高危兒的管理與康復

1、高危兒的管理與康復,張掖安貞婦產(chǎn)醫(yī)院,住院部：王海英,2018.4.1,一、高危兒概述二、高危兒的概念及其有關(guān)問題 （ 概念、高危因素、潛在風險、分類）三、高危兒管理的目的 四、高危兒管理的內(nèi)容和康復方法 （一）主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理 （二）發(fā)育臨界兒的概念、早期診斷、干預 （三）嬰兒發(fā)育障礙的早期預防 (四）其它高危兒的管理,在我國0-4歲兒童中，約有2.7%殘

2、疾兒，其中智力殘疾占70%。足月窒息兒中，全國每年新產(chǎn)生2.3萬名智力低下的兒童。極低體重兒的腦癱發(fā)生率是足月兒的40～70倍，早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率約29%。,腦癱、智力低下患兒涉及一個家庭的幸福和一個兒童的成長以及國民素質(zhì)的提高。 這不僅是醫(yī)學問題，也是社會問題,一、高危兒概述,高危兒存在神經(jīng)精神發(fā)育障礙和生長發(fā)育障礙的潛在危險。需要得到更多的、特殊的保護。 高危兒管理的內(nèi)容和方法是跨學科的、多部

3、門合作的、預防和臨床結(jié)合的。 高危兒管理是促進兒童早期綜合發(fā)展的重要內(nèi)容。是在基礎(chǔ)兒童保健的平臺上發(fā)展和延伸出來的，需要重新學習和熟悉，需要更高的業(yè)務(wù)技能。,大腦具有可塑性,損傷的腦組織雖然不能再生,但未損傷的腦組織經(jīng)過治療能代償其功能而6個月以下的嬰兒腦組織發(fā)育未完善,發(fā)育的潛力最大,可塑性最強,此為治療的黃金期,對促進腦恢復、防治傷殘可達到事半功倍的效果如果錯過治療時機,療效將大幅度下降.,為什么高危兒要

4、早發(fā)現(xiàn)、早期干預？,研究發(fā)現(xiàn)，如果在孩子兩歲以前，也就是孩子大腦發(fā)育最快、代償能力最強的時期，給予適當?shù)拇碳ぃ湍茏畲笙薅鹊赝诰虼竽X潛力，促進代償性恢復，病癥較輕的腦癱患兒甚至可以基本恢復到正常兒的狀況。,因此高危兒保健己成為兒童保健的一項新課題，屬于跨學科、綜合性、防治結(jié)合的醫(yī)療保健服務(wù)，對于降低殘疾兒的發(fā)生率、提高兒童健康素質(zhì)具有重要意義。,二、高危兒的概念及其有關(guān)問題 （ 概念、高危因素、潛在風險、分類）,,在胎兒期

5、、分娩期、新生兒期以及嬰幼兒期內(nèi)存在高危因素的小兒，稱為 高危兒。 高危兒屬于健康兒童范疇，但存在生長發(fā)育和神經(jīng)精神發(fā)育障礙、感知覺障礙等潛在危險，需要進行醫(yī)學監(jiān)測，達到早期發(fā)現(xiàn)異常、早期進行醫(yī)學干預，避免病情發(fā)展或產(chǎn)生殘障。,對胎兒、新生兒和嬰幼兒的身心發(fā)育（尤其是腦發(fā)育）有不良影響的因素稱為 高危因素。 1、胎兒期高危因素：母親孕早期先兆流產(chǎn)，孕期感染（如乙型肝炎、HIV感染），孕期接觸放射線、

6、有害化學物質(zhì)或藥物，母妊高征，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤功能不良，前置胎盤，胎盤早剝離、臍帶高危繞頸，遺傳因素(染色體病、基因病)等。,2、分娩期高危因素：產(chǎn)時窒息，難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷等。 3、新生兒期高危因素：早產(chǎn)、低出生體重兒，缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血，病理性黃疸（黃疸程度重、時間過久），嚴重感染性疾病，寒冷損傷等。 4、嬰幼兒期高危因素：顱內(nèi)感染、顱外傷、顱內(nèi)出血、中毒、生活環(huán)境不良、

7、反復感染等。,高危兒的 潛在危險： 1、腦發(fā)育障礙 各種高危因素可導致腦功能障礙、腦發(fā)育不全、腦缺氧缺血或中毒、損傷而造成發(fā)育障礙或腦損傷，引起腦結(jié)構(gòu)異常和腦功能障礙。 嬰兒期腦損傷和發(fā)育障礙可導致腦性癱瘓、智力低下、癲癇和感知覺障礙及行為異常等病癥等潛在危險，從而導致殘疾的發(fā)生。,2、生長發(fā)育障礙 如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、先天性心臟病、反復感染等導致發(fā)育障礙、中重度營養(yǎng)不良

8、，免疫低下等。 3、母嬰傳播的疾病 如乙型肝炎、HIV感染的母嬰傳播導致嬰兒感染而患病。,高危兒 分類 根據(jù)高危兒的主要潛在危險，將高危兒分為2大類： 1、影響腦發(fā)育的高危兒 高危因素主要影響腦的結(jié)構(gòu)和功能的發(fā)育，導致腦發(fā)育障礙或腦損傷，如果不能及時予以早期干預，有導致腦性癱瘓、智能低下、癲癇、視聽障礙等腦損傷致殘疾患，是小兒殘疾的主要危險。

9、 2、其他高危兒 高危因素主要影響兒童生長發(fā)育、生理功能或?qū)е滦簢乐丶不迹ㄈ缦忍煨孕呐K病、HIV感染等），這類高危兒是兒童保健的重點保護對象。,三、高危兒管理的目的,1、 提高高危兒康復率， 2、降低或減少殘障的發(fā)生率， 3、擴大兒童保健的服務(wù)內(nèi)容， 4、提高兒童保健人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。,四、高危兒管理的內(nèi)容和康復方法,（一）主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理

10、 管理的主要內(nèi)容： 1、一般性保?。?2、監(jiān)測： 家庭監(jiān)護、 高危兒定期健康檢查、 高危兒篩查、 高危兒監(jiān)測網(wǎng)的建立。 3、干預： 康復治療,1、一般性保?。焊鶕?jù)高危兒的

11、特殊需要，在一般兒童保健的基礎(chǔ)上重點做好下列保健措施： 營養(yǎng)指導：指導母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒期喂養(yǎng)，定期營養(yǎng)評價。指導維生素和礦物質(zhì)的補充，包括維生素A、D、E、K1和鈣、碘、鐵等。 指導家庭進行視、聽和皮膚觸覺訓練： 視覺訓練：利用彩色玩具在距嬰兒臉前20cm處移動，訓練嬰兒注視、追視和轉(zhuǎn)頭； 聽覺訓練：利用發(fā)響的玩具在嬰兒左、右側(cè)輕輕搖動，引起嬰兒的聽反應(yīng)，聽聲轉(zhuǎn)頭或?qū)ふ衣曉矗?

12、 觸覺訓練：指導進行嬰兒撫觸和嬰兒被動操，每日2次。,主要影響腦發(fā)育的高危兒的管理 管理的主要內(nèi)容： 監(jiān)測： 目的 家庭監(jiān)護、 高危兒定期健康檢查、 高危兒篩查、 高危

13、兒監(jiān)測網(wǎng)的建立。,高危兒監(jiān)測目的 從高危兒兒童中篩查出發(fā)育異常的小兒，進一步進行發(fā)育障礙或腦損傷即發(fā)育臨界兒的診斷。 監(jiān)測的主要對象是6個月以下的小嬰兒，是發(fā)育臨界兒能否獲得早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預的關(guān)鍵，是高危兒保健的核心內(nèi)容。家庭監(jiān)測 通過宣教將發(fā)育障礙和腦損傷（發(fā)育臨界兒）的早期表現(xiàn)告知家長，使家長能在家庭中對高危兒進行監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)異常。使之能及時到有條件的醫(yī)療保健單位作進一步

14、檢查。,高危兒定期醫(yī)學檢查； 根據(jù)高危因素及其影響程度，確定高危兒隨訪和檢查的時間和次數(shù)， 一般是在生后42天進行第一次檢查，必要時（如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒）可提前至生后半個月隨訪檢查。 生后6個月內(nèi)每個月檢查一次， 6～12個月每2個月檢查一次。 高危兒醫(yī)學檢查除常規(guī)健康檢查項目外，應(yīng)進行“高危兒篩查”。,高危兒篩查 高危兒篩查是從高危

15、兒群體中篩查發(fā)育異常兒。 “高危兒篩查法”共有5項檢查內(nèi)容，包括視聽感知覺、運動發(fā)育、肌張力和姿勢的檢查。5項中有一項不通過即為“異?！?，應(yīng)進一步進行神經(jīng)發(fā)育檢查，以明確診斷。 小嬰兒一次高危兒篩查通過者應(yīng)該繼續(xù)隨訪，因為有一些發(fā)育障礙的異常臨床表現(xiàn)要在生后2～3個月才表現(xiàn)出來，因此要進行復查。 高危兒篩查并不是對腦發(fā)育障礙或腦損傷的診斷，目的是發(fā)現(xiàn)發(fā)育障礙可疑者，它具有可信度高、方法簡單、用時

16、少、容易掌握的優(yōu)點。,發(fā)育臨界兒概念 高危兒屬于健康人群，發(fā)育障礙或腦損傷是疾病，在兩者之間的過渡人群，他們在發(fā)育上存在障礙，如運動功能落后、肌張力異常、姿勢異常，但又不符合腦性癱瘓或智力低下的診斷標準，經(jīng)過早期醫(yī)學干預，大部分預后良好。 這些小兒處于健康和腦損傷/發(fā)育障礙的中間狀態(tài)，將其命名為“發(fā)育臨界兒”。,四、高危兒管理的內(nèi)容和方法 （二）發(fā)育臨界兒的概念、早期診斷、干預,“發(fā)育臨界兒”：

17、 其中一部分是腦損傷的早期患兒，臨床表現(xiàn)還不明顯或不典型，一部分是腦發(fā)育障礙或暫時性發(fā)育落后，如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、養(yǎng)育環(huán)境不良等。 “發(fā)育臨界兒”可以向兩個方向（健康或腦損傷）發(fā)展，因此需要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期醫(yī)學干預，促進其朝著健康發(fā)育方向發(fā)展。 發(fā)育臨界兒是兒童保健以及兒童早期綜合發(fā)展的重點對象。,發(fā)育臨界兒的臨床類型和診斷依據(jù) 發(fā)育臨界兒有兩種臨床類型：1、中樞性發(fā)育障礙（CDD）主要表現(xiàn)為

18、中樞性運動發(fā)育落后、肌張力改變和姿勢異常。 其診斷條件有：新生兒行為神經(jīng)側(cè)定（NBNA）≤35分；中樞性運動發(fā)育落后；肌張力異常（增高、降低或不穩(wěn)定）；姿勢異常或姿勢反射異常；輔助檢查：頭顱B超、CT或MRI、腦電圖檢查、智能評估、聽覺誘發(fā)電位等。,2、運動落后：有中樞性運動發(fā)育落后，而無肌張力及姿勢異常。診斷方法 根據(jù)以下資料綜合判斷： 病史：包括高危因素，發(fā)育史、喂養(yǎng)史、疾病史以及家庭遺傳病史等。

19、 臨床檢查：除常規(guī)的臨床檢查內(nèi)容外， 新生兒行為神經(jīng)測查（NBNA）， 神經(jīng)反射， “0～1歲兒童神經(jīng)運動檢查”， 神經(jīng)精神發(fā)育，肌張力檢查 關(guān)節(jié)活動度（內(nèi)收肌角、腘

20、窩角、足背屈角、足根耳角）， 肌力檢查，姿勢和姿勢反射等。,輔助檢查： 常用的有頭顱B超、MRI/CT、耳聲發(fā)射檢查、腦干聽覺誘發(fā)電位、Gesell發(fā)育量表、骨齡檢查等，能夠幫助了解腦發(fā)育障礙的程度、合并癥、并發(fā)癥以及病因等，對診斷有意義。 頭顱B超、CT/MRI等檢查的陽性率在40％～60％之間。,發(fā)育臨界兒的早期醫(yī)學干預早期干預原則

21、 早期、整體、綜合、長期康復治療； 醫(yī)院強化康復治療和家庭康復訓練相結(jié)合； 早期醫(yī)學干預與保健相結(jié)合； 定期醫(yī)學評估，調(diào)整治療方案。早期綜合治療的常用方法： 視、聽、觸覺（嬰兒撫觸和嬰兒操）訓練； 神經(jīng)發(fā)育治療法：包括運動功能訓練、智力訓練、語言發(fā)育訓練等； 理療：磁療、超短波，水療法等； 傳統(tǒng)醫(yī)學治療：頭針、耳針、體針、推拿、按

22、摩等； 生活能力訓練； 其他：高壓氧療法、腦代謝功能活化劑、肉毒毒素、矯形器、外科手術(shù)治療等。,四、高危兒管理的內(nèi)容和方法（三）嬰兒發(fā)育障礙的早期預防,對嬰兒發(fā)育障礙和嬰兒腦損傷至今沒有有效的預防措施，依靠綜合性的預防保健，減少危害。 針對高危因素進行預防： 做好孕期保健，預防孕期感染、射線、不良藥物及精神刺激；預防早產(chǎn)；提高新生兒窒息復蘇的水平，做好新生兒護理、預防感染等，

23、提高新生兒醫(yī)療保健水平： 做好新生兒疾病的診斷、轉(zhuǎn)診、搶救、治療和早期康復工作，減少腦損傷后遺癥。 建立、健全高危兒保健網(wǎng)絡(luò) 普及高危兒保健，做好技術(shù)培訓和推廣工作。,高危兒保健的健康教育： 對孕產(chǎn)婦進行高危兒家庭監(jiān)測的講解和健康教育資料發(fā)放，普及高危兒保健知識；對基層醫(yī)療保健機構(gòu)進行高危兒篩查技術(shù)培訓和高危兒保健知識教育，將高危兒篩查列入兒童常規(guī)健康檢查項目，提高高危兒保健工作的普及率和質(zhì)量。 指導家

24、長進行嬰兒早期教育和訓練：特別要重視對老一輩看護嬰兒的家庭以及鄉(xiāng)村留守兒童的保健指導，避免發(fā)生發(fā)育遲緩。,四、高危兒管理的內(nèi)容和方法 (四）其它高危兒的管理,先天性心血管畸形 先天性心血管畸形是當前引起嬰兒死亡的直接或間接的主要死因，出生后1年內(nèi)先心病的發(fā)病率為6.78‰，其中室間隔缺損占第一位。先心病影響患兒的生長發(fā)育，使機體抵抗力下降，反復感染，導致患兒健康素質(zhì)低下。對先天性心臟病的管理重點

25、是早發(fā)現(xiàn)和早期肯定診斷，并指導正確治療，才能降低本病的死亡率。,先心病的管理 早期發(fā)現(xiàn)：新生兒和嬰兒如有下列表現(xiàn)，就應(yīng)考慮到先天性心血管畸形的可能性：①出生后持續(xù)有心臟、呼吸功能不良的癥狀；②持續(xù)青紫或反復出現(xiàn)神智不清；③喂奶困難，體重不增，激惹不安；④肺部反復出現(xiàn)肺炎樣體征；⑤發(fā)現(xiàn)心臟外其他先天畸形。 診斷：仔細的心臟物理檢查（青紫、心雜音等）；X線、心電圖、心臟B超檢查，必要時作心導管或心血管造影，明確診斷

26、。,幾種先心病的手術(shù)年齡：房間隔缺損： 小型房間隔缺損不一定需要手術(shù)；有明顯左向右分流者，應(yīng)爭取在2－4歲時行手術(shù)修補治療或蘑菇傘裝置堵閉缺損；少數(shù)患兒癥狀明顯或并發(fā)心力衰竭者可提前手術(shù)治療。室間隔缺損： 缺損小者不一定需要手術(shù)，中型缺損并有癥狀者，宜在學齡前手術(shù)。,動脈導管未閉： 手術(shù)理想的年齡是3－6歲，由于心臟外科的發(fā)展，手術(shù)年齡可提早，任何年齡均可手術(shù)。

27、 對先心病患兒在未手術(shù)治療前，應(yīng)做好保健，指導營 養(yǎng)，避免呼吸道感染，適當進行體格鍛練，增強體質(zhì)。并 且在社區(qū)或地段內(nèi)進行專案管理，登記名冊，定期進行健 康檢查，監(jiān)測心臟功能。,反復感染兒的管理 小兒反復感染性疾病（如反復上呼吸道感染、腹瀉等）對兒童健康是一個很大的威脅，由于患病過程中患兒食欲下降，病一次瘦一點，反復生病導致消瘦、營養(yǎng)不良，致使免疫力下降，更

28、容易患病毒性、細菌性疾病。如此循環(huán)往復，使小兒體質(zhì)下降。所以，反復感染與營養(yǎng)不良是威脅兒童健康的一對難兄難弟，應(yīng)該認真對待。,誘發(fā)因素： 反復感染與宿主防御功能和環(huán)境因素有密切關(guān)系。 營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、缺乏鍛練是反復感染的基礎(chǔ)，少數(shù)可由于原發(fā)性免疫缺陷或后天獲得性免疫功能低下的緣故。 不良環(huán)境因素如居住擁擠、大氣污染、被動吸煙、不潔飲用水、個人衛(wèi)生差等均可降低呼吸道、消化道局部防御能力，促

29、使病原體入侵、繁殖造成感染。,高危兒家庭監(jiān)測10條 ① 嬰兒手腳經(jīng)?！按蛲Α?，“很有力”地屈曲或伸直，活動時感到有阻力； ② 滿月后不能豎頭，頭老往后仰； ③ 3個月不能抬頭； ④ 4個月手仍緊握拳不松開，拇指緊緊地貼住手掌； ⑤ 5個月俯臥位時手臂不能支撐身體； ⑥ 6個月扶立時尖足，足跟不能落地； ⑦ 7個月不能發(fā)ba、ma音； ⑧ 8個月不會坐；

30、 ⑨ 頭和手頻繁抖動； ⑩ 不能好好地看面前的玩具或?qū)β曇舴磻?yīng)差。,高危兒篩查方法 高危兒篩查包括以下5項檢查，凡有其中一項異常者，應(yīng)視為發(fā)育臨界兒的可疑對，作進一步檢查或轉(zhuǎn)至有診斷條件的單位診治。 1、視、聽感覺檢查：在小兒清醒狀態(tài)下進行。 （1）視反應(yīng)檢查：嬰兒仰臥，保持頭正中位。用直徑10cm紅球，在距小兒眼前20cm處輕輕晃動引起小兒注視。然后慢慢向左、右弧形移動，觀察小兒眼球與頭部跟隨

31、紅球轉(zhuǎn)動情況。 正常：1個月小兒眼球能追視90° （左、右各45° ），2-3個月小兒追視大于90° ，3-4個月小兒追視并轉(zhuǎn)頭180° （左右各90° ）。 異常：不能注視或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。,（2）聽反應(yīng)檢查：小兒仰臥，保持頭正中位。用硬塑料盒（在搖動時可發(fā)出高聲調(diào)的“格格”聲）在小兒視線外，距左或右耳10cm處連續(xù)搖動發(fā)聲，觀察小兒反應(yīng)。

32、 正常：1-3個月小兒聽聲有反應(yīng)（如瞬目、皺眉、轉(zhuǎn)頭），4個月小兒頭能轉(zhuǎn)向聲音一側(cè)。 異常：對聲音無反應(yīng)，4個月后頭不能轉(zhuǎn)向聲源。,（3）人臉反應(yīng)檢查：檢查者用左手托住小兒頭頸后部，保持頭正中位，使其成半臥位，檢查者在距小兒臉前20cm處發(fā)出柔和的聲音，吸引小兒注視。然后檢查者分別向左、右移動頭部，觀察小兒眼球和頭部情況，這是視和聽的綜合反應(yīng)。 正常：1個月小兒能追視90° （左右各45°

33、; ），2-3個月小兒追視大于90° ，4個月后能追視并轉(zhuǎn)頭1800（左右各90° ）。 異常：不能注視人臉或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小。,2、拉起抬頭檢查： 嬰兒仰臥，保持頭正中位，檢查者扶持小兒兩側(cè)前臂或上臂慢慢拉起小兒至45° ，觀察抬頭情況，再拉至坐位觀察豎頭情況。 正常：0-1個月小兒拉起時頭后垂，坐位時能豎頭5秒鐘；2-3個月小兒頭輕微后垂，可豎頭15秒以上；

34、4個月小兒拉起時頭與軀干呈直線抬起，豎頭穩(wěn)，可左右轉(zhuǎn)頭看。 異常：0-1個月小兒不能豎頭，2-4個月小兒拉起時頭背屈，豎頭不穩(wěn)。,3、俯臥位抬頭和手支撐檢查： 小兒置俯臥位，在頭前上方用玩具逗引，觀察小兒抬頭和手支撐情況。 正常：0-1個月小兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)；2個月小兒能抬頭片刻，下巴離床；3個月小兒抬頭超過45° ，肘支撐，胸部離開床面；4個月小兒抬頭90° ，手支撐，能左

35、右轉(zhuǎn)頭。 異常：2-3個月小兒不能抬頭，3-4個月小兒抬頭不穩(wěn)，不能肘支撐使胸部離開床面。,,4、肌張力檢查： 肌張力是指在安靜狀態(tài)下，被動活動肢體時所感覺到的阻力，可通過被動地屈曲、伸展、旋前、旋后肢體來了解肌張力情況。正常肌張力是在活動肢體時沒有阻力突然增高或降低的感覺。 肌張力異常有以下3種類型： （1）張力增高：活動肢體時，高于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力； （2）張

36、力降低：活動肢體時，低于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力； （3）張力障礙：肌肉張力紊亂，或高或低，無規(guī)律地交替出現(xiàn)。 嬰兒的肌張力有一個發(fā)育過程，新生兒時期屈肌張力高，以后隨著月齡的增長，肌張力逐漸減低而轉(zhuǎn)為正常。嬰兒腦損傷時肌張力異常在生后的2-3個月內(nèi)可不太明顯，以后慢慢地出現(xiàn)肌張力增高或降低的異常表現(xiàn)。,,5、異常姿勢檢查： 由于肌張力異常和原始反射持續(xù)存在，患兒會出現(xiàn)一些異常姿勢，常見的異常姿勢

37、有以下幾種： （1）持續(xù)頭背屈：仰臥位拉起或抱起嬰兒時頭明顯背屈； （2）4個月后手仍緊握拳或拇指內(nèi)收； （3）兩上肢硬性后伸； （4）下肢硬性內(nèi)收、交叉； （5）角弓反張：頭背屈，上肢硬性后伸，下肢硬性伸展； （6）尖足：6個月后，扶小兒腋下直立位時，兩足尖著地，足跟不能落地，同時伴有足背屈角增大或肌張力增高者為異常。但需排除姿勢性尖足。,高危兒管理系統(tǒng),產(chǎn)科,兒童保健科,新

38、生兒科,神經(jīng)康復?？苾嚎茖？?高危兒管理評估,,,,,,高危兒監(jiān)測網(wǎng)及各級職責示意圖,市、縣婦幼保健院 高危兒保健中心,,發(fā)育臨界兒早期診斷、干預 高危兒保健技術(shù)培訓組織管理、技術(shù)交流,,市、縣醫(yī)院產(chǎn)科/新生兒科,新生兒疾病治療、隨訪；高危兒隨訪；NBNA、聽力篩查、嬰兒撫觸,各級醫(yī)院/保健院兒童健康門診兒科門診,,高危兒篩查、指導保健措施,,社區(qū)醫(yī)療保健鄉(xiāng)級醫(yī)院,,,高危兒保健指導、高危兒篩查,,,家庭,,家庭監(jiān)測、家