腔靜脈濾器植入術

1、腔靜脈濾器置入護理查房,,一、概述,下肢深靜脈血栓是一種常見的靜脈血栓，栓子脫落可導致肺栓塞，危及生命。下肢深靜脈血栓是指下肢筋膜內靜脈內血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇）、腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈. 腔靜脈濾過器（VCF）是為預防上、下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞而設計的一種濾過裝置。近年來濾器的設計經過不斷改進，已達到既能截獲栓子，又能保持下腔靜脈通暢的效果，并大大降低了并發(fā)癥發(fā)生

2、率。,二、腔靜脈濾器的分類,永久性濾器：Permanent Filter臨時性濾器: Temporal Filter可回收濾器：Retrievable Filter,常見永久性濾器,可回收濾器,三、濾器植入適應證,下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈內存在游離、懸浮的較大血栓下腔靜脈系統(tǒng)內存在血栓，但伴有抗凝治療禁忌證已經發(fā)生肺栓塞并有可能再次發(fā)生肺栓塞者慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)各種血栓清除術前骨

3、盆及下肢嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生深靜脈血栓者感染所致下腔靜脈內膿毒性血栓栓子伴有下肢靜脈血栓形成的原發(fā)性腫瘤或轉移性腫瘤上腔靜脈系統(tǒng)血栓，已發(fā)生或可能發(fā)生肺栓塞者，可于上腔靜脈內置入濾器,下腔靜脈直徑過大或過小，與濾器設計值不符經股靜脈途徑植入時，股靜脈、髂靜脈或下腔靜脈內有血栓經頸靜脈途徑植入時，頸內靜脈、頭臂靜脈干、上腔靜脈內有血栓孕婦，X線輻射影響胎兒廣泛或嚴重的肺栓塞，病情兇險，生命垂危者,四、濾器植入禁忌證,五、

4、濾器植入患者準備,全面體格檢查，如為下肢深靜脈血栓形成，需檢查并記錄雙下肢皮溫，足踝、小腿、膝及大腿周徑凝血機能測定，包括凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）。作肝、腎功能生化檢測腹部平片及CT穿刺部位備皮向患者和家屬介紹濾器置入術的指征、操作過程、并發(fā)癥及其處理，簽手術知情同意書術前30分鐘肌注安定10mg,六、濾器置入前準備腔靜脈造影,下腔靜脈造影，以了解下腔靜脈

5、管徑、有無彎曲、有無血栓，并確定雙腎靜脈開口的位置，作好標記腎靜脈水平或其下4cm下腔靜脈內存在血栓時，濾器則應置放在腎靜脈水平之上 雙側髂股靜脈均有血栓或下腔靜脈內存在血栓時，應從一側頸內靜脈（常經右側）或肘前靜脈置入濾器的選擇宜根據下腔靜脈形態(tài)、病程、血栓大小及游離程度而定。新鮮和較短的血栓可選用臨時性濾器，較長及全下肢深靜脈血栓則宜選用永久性濾器,下腔靜脈濾器植入術的常見并發(fā)癥,下腔靜脈阻塞肺栓塞和肺栓塞復發(fā)濾器變形濾

6、器移位、遷徙至右心和肺動脈濾器支腳穿透血管壁濾器折斷穿刺點出血穿刺點血栓形成感染,術前護理,1、心理護理：為了防止栓子脫落造成肺栓塞，要求患者絕對臥床休息，由于疼痛和限制下床活動，給生活及工作帶來不便，使患者異常痛苦和極端焦慮，護理人員應以極大的同情心關心和體貼患者，向患者及家屬介紹疾病特點、注意事項、手術放置濾器的必要性，使患者有充分的心理準備，積極配合治療和護理。2、嚴密觀察病情變化使用心電監(jiān)護儀持續(xù)24h監(jiān)護，密切觀察

7、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。如患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、血壓下降、脈搏增快等癥狀時，應考慮肺栓塞的可能，立即將患者平臥，避免翻動、深呼吸、咳嗽等劇烈活動，給予高濃度吸氧，通知醫(yī)生，積極配合搶救。同時要注意患側肢體的觀察，如患肢的皮溫、腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動脈搏動情況。,術前護理,3、絕對臥床休息向患者說明臥床休息的重要性，絕對臥床休息1~2周，抬高患肢20°~30°，膝關節(jié)屈曲15°，使患

8、肢高于心臟水平，可減輕疼痛，并有利于靜脈回流，還可使血栓緊貼于靜脈內膜。改變不良的生活習慣，絕對戒煙，進食低鹽、低脂肪、低糖、高蛋白、富含纖維素的食物，多飲水，保持大便通暢，避免因用力排便導致腹壓升高，影響下肢靜脈回流。,術后護理,1、術后常規(guī)護理①使用心電監(jiān)護儀持續(xù)24h監(jiān)護，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化及患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、肢端循環(huán)、足背動脈搏動等情況，觀察敷料有無滲血和穿刺部位有無血腫。②絕對臥床休息，經

9、頸靜脈穿刺處應用沙袋壓迫6h，注意有無悶氣、胸痛、呼吸方式的改變，防止血、氣胸的形成；經股靜脈穿刺處，術后應用沙袋壓迫6~8h ，觀察穿刺局部有無滲出，穿刺處有無血腫，遠端動脈搏動情況以及皮膚溫度、顏色情況。,術后護理,2、使用溶栓藥物的護理：為預防術后感染，防止血栓再次形成，術后當天給予靜脈滴注抗生素，患肢足背靜脈注射溶栓藥物、抗凝劑和血管擴張劑。1）、使用藥物尿激酶、低分子肝素鈣。2）、方法NS50ml+尿激酶40萬U，用5號頭

10、皮針在患肢選擇足背靜脈緩慢靜推，低分子肝素鈣1支臍周注射。3）、觀察用藥后的不良反應在用藥的過程中注意觀察口腔黏膜、牙齦、皮膚等處有無出血傾向，穿刺部位有無滲血及血腫，有無腹痛、嘔血、便血等；監(jiān)測出、凝血時間。4）、用藥注意事項：尿激酶直接使無活性的纖維蛋白溶解酶原轉變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶解酶，使血栓溶解。劇烈振蕩和室溫下超過8h，均可使配置好的尿激酶活性降低，在使用過程中應現(xiàn)用現(xiàn)配，不用酸性溶液稀釋，以免效價降低。注射時注射速度應

11、緩慢。溶栓后患肢不宜過早下床活動，患肢不宜過冷或過熱。,術后護理,3、穿刺部位的選擇一般選擇足背靜脈，使用2根止血帶和頭皮針，這是利用下肢交通支的生理功能，在小腿下1/3處扎一根止血帶，以阻斷淺靜脈，使淺靜脈內壓力增高；當溶栓藥物注入1/3時，使用另一根止血帶扎在小腿上1/3處，將剩余的2/3溶栓藥全部注入，溶栓藥物通過交通支進入深靜脈以達到更好的療效。,病史簡介,患者，李淑英，女，52歲，系“腰腿痛1月余伴發(fā)熱3天”入院 患者1月余

12、前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部隱痛，呈持續(xù)性，主要位于脊柱，活動后加重，休息時可緩解，余無明顯不適。至當?shù)蒯t(yī)院行CT提示右腎囊腫，于3.8行微創(chuàng)切除，但手術后疼痛未能緩解。后漸出現(xiàn)右髖關節(jié)疼痛，且腰部不能直立。至當?shù)蒯t(yī)院行腰椎MRI示：腰4.5，骶1.2椎體結核，合并腰5椎體壓縮骨折，椎體周圍、腰大肌旁寒性膿腫形成；腰2-3、3-4、4-5椎間盤輕度膨出；腰3、4椎體少許終板炎；腰椎退行性改變 。4.22收住我院4.23轉入我科，患者主訴仍有

13、腰痛，向右下肢放射 。4.28患者右下肢腫脹明顯。立即前往B超室行B超檢查：右下肢血液流速緩慢，未見明顯血栓形成。4.30患者訴右下肢腫脹較前日加重 ,急診B超提示右側髂外靜脈、股總靜脈內血栓形成，右下肢皮下軟組織水腫。擬施手術：右下肢靜脈造影+下腔靜脈濾器植入+靜脈球囊擴張+導管溶栓術5.2左下肢置管處予以鞘內注射尿激酶30萬u后拔管局部換藥，根據血凝結果，“濾網”可根據患者1月后病情確定是否摘除。,護理診斷及措施,P1:疼痛—

14、與肢體腫脹，椎體病變有關,I1: 觀察和記錄：密切觀察患者患肢疼痛的部位, 程度、動脈搏動、皮膚溫度、色澤和感覺I2:囑患者絕對臥床休息，抬高患肢,促進靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。I3:疼痛劇烈時遵醫(yī)囑使用止疼藥I4:非藥物性措施：觀察病情，傾聽患者主訴，分散病人注意力，如聽音樂 ，加強與患者的溝通,護理診斷及措施,P2：有出血的可能—與使用抗凝藥物有關 I1： 觀察內容：皮膚有無出血點，有無牙齦出血、鼻腔

15、出血、皮膚黏膜出血，有無黑便 I2：生活指導:用軟毛牙刷牙，動作輕柔；囑病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；清淡飲食I3:治療護理：保護病人靜脈，避免反復穿刺；穿刺點部位延長按壓時間，避免出血；及時檢查凝血酶原值，調整溶栓藥物劑量I4:預防出血：禁止按摩患肢，臥床休息，床上活動時避免動作幅度過大,護理診斷及措施,P3：有皮膚完整性受損的可能—與長期臥床肢體腫脹有關 I1：加強巡視，予以定時翻身I2：

16、向患者及家屬反復宣教翻身重要性，鼓勵其床上活動，保持皮膚及床單位清潔干燥I3：預防性保護皮膚，如使用氣墊床、三角墊等I4：加強營養(yǎng),護理診斷及措施,P4:體溫高于正?！c手術后炎癥吸收有關 I1：絕對臥床休息。嚴密觀察病情變化，體溫高于38.5℃時，應每4小時測量一次體溫、脈博、呼吸I2：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，鼓勵多進食，多吃水果，多飲水，保證每日攝水量達2500ml-3000ml，不能進食者

17、，應按醫(yī)囑從靜脈路補充營養(yǎng)與水分，同時監(jiān)測患者的尿量和出汗情況以便調整補液量I3：及時擦干汗液，更換衣被，防止著涼。I4：加強口腔護理,飲食前、后均應漱口，保證口腔衛(wèi)生。口唇干燥者可涂以液狀石蠟或稀甘油。,護理診斷及措施,P5：有便秘的可能—與長期臥床有關 I1：鼓勵病人多飲開水，多食含粗纖維豐富的食物和水果，培養(yǎng)病人定時排便的習慣I2：鼓勵加強床上活動，也可用排便動作以鍛煉提肛肌的收縮I3：提供病人最佳排便環(huán)境，協(xié)助病

18、人采取最佳的排便姿勢I4：予以心理護理，緩解病人羞怯心理,護理診斷及措施,P6：有感染的可能I1： 遵醫(yī)囑應用抗生素，控制感染I2 ：嚴密監(jiān)測體溫，保持穿刺點敷料的清潔干燥I3：病房減少陪客，定時空氣消毒，嚴格無菌操作I4 ：告知患者注意防寒保暖，避免感冒進食營養(yǎng)豐富的食物，增強免疫力,護理診斷及措施,P7：知識缺乏—缺乏疾病相關知識及注意事項 I1: 健康宣教，向患者及其家屬介紹術后相關注意事項I2:術后加

19、強營養(yǎng)，囑其進食高熱量、高蛋白、高維生素食物，增強抵抗力I3 :術后注意防寒保暖，以免感冒I4 :對病人疾病給予相關指導，使其了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護理,出院指導,1、用藥指導出院后，囑患者按時服用抗凝藥物，如華法林1片，每天1次，以預防新的血栓形成，并注意觀察皮膚、黏膜有無淤血、瘀斑，牙齦有無出血現(xiàn)象，定期到醫(yī)院復查出、凝血時間,根據出、凝血時間調整藥物劑量。在日常生活中，注意飲食營養(yǎng)，避免進食

20、過多含維生素K類食物（如動物肝臟、花生、芝麻、松子等）而影響抗凝劑的應用效果。,出院指導,2、預防靜脈血栓形成由于患者有深靜脈血栓病史，或者患者身體肥胖、肢體制動或肢體癱瘓，應采取積極措施，防患于未然，注意勞逸結合，鼓勵患者早期下床活動、按摩肢體等能促進靜脈回流，減少靜脈淤滯。適當?shù)捏w育鍛煉、控制體重、戒煙、減少動物脂肪的攝入、控制感染均可減少血栓形成，適量口服抗凝劑可有效預防靜脈血栓，也是靜脈血栓形成高危傾向患者的長期預防措施。飲食