肺栓塞

1、2018肺血栓栓塞診治及預(yù)防指南,譚曉龍,肺栓塞,肺栓塞：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。 PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成（DVT）。 PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）,流行病學(xué),PTE與DVT發(fā)病密切相關(guān)，美國VTE發(fā)病率約為1.17/10

2、00人年，每年發(fā)病為35萬例，歐盟6個(gè)主要國家的發(fā)?。?00萬例。 其中34%表現(xiàn)為突發(fā)性致死性PTE 年齡＞40歲患病風(fēng)險(xiǎn)大約每10年增加1倍 亞洲國家VTE病例數(shù)較20年前有10～30倍的增長 PTE是一種致死率和致殘率都很高的疾病。PTE 7d全因病死率為1.9%～2.9%，PTE的30d全因病死率為4.9%～6.6%，VTE全因病死率高峰期發(fā)生于初始治療6個(gè)月內(nèi)。,高危因素,任何可以導(dǎo)致靜脈

3、血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE的危險(xiǎn)因素，包括遺傳性和獲得性2類。 1. 遺傳性危險(xiǎn)因素：由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動(dòng)、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)。應(yīng)警惕＜50歲的患者如無明顯誘因反復(fù)發(fā)生VTE。 2. 獲得性危險(xiǎn)因素：如手術(shù)，創(chuàng)傷，急性內(nèi)科疾?。ㄈ缧牧λソ摺⒑粑ソ?、感染等）；慢性疾?。ㄈ缈沽字C合征、腎病綜合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等）；惡性腫瘤（肺、胰腺

4、、顱腦、血液系統(tǒng)以及卵巢惡性腫瘤被認(rèn)為具有最高的VTE風(fēng)險(xiǎn)）。 3.年齡是獨(dú)立高危因素。,病理生理,PTE栓子大部分來源于下肢深靜脈。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。 1.PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)30%～50%后，即可產(chǎn)生機(jī)械阻塞作用。 2. 呼吸功能不全 3.CTEPH,臨床表現(xiàn),肺栓塞臨床癥狀缺乏特異性 其四聯(lián)癥中呼吸困難及氣促占80-

5、90%，胸痛占40-70%，暈厥占11-20%，咯血11-30%。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血漿D-二聚體：對(duì)于急性PTE診斷敏感度為92-100%，指南中提到若D-二聚體＜500ug/l，基本可排除急性PTE，所以其主要價(jià)值在于排除急性PTE，尤其對(duì)低度可疑患者，而對(duì)確診無益。 同時(shí)對(duì)于老年患者應(yīng)相應(yīng)調(diào)整其臨界值，調(diào)整公式（＞50歲患者為年齡*10ug/L） 2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙訮TE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡動(dòng)

6、脈血氧分壓差增大，但應(yīng)警惕40%PTE患者可表現(xiàn)為血氧分壓正常，20%患者可表現(xiàn)為肺泡動(dòng)脈血氧分壓差正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,3.血漿肌鈣蛋白：cTNI及cTNT，其意義為肌鈣蛋白提高多提示PTE預(yù)后不良 4.BNP及NT-ProBNP：急性PTE患者可導(dǎo)致RVD，誘發(fā)BNP升高，其臨床意義同肌鈣蛋白。 5.心電圖：心電圖多在發(fā)病開始后即出現(xiàn)異常，多表現(xiàn)為V1-V4 T波及ST段改變。提示預(yù)后不良的波形表現(xiàn)為：竇性心動(dòng)過

7、速、新發(fā)的房顫、新發(fā)的右束支傳到阻滯等。 6.其他：胸部X線片及超聲心動(dòng)圖。X線因缺乏特異性，故不能確診及排除PTE。超聲電動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷過重征象作為PTE危險(xiǎn)分級(jí)的重要依據(jù)。,影像學(xué)檢查,PTE的確診檢查包括CT肺動(dòng)脈造影，核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影。 CTPA能夠清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的形態(tài)、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺動(dòng)脈及心腔徑線，評(píng)估心功能狀態(tài)；結(jié)合肺窗還可觀察肺內(nèi)病變，評(píng)

8、價(jià)合并癥及并發(fā)癥。但受CT空間分辨率影響，CTPA對(duì)于亞段以下肺動(dòng)脈栓子的評(píng)估價(jià)值受到一定限制。 MRPA因?yàn)榭臻g分辨率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點(diǎn)，在急性PTE診斷中不作為一線診斷方法。 肺動(dòng)脈造影長期以來一直作為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。,風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估,1.高危PTE:以休克及低血壓為主要表現(xiàn)，收縮壓≤90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg，持續(xù)

9、15min以上。 2.中危PTE：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在影像及心臟生物學(xué)標(biāo)志提示右心功能受損。 3.2.低危PTE：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不存在RVD.,風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估,,PTE臨床可能性評(píng)估,,診斷流程,,治療,1.急性PTE抗凝治療 禁忌證：活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓 胃腸道外的抗凝藥物：UFH、LWMH、磺達(dá)肝癸鈉、阿加曲班、比伐盧定 胃腸道內(nèi)的抗凝藥物：華法林

10、、DOACs類藥物 初始抗凝治療指前5-14天的抗凝治療，與UFH相比，LWMH、磺達(dá)肝癸鈉出血及HIT風(fēng)險(xiǎn)較低，所以首選用于PTE患者初始抗凝治療。 UFH用于需要再灌注治療、嚴(yán)重腎功能損傷（肌酐清除率＜30ml/min）及嚴(yán)重肥胖患者。 抗凝標(biāo)準(zhǔn)療程至少為3個(gè)月。,治療,1.1急性PTE抗凝治療選擇 臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（UFH、LWMH、磺達(dá)肝癸鈉等）

11、 一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療。 急性PTE，初始抗凝治療推薦選用LWMH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班。 急性PTE，如果選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物的24 h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0～3.0，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝。 急性PTE，如果選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；如果選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物

12、至少5 d。,治療,1.2 胃腸道外藥物使用,治療,1.3 胃腸道內(nèi)藥物使用 華法林：胃腸外抗凝藥物治療啟動(dòng)后，適時(shí)（1-3d內(nèi)）轉(zhuǎn)換，與肝素/LWMH需至少重疊應(yīng)用4～5天,初始劑量從3.0-5.0mg開始，＞75歲患者從2.0-2.5mg開始，INR達(dá)標(biāo)前每1-2周檢測1次，INR在2.0-3.0之間穩(wěn)定后可4-12周檢測1次。 利伐沙班：在初始使用予以負(fù)荷劑量（15mg 2次/D），

13、持續(xù)3周，可直接用于PTE的初始治療，不需與胃腸道外抗凝藥物重疊使用。其非VitK依賴性抗凝藥物，一旦出血可使用凝血酶原復(fù)合物及新鮮冰凍血漿。,治療,1.3 胃腸道內(nèi)藥物使用,治療,2.1溶栓治療 PTE的溶栓治療的黃金時(shí)間為48小時(shí)之內(nèi)，溶栓的時(shí)間窗為14d之內(nèi)。 常用藥物為尿激酶、鏈激酶、rt-PA 其絕對(duì)禁忌為近期顱腦或脊髓手術(shù)、近期顱腦缺血或出血性病變、出血傾向。,治療,2.2溶栓治療的禁忌

14、,治療,2.3溶栓治療的適用條件 急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療。 急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療。 急性PTE應(yīng)用溶栓藥物，建議rt-PA 50 mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2 h持續(xù)靜脈滴注。 急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝

15、治療，推薦首選UFH。 臨床惡化的標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進(jìn)展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴(yán)重低氧血癥、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。 對(duì)于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術(shù)治療。 溶栓結(jié)束后應(yīng)適用UFH，隨后切換到LWMH、安卓或利伐沙班。,治療,3.介入手術(shù)治療 包括導(dǎo)管碎解及抽吸血栓 并發(fā)癥包

16、括：遠(yuǎn)端栓塞、肺動(dòng)脈穿孔、肺出血、心包填塞、心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、溶血、腎功能不全等。 急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。 低危PTE不建議導(dǎo)管介入治療。 已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器。 圍手術(shù)期發(fā)生急性高危P