蘇麥卡心衰片

1、心衰的容量超負(fù)荷和低鈉血癥,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院楊萍 教授,2012 ESC 心力衰竭定義,心臟結(jié)構(gòu)或功能損傷：冠心病 ↑風(fēng)濕性心瓣膜 ↓高血壓病 ↑,,癥狀: 呼吸困難腳踝水腫乏力體征: 頸靜脈壓力升高肺部羅音心尖搏動(dòng)移位,,心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常, 導(dǎo)致在充盈壓正常的情況,不能提供組織代謝所需要的氧氣,心衰的病理生理學(xué)變化,Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hem

2、odynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society,2012 ESC 心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物,治療目標(biāo) 改善癥狀和體征: 減少住院改善生存率,*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量， 減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是 非常重要的,推薦藥物治療 ARB

3、/ACEI β受體拮抗劑鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,,,*推薦的治療方法同前面的 心衰的病理生理相關(guān) 目前尚沒有針對(duì)AVP的推薦,Data from 72 subjects with CHF admitted to Omiya Medical Center in Japan.Nakamura T et al. Int J Card. 2006;106(2):191-195.,(n=10),(n=10),(n=19),(n=23

4、),(n=20),血管加壓素水平 (pmol/L),,,,,,1.7,4.9,5.5,年齡匹配對(duì)照組,NYHA,Class I,NYHA,Class II,NYHA,Class III,NYHA,Class IV,,心衰患者AVP升高　與嚴(yán)重程度相關(guān),P<0.05,P<0.001,40,30,20,10,0,心衰患者AVP增高的機(jī)理和后果,Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Th

5、er 2009;23:307–315,容量超負(fù)荷和低鈉血癥,加重心臟工作量和心衰,容量超負(fù)荷,減少容量是治療的第一步,,維持患者在等容量狀態(tài)目前利尿劑是充血/ 容量超負(fù)荷的主要治療,利尿劑的缺陷,利尿劑加重心衰時(shí)腎素活性,Francis GS et al. Circulation.1990;82(5):1724-1729.,預(yù)防組中使用利尿劑和未用利尿劑比較: PNE, p=0.6; PRA, p =0.02; AVP, p=0

6、.9; ANF, p=0.6.治療組中使用利尿劑和未用利尿劑比較 PNE, p=0.4; PRA, p=0.05; AVP, p=0.4; ANF, p=0.3.,血漿腎素活性,血漿去甲腎上腺素水平,血漿AVP,,時(shí)間,神經(jīng)激素對(duì)呋塞米（速尿）的反應(yīng),Francis GS, et al. Ann Intern Med 1985;103:1-6.,,Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(sup

7、pl 7):s21-s30.,超過50%的心衰患者住院期間沒有或者只有輕微體重減輕,長期使用利尿劑導(dǎo)致血鉀降低（SHEP）,Franse LV et al. Hypertension 2000; 35: 1025-30.,利尿劑使用與心律失常所致死亡的相關(guān)危險(xiǎn)性分析,? 回顧性分析6797個(gè)SOLVD 研究中射血分?jǐn)?shù)<0.36的病例? 利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂可引發(fā)致命的心律失常,Cooper HA et al. Circul

8、ation. 1999; 100: 1311-1315,? 1354 晚期收縮性心衰患者（平均射血分?jǐn)?shù)24%),?根據(jù)使用袢利尿劑的用量分成4組?93% 的患者使用的是速尿（呋塞米）,Eshaghian S et al. Am J Cardiol 2006; 97: 1759-1764,袢利尿劑與死亡率關(guān)系,增加心衰患者各種原因死亡率,*發(fā)生率是指隨訪中每100例患者1年的死亡數(shù),Howard A.et al: Diuretics

9、and Risk of Arrhythmic Death in Patients With Left Ventricular Dysfunction.J Intensive Care Med November 2009vol.24,no.6,347-351,呋塞米的半衰期為,關(guān)于利尿在心衰中應(yīng)用總結(jié),沒有隨機(jī)對(duì)照長期臨床試驗(yàn)證明利尿劑在心衰中的有效性和安全性,改善容量超負(fù)荷的理想藥物,強(qiáng)大的短期效果能夠有效地將多余的液體排出，改善癥

10、狀 良好的中長期效果對(duì)生存率沒有不良影響不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)不影響血流動(dòng)力學(xué)不影響電解質(zhì)不影響腎功能,低鈉血癥,心衰住院患者低鈉血癥發(fā)生率,,,Adapted from Gheorghiade M. Arch Intern Med 2007; 167(18):1998-2005.,ESCAPE=Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery

11、Catheterization Effectiveness,ESCAPE-基線時(shí)血鈉濃度 是6 個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素,血鈉濃度和死亡率的相關(guān)性,血鈉低的心衰患者生存率更低,Lee WH et al：Circulation.1986 Feb;73(2):257-67.,心衰伴低鈉血癥目前沒有理想治療,,Tolvaptan (a vasopressin V2-receptor antagonist) may be use

12、d totreat patients with resistant hyponatraemia (thirst and dehydrationare recognized adverse effects).230,2012 ESC　首次推薦托伐普坦,選擇性血管加壓素(抗利尿激素)II型受體拮抗劑,蘇麥卡?心衰主要臨床試驗(yàn),ECLIPSE: 蘇麥卡?顯著降低心衰患者 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）,Adapt

13、ed from Udelson JE. JACC 2008; 52(19):1540-1545,p=0.003p=0.04p=0.03F testp=0.056,PCWP變化 (mmHg),時(shí)間 (小時(shí)),54周時(shí)，左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）變化,p=0.21,Adapted from Udelson et al. J am Coll Cardiol 2007; 49:2151-9,,METEOR : 蘇麥

14、卡?不惡化心肌重構(gòu),54周時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化,p=0.16,Adapted from Udelson et al. J am Coll Cardiol 2007; 49:2151-9,,METEOR: 蘇麥卡?不惡化心肌重構(gòu),,,Log-Rank 檢驗(yàn),托伐普坦與對(duì)照組: p=0.0272,研究時(shí)無事件發(fā)生的比例（%）,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,研究天數(shù),0,28,56,84,112

15、,140,168,196,224,252,280,308,336,364,392,420,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adapted from Udelson et al. J am Coll Cardiol 2007; 49:2151-9,,METEOR: 對(duì)于死亡和因心衰住院綜合終點(diǎn) 蘇麥卡?有良好的效果,VICTOR：單用蘇麥卡?（托伐普坦）

16、 體重降低超過單用呋塞米,*　 p<0.01 vs PLC** 　p<0.05 vs FURO,Udelson et al. Journal of Cardiac Failure Vol. 17 No. 12 P973-981December 2011,VICTOR：單用蘇麥卡?（托伐普坦） 尿量超過單用呋塞米,,,,,,,,,,,,,,,,,8.7,20,17.8,5.

17、4,9.1,5.5,0,10,20,%,N = 80 239 30 110 41 163 (37%) (46%) (51%) (6

18、8%),ACTIVE IN CHF: 蘇麥卡?降低腎功能不全和伴充血癥狀患者60天所有病因死亡率,*基線時(shí)有水腫、呼吸困難和頸靜脈怒張,,,安慰劑,托伐普坦,Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA. 2004; 291: 1963 and data on file .,,,p=0.16,P <.05,P <.05,EVEREST短期主要終點(diǎn)：第7天或出院日總體臨床狀況和體重綜合評(píng)分,p

19、=0.0004,p<0.0001,(n=890),(n=921),(n=900),(n=888),,,Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA 2007; 297:1332-1343,,EVEREST短期：蘇麥卡®明顯改善心衰癥狀,n=1835,n=1600,n=1595,P<0.001,P<0.05,Adapted from Gheorghiade M et al. JA

20、MA 2007; 297:1332-1343,Adapted from Konstam MA, et al. JAMA. 2007;297:1319-31.,,Peto-Peto Wilcoxon Test: P=0.55,,TLV,PLC,,,,,,,,,,,無事件比例,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,,,2072,1562,114

21、6,834,607,396,271,149,58,2061,1532,1137,819,597,385,255,143,55,HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),,,心血管死亡率或心衰住院,,TLV,PLC,,Peto-Peto Wilcoxon Test: P=0.68,,,,,,,,,,,,,存活比例,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,,,,,,,,,,研究 月,

22、0,3,6,9,12,15,18,21,24,,2072,1812,1446,1112,859,589,404,239,97,2061,1781,1440,1109,840,580,400,233,95,HR 0.98; 95%CI (.87-1.11),符合非劣效性標(biāo)準(zhǔn),,所有病因死亡率,EVEREST長期：蘇麥卡®不影響生存率,,研究 月,,,,,,基線血鈉 <130 mEq/L (ITT人群),,,TLV,PLC

23、,p<0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,15,18,21,24,,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,,基線血鈉 ≥130 mEq/L (ITT 人群 ),Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165),,DATA o

24、n File: Protocols 156-02-235 and 156-03-238.,研究 月,研究 月,EVEREST長期： 蘇麥卡®提高心衰伴 低鈉血癥患者的生存率,EVEREST長期:　血清尿素氮變化,EVEREST長期:　安全性數(shù)據(jù),總結(jié),蘇麥卡?(托伐普坦)能在短期顯著改善心衰患者容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀, 不影響電解質(zhì)平衡和腎功能蘇麥卡? (托伐普坦)長期使用對(duì)生存率沒有不良影響, 對(duì)