侵權責任法關于醫(yī)

1、開封市兒童醫(yī)院法治講座侵權責任法關于醫(yī)療損害的若干規(guī)定,河南龍文律師事務所律師 崔海杰 2014年6月4日,醫(yī)療糾紛案件法律適用的爭議,對于醫(yī)療糾紛案件的法律適用，醫(yī)務界、司法界和理論界長期存有爭議，產生“事故論”和“過錯論”兩個不同的觀點，形成法律適用上的“二元論”。,專題二 醫(yī)療糾紛案件法律適用上的雙軌制,醫(yī)療糾紛案件法律適用的爭議“事故論”

2、和“過錯論”司法實踐中 “二元論”的由來,“事故論”和“過錯論”,“事故論”強調必須先獲得醫(yī)療事故鑒定，然后才能起訴醫(yī)院請求賠償，否則法院不應受理，把醫(yī)療事故鑒定作為啟動司法賠償程序的前置條件，等等?！斑^錯論”認為人身侵權損害賠償?shù)拿袷仑熑魏饬繕藴适切袨槿酥饔^是否有過錯，即訴訟中如果醫(yī)院不能就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系和過錯舉證證明，就應承擔敗訴的法律后果。,司法實踐中 “二元論”的由來,目前關于醫(yī)療侵權糾紛處理的現(xiàn)行實體

3、法規(guī)范,主要存在于《民法通則》、《關于貫徹執(zhí)行民法通則若干問題的意見（試行）》、《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》、《醫(yī)療事故處理條例》及《關于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》等法律、法規(guī)和司法解釋之中。在這種諸法并存的情況下,法院面臨著是適用民法通則（及人身損害賠償解釋和精神損害賠償解釋）, 還是適用《醫(yī)療事故處理條例》的問題。,司法實踐中 “二元論”的由來,在《醫(yī)療事故處理條例》實施后（人身損害賠償解釋發(fā)布

4、前）, 最高法院于2003年1月6日發(fā)出了《關于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》。該通知規(guī)定,“醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛,參照條例的有關規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛,適用民法通則的規(guī)定”。最高法院的通知從審判角度確立了審理醫(yī)療侵權賠償案件“區(qū)分不同類型分別適用法律”的原則。,舉例,假設一35歲的男性因醫(yī)療行為導致死亡，遺有一10歲女孩，父母、妻子均有工作或退休金。,2009年河南省人身損害及

5、交通事故損害賠償各項標準,根據2009年2月27日《2008年河南省國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》 城鎮(zhèn)居民人均可支配收入13231元 /年; 城鎮(zhèn)居民人均消費性支出8837元/年; 農村居民人均純收入4454元/年; 農村居民人均年生活消費支出3044元/年； 河南省城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資為24816元/年。開封市居民最低生活保障標準550元,按一級醫(yī)療事故全責賠償,1、醫(yī)療費：扣除原發(fā)疾病的治療費用（暫按相同計算）2

6、、喪葬費：相同3、被扶養(yǎng)人生活費：550×6÷2=16504、精神損害撫慰金：8837×6=53022合計：54672 （不含醫(yī)療費和喪葬費）,按人身損害全責賠償,1、醫(yī)療費：扣除原發(fā)疾病的治療費用（暫按相同計算）2、喪葬費：相同3、被扶養(yǎng)人生活費8837×8÷2=353484、精神損害撫慰金：500005、死亡賠償金： 13231×20=264620合計

7、：349968 （不含醫(yī)療費和喪葬費）,1、醫(yī)療費：扣除原發(fā)疾病的治療費用（暫按相同計算）2、喪葬費：相同3、被扶養(yǎng)人生活費8837×8÷2=353484、精神損害撫慰金：500005、死亡賠償金： 13231×20=264620合計：349968 （不含醫(yī)療費和喪葬費）,1、醫(yī)療費：扣除原發(fā)疾病的治療費用（暫按相同計算）2、喪葬費：相同3、被扶養(yǎng)人生活費8837×8÷

8、2=353484、精神損害撫慰金：500005、死亡賠償金： 13231×20=264620合計：349968 （不含醫(yī)療費和喪葬費）,兩者相差,349968- 54672=295296元,《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》介紹,醫(yī)療損害責任立法概況《侵權責任法》中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議于２００９年１２月２６日通過，自２０１０年７月１日起施行。 《侵權責任法》共12章92條；

9、其中醫(yī)療損害責任位于第7章，共11條“十句話”記憶法,總結,1、怪圈: 醫(yī)院爭攬事故責任 ，患者“鐘情”損害訴訟。 2、醫(yī)療糾紛案件法律適用上是由三個雙軌制構成的一個二元化的醫(yī)療損害救濟的體制。充分的反映了我國在這個問題上的司法混亂、法律混亂。 第一個是案由的雙軌制 第二個是賠償標準的雙軌制 第三個是鑒定的雙軌制 3、醫(yī)院上了法庭，又遇到了一個舉證責任倒置。4、二元化救濟體制應當消亡。,立法上怎樣改變現(xiàn)狀,

10、用《侵權責任法》規(guī)范：1、統(tǒng)一案由，不能有不同的叫法。2、對醫(yī)療損害責任進行分類。3、在歸責原則上，不同的侵權行為，醫(yī)療損害責任的類型有不同的歸責原則。 4、改變過去一邊倒的舉證責任。5、責任形態(tài)明確。6、賠償標準統(tǒng)一起來。,《侵權責任法》有關醫(yī)療損害方面的規(guī)定,《侵權責任法》對醫(yī)療損害賠償?shù)倪m用 否定了《醫(yī)療事故處理條例》的適用對醫(yī)療損害責任做了專門規(guī)定,一、《侵權責任法》對醫(yī)療損害賠償?shù)倪m用,《侵權責任法》第二條第一

11、款規(guī)定：“侵害民事權益，應當依照本法承擔侵權責任?！笨隙恕肚謾嘭熑畏ā穼︶t(yī)療損害賠償?shù)倪m用，作為民事主體的患者其合法權益受到侵害，理應按照《侵權責任法》的規(guī)定獲得賠償。,二、否定了《醫(yī)療事故處理條例》的適用,《侵權責任法》第五條規(guī)定：“其他法律對侵權責任另有特別規(guī)定的，依照其規(guī)定?！薄夺t(yī)療事故處理條例》雖然對醫(yī)療事故賠償做出了詳細規(guī)定，但條例是由國務院公布的行政法規(guī)，不屬于第五條“法律”的范疇，否定了《醫(yī)療事故處理條例》的適用。,三、

12、對醫(yī)療損害責任做了專門規(guī)定,《侵權責任法》第七章共11條對醫(yī)療損害責任做了專門規(guī)定。其基本內容如下： 廢除了舉證責任倒置 實行過錯和過錯推定未盡到說明義務的責任緊急情況下不得拒絕搶救的義務未盡到相應診療義務的責任醫(yī)療用品缺陷責任客觀病歷上的義務隱私保密義務不得實施過度檢查的義務醫(yī)療機構免責的條件醫(yī)方合法權益受法律保護的權利,1、廢除了舉證責任倒置 實行過錯和過錯推定,2002年4月1日實施的《最高人民法院關

13、于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第4條第1款第8項規(guī)定， “因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。” 這就是舉證責任倒置的肇因。即在過錯、因果關系上實行推定。過錯推定對醫(yī)院來說非常不利。據淮河醫(yī)院輸血案件進一步說明。,2、過錯責任,3、未盡到告知說明義務的責任,第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時

14、向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。舉例說明,1、病人執(zhí)意出院病情加重 醫(yī)生未加勸阻擔責案例 **縣**鎮(zhèn)村民劉某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到縣某醫(yī)院搶救。在醫(yī)務人員的救治下，劉某于當日上午11時蘇醒，病情得到好轉，脫離危險。當晚9時，劉某已經可以暫時停

15、藥、停氧?？吹絼⒛骋淹耆逍?，劉某親屬主動要求出院。醫(yī)生同意出院，但當時未與劉某及其親屬辦理相關手續(xù)，并未告知有關注意事項。 次日，劉某出現(xiàn)反應遲鈍、頭痛等癥狀，先后到市人民醫(yī)院、省人民醫(yī)院等地治療，診斷為中毒性腦病。劉某被法醫(yī)鑒定為傷殘一級。劉某親屬一紙訴狀將縣人民醫(yī)院告上法庭，要求該院賠償33萬余元。 一審法院審理后認為，醫(yī)院提交的病歷，記錄了要求原告劉某住院治療的內容，沒有患者家屬的意見，也沒有風險告知

16、，法院在進行多方面分析后判決該醫(yī)院因未盡到告知義務，承擔一半的責任，賠償病人4萬元。,解析 盡管家屬強行要求未痊愈的病人回家，滯延了后續(xù)治療，與造成病人傷殘的嚴重后果有直接因果關系，應承擔相應民事責任。但是院方也有不可推卸的責任。根據相關規(guī)定，對不宜出院的病員，應進行勸阻；堅持要出院的，應履行相關報批手續(xù)，并告知病人病情危害性。該醫(yī)院僅以病歷記錄舉證，證據不能證明其履行了告知義務，應承擔過錯責任。防范要點 1． 醫(yī)務人員應做好

17、病歷記錄，詳細記載病人住院治療的內容。 2． 與患者加強溝通，告知提前出院的危險性。對于不宜出院的患者，應強力勸阻，了解具體原因，多為患者做思想工作。3． 如患者堅持要出院，應履行相關報批手續(xù)，并告知病情危害性以及出院后要注意的事項，囑咐患者定期回醫(yī)院進行檢查。最好獲得患者及家屬對告知內容的書面確認。,2、從來不吃進口藥 案例患者李某因胃潰瘍住院治療。主治醫(yī)師唐某為其開了一種進口藥物

18、，但唐某未將用藥名稱、用藥意圖以及是否報銷等事項告知李某。在吃藥一個階段后，李某從護士口中了解了此藥的名稱和性質，并得知這種藥物不屬公費醫(yī)療報銷范圍，當時也未提出不同意見，繼續(xù)服用此藥，并保持沉默。到出院結賬時，李某提出要檢查住院期間的費用，對此種進口藥物的費用不認可，說：“誰叫你給我吃進口藥的？我從來不吃進口藥！”,本例中醫(yī)師唐某侵犯了患者的治療藥物知情權，醫(yī)患雙方在知情同意權上發(fā)生了矛盾。在給李某使用不屬于公費報銷范圍的進口藥物前，

19、應當事先向患者說明，征求患者的意見。然而，從患者李某方面講，在從護士口中得知所服進口藥物的有關情況以后，不提出異議保持沉默，悶聲不響地繼續(xù)服用，到最后出院時才拒付醫(yī)藥費，有一定的蓄謀意圖。因此，對李某來說已經經歷了事實告知——知情——同意的過程。因此，應視為李某的行為認可，當由李某本人履行繳納費用的義務。防范要點1． 保證患者的知情同意權。為患者提供治療藥物時，如有進口藥（或不屬于公費報銷藥物）應提前告知并征得患者同意。也就是是書面

20、同意。2． 如有同類國產藥物或可替代藥物，應向患者說明不同藥物的價格、療效、療程、副作用等情況，讓患者自行選擇。如患者病情需要，必需使用進口藥，應作重要說明。3． 患者不同意接受進口藥物（或不屬于公費報銷藥物）時，醫(yī)護人員應為其進行調整,3、醫(yī)生初診失誤不承擔賠償責任，侵犯病人知情權需承擔責任 案例某縣農民王某因3歲的女兒持續(xù)發(fā)熱三天且咽部紅腫到該縣人民醫(yī)院就診，縣人民醫(yī)院根據患者家屬陳述的病史及檢查后的癥狀和體征初步診斷為

21、“川崎病”。收住院并應用抗生素進行治療。川崎病早期很像感冒即急性上呼吸道感染，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和咽部充血，也很容易誤診為感冒，但是按感冒應用抗生素治療，患兒往往發(fā)熱超過5天仍持續(xù)不退，并伴有皮疹、淋巴結腫大等癥狀）。住院后，王某和其妻子由于不知道“川崎病”是一種什么病，詢問經治醫(yī)生，得到的答復是：川崎病就是川崎病，跟你說你也不懂。于是心理非?？只牛敿醋廛噹畠黑s往省人民醫(yī)院治療。經省人民醫(yī)院檢查后，以發(fā)熱待查，予以輸液治療，后確診為上

22、呼吸道感染，三天后治愈出院。王某遂以某縣人民醫(yī)院誤診給其造成經濟損失為由向法院起訴，要求縣人民醫(yī)院賠償其女兒住院期間的醫(yī)療費、前往省醫(yī)院就醫(yī)的交通費和住宿費。,解析**縣人民醫(yī)院雖然在初診中將王某女兒的病診斷為“川崎病”，客觀上講存在初診失誤，但“川崎病”起病初期類似于上呼吸道感染，該院在初診后的用藥基本對癥，并未造成副作用或其它不良后果。因此法院判決縣人民醫(yī)院不承擔責任。但是**縣人民醫(yī)院存在未履行告知病情義務的過錯。如實告知病

23、情是醫(yī)院和醫(yī)務人員的法定義務?！按ㄆ椴　睂θ狈︶t(yī)學知識的患者家屬來講，必然非常陌生，作為醫(yī)務人員更有義務進行如實告知和耐心解釋，那種“跟你說你也不懂”的做法是違反法律規(guī)定的。本案中的王某如果不以**縣人民醫(yī)院初診誤診造成經濟損失為由提起訴訟，而是以未履行告知病情義務造成經濟損失為由提起訴訟，其訴訟請求有法律依據，**縣人民醫(yī)院將有義務承擔因其過錯給王某造成的損失。判決賠償5千或1萬元很正常。 醫(yī)院因此承擔責任，顯然不值當。,防范要點

24、針對上述情況，醫(yī)院應當：1． 尊重患者知情同意權，醫(yī)務人員在為患者的治療過程中，有義務詳盡告知患者其病情與治療方案，以消除患者及家屬的焦慮與誤解。2． 應注意以適當?shù)男问奖４媛男谢颊咧橥鈾嗟淖C據。,綜合性案例因轉移瘤切除導致的醫(yī)療糾紛,2010年12月24日，李某因視力問題就診某眼科醫(yī)院，醫(yī)生診斷李某眼部有腫瘤，需手術治療。 25日李某入住該院，當日《首次病程記錄》寫明：…CT提示左眼球后腫物。

25、 27日李某在該院做胸片檢查，當天胸片檢查報告書寫明：李某右上肺病變不排除肺Ca，肺門未見增大，余肺正常，建議行胸部CT檢查。 29日上午，該院醫(yī)生為李某行左眼內腫物切除術。 術后2天，李某的《病理圖文報告》寫明：李某的左眼腫物為左眼眶轉移癌，請臨床進一步檢 查。,同日，醫(yī)生在李某的病歷上寫明：今天下午病理室電告，患者眼眶腫物病理活檢是惡性腫瘤轉移 可能性大，取胸部X光片發(fā)現(xiàn)左肺

26、有病灶疑似肺癌，即決定介紹作頭胸腹CT檢查。…。次年1月5日出院（術后一周），轉外院治療。外院資料示手術后腦內多發(fā)轉移。次年2月后，李某因腦衰、呼衰合并感染，右上肺中分化腺癌并眼眶、腦轉移死亡。,術前未看患者患有肺癌的胸片和胸片報告 術前沒有遵照胸片報告建議對患者做胸部CT檢查。術前未對患者做眼部影像檢查，包括X光、CT、B超等，僅憑肉眼觀察就做眼部手術。術前診斷書被告寫明是眼部腫瘤，沒有告訴患者家屬患者可能患肺癌。術中沒有

27、進行病變組織快速切片檢查,術前沒有為患者做病變組織穿刺活檢 ?；颊邲]有手術適應證。之后患者親屬起訴到法院訴稱：手術給患者造成嚴重的后果，右眼失明、面部改變、遭受不必要的痛苦和損害、手術 加快腫瘤擴散風險、導致患者身體素質及生活質 量下降、增加了肺癌治療難度和治療眼部的費 用。,要求：1、書面賠禮道歉。2、賠償醫(yī)療費17000元、傷殘賠償金24000元 。3、賠償后續(xù)治療費用50000元（外院治療費共70多萬元） 4、賠償家屬

28、誤工費總共10000元，交通費500元5、賠償精神損害賠償撫慰金50000元,解析：醫(yī)方在術前未對胸部x光拍片結果詳細追查，在此狀態(tài)下，也未向患者及家屬在術前談話時提及 此結果，違反了病人知情權及一般術前常規(guī)。 手術與日后腦死亡無必然聯(lián)系。至于視力喪失， 因腫物已侵犯視神經及顱內，即使非手術治療， 結果也將是視力功能喪失，手術本身作為其正常 并發(fā)癥，造成了視功能加速喪失。,法院認為：醫(yī)生術前疏忽大意，未看胸片檢查結果，即切除李某眼

29、部的轉移癌存在過錯。醫(yī)方術前未對胸部x光結果詳細追查，在術前談話時也未向患者及家屬提及此結果，違反了病人的知情權和一般醫(yī)療常規(guī)。法院判決：判決被告依法賠償原告醫(yī)療費12051 元，交通費500元。后續(xù)醫(yī)費30000元，精神損害撫慰金30000元上述合計72551.,案例點評,法律體現(xiàn)：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當 承擔賠償責任。診療行為除符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章和一般診療規(guī)范

30、要求外，還要符合具體醫(yī)務人員應當具有的 診療水平。從相當因果關系分析----客觀上加速癌癥的擴散，可能縮短預期生命，加大剩余時間痛苦， 部分增加醫(yī)療費用。履行告知義務不全面： 缺少注意義務、交代義務和避免義務，特別是特殊病人交代不夠。部分醫(yī)生缺乏依法行醫(yī)意識。要想到、說到、更要寫到。告知就是風險轉移。也是依法行醫(yī)自我保護的重要部分。,告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）

31、藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴重并發(fā)癥多種藥物選擇的權利計劃生育手術告知的特殊要求,告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥,告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據，訴訟中被動必要時口頭告知可轉變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住

32、院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載,患方拒絕在病歷上簽字的處理,由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內容是否有效《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復制件。,3、緊急情況下不得拒絕搶救的義務,第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者

33、其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。,4、未盡到相應診療義務的責任,第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,22、護理不當引發(fā)糾紛案例56歲女性患者吳某因“咳嗽、咳痰10天，氣短3天”入住某市中心醫(yī)院一分院內科，入院前有胸悶、氣促、呼吸困難、全身無力表現(xiàn)。查體雙肺可聞及干性啰音，心界左下稍大，心律齊、無雜音，雙下

34、肢呈凹陷性浮腫。入院診斷為肺部感染、冠心病、甲減性心臟病。入院當日，吳某上廁所時發(fā)生暈倒，經搶救后好轉。次日上午，吳某遵醫(yī)囑前去拍片，拍片返回途中又突發(fā)暈倒，出現(xiàn)氣促、呼吸困難等表現(xiàn)，家屬急用推車推回病房，立即給予吸氧等處理，但患者仍感氣促呼吸困難，同時出現(xiàn)口唇發(fā)紺；15分鐘后神志喪失，呼之不應，搶救35分鐘后死亡。死亡診斷為：1．冠心?。盒墓δ芩ソ?，心臟驟停；2．心包積液？心臟驟停；3．心肌?。啃呐K驟停,本案經法醫(yī)鑒定吳某的死亡應為本

35、身疾病所致。但也應注意到，醫(yī)方對吳某的治療過程存在明顯不足，入院當日吳某曾暈倒，但這一情況未能引起醫(yī)方的足夠重視；第二日仍讓患者自行前去拍片，沒有醫(yī)護人員陪伴，不攜帶氧氣袋，由于準備不足，搶救顯得非常忙亂。該案中，吳某因病死亡，但由于醫(yī)院過失明顯，法院判決醫(yī)院承擔主要責任。,防范要點1．患者入院后，醫(yī)護人員應密切注意患者病況，遵守醫(yī)療常規(guī)。特別是對于心衰患者，一定要減少體力活動和精神應激，嚴重者一定要臥床休息。醫(yī)方的醫(yī)囑及護理應認識

36、到這一點。此類患者外出病房時（如拍片、檢查），要安排人員陪護，防止意外發(fā)生。舉例省人民醫(yī)院拍片檢查摔倒案件。因護理引發(fā)的醫(yī)療糾紛及事故非常多見，環(huán)節(jié)也比較多，如吸痰、熱敷或冷敷、注射、發(fā)藥等等，醫(yī)務人員應引起足夠的重視，做到有備無患、點面結合，使醫(yī)療糾紛工作真正落到實處，切實減少糾紛事故的發(fā)生。,5、 過錯推定責任 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：　?。ㄒ唬┻`反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有

37、關診療規(guī)范的規(guī)定；（比如，把手術器材忘在了患者體內，手術中誤把甲當成乙切除等）　　（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；　?。ㄈ﹤卧?、篡改或者銷毀病歷資料,4,私自變更醫(yī)囑病歷引發(fā)的糾紛 朱某，男，54歲，2001年8月11日因突發(fā)嘔血急診于某市人民醫(yī)院。門診就醫(yī)過程中再次嘔血約800ml，暗紅。門診急給輸氧，靜滴706代血漿、西咪替丁、止血敏。門診以上消化道出血，早期休克收入院。入院后給予抗炎、止酸、止血、支持、對癥等處

38、理，但止血效果欠佳，在患者病情穩(wěn)定的情況下，于8月12日20時轉入省人民醫(yī)院，該院B超示肝硬化伴少量腹水，膽囊炎伴多發(fā)膽結石，入院后行抗休克治療，給予輸血輸液等，但療效不顯，依然反復出血，經治療無效，于入院16小時后死亡，死后未做尸體解剖。死亡討論認為，死亡原因為失血性休克，消化道出血原因，考慮：1.暴發(fā)性肝壞死；2.肝硬化出血；3.壞死性胰腺炎。然而，病人家屬最后卻把市醫(yī)院告上了法庭，其原因是該醫(yī)院改動了長期醫(yī)囑，不僅改動了藥物，還

39、加上了心電監(jiān)護，又把撤下的長期醫(yī)囑隨意丟棄，但這張廢醫(yī)囑恰被病人家屬拾得。因此，家屬認為既然市人民醫(yī)院要修改醫(yī)囑，其前的治療行為肯定存在問題，遂引發(fā)糾紛。,解析經鑒定，市人民醫(yī)院對朱某的治療得當，無不周之處。朱某死于突發(fā)疾病，其死亡與市人民醫(yī)院的治療無關。本案中，從患者家屬提供的兩張長期醫(yī)囑單看，兩張醫(yī)囑單均有護士簽名執(zhí)行。其區(qū)別是：病人家屬提供的長期醫(yī)囑單沒有肌苷0.8, Co-A 100u, ATP 40mg三種藥物，也沒有心電

40、監(jiān)護；而病歷中的醫(yī)囑單增加了這三種藥以及心電監(jiān)護。雖然如此，從臨床角度看，兩張醫(yī)囑單均符合該病的治療原則。由此看來，市人民醫(yī)院的治療尚屬中規(guī)中矩，沒有明顯的過失，但一次完全沒有必要的畫蛇添足行為（即私自變更醫(yī)囑病歷）卻引發(fā)了一場糾纏不清的訴訟。防范要點私自變更醫(yī)囑病歷的行為屬于造假行為，不但違反了病歷書寫的有關規(guī)定，也極易使患者對醫(yī)方的醫(yī)療活動產生疑問，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，值得廣大醫(yī)務工作者反思。畢竟，無論怎樣造假，都不會做到天衣無

41、縫，總會出現(xiàn)紕漏，醫(yī)務人員對此必須要有深刻的認識。,6、醫(yī)療用品缺陷責任,第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)模t(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。 舉例鋼板斷裂案件,7、客觀病歷上的義務,第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告

42、、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。,第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：　?。ㄒ唬┻`反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；　　（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；　?。ㄈ﹤卧臁⒋鄹幕蛘咪N毀病歷資料。,武漢的一家醫(yī)院將一患者診斷為雙乳“乳腺增生”，并行了包塊切除手術。術后1個月，患者因感覺

43、手術部位仍有包塊而再次到該院就診，并接受了穿刺檢查，醫(yī)院給出的結論是“未見異常細胞成分”?；颊卟环判?，到同濟醫(yī)院就診，診斷為“乳腺癌”，患者一氣之下將手術醫(yī)院告上法庭。主刀醫(yī)生在法庭調查中辯解，稱當時手術一完成，他將切除的包塊交給了患者，并開出檢查通知單，囑咐其去做病理切片。但患方則稱，當時醫(yī)生只讓她把包塊交給家屬看一下，并未要求她去做病理切片檢查。法庭要求醫(yī)院根據“舉證責任倒置”的規(guī)則承擔舉證責任，但院方提供的病歷中并沒有記載要求患者

44、做病理切片的相關內容，醫(yī)院在舉證期限內也未能提供其它證據材料。因此，法院認定醫(yī)生在診療過程中存在未做病理切片檢查的過失，且此過失導致誤診，擴大了患者損害后果的可能，判決院方敗訴,解析 這個案例告訴醫(yī)務人員，在診療活動中不能重治療輕病歷，不能光做不記或光說不記，不能因工作忙而忽視病歷的記載與書寫，因為一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，法官不僅僅要聽你怎么說，更重要的是看你在病歷上有沒有記，如何記的。因此，醫(yī)務人員應當有舉證責任意識，應當認識到自己在

45、診療活動中天天接觸、司空見慣的病歷絕不僅僅是記載病人病情和醫(yī)務人員診療護理活動的醫(yī)療文書，而是很有可能成為日后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的法律文書，成為決定自己在醫(yī)療官司中最終命運的重要證據。防范要點在醫(yī)患糾紛當中，醫(yī)院通常要承擔舉證責任。病歷是最重要的證據記錄。1.病歷記載要全面，防止漏記；特別是關鍵環(huán)節(jié)，不能光做不記或光說不記。2.該由患者簽字的地方絕不能省略。3.病歷記載內容應一致，避免前后矛盾。病歷一旦形成，禁止更改；應妥善保管

46、，不得丟失,醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據鑒定的實質鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。,8、隱私保密義務,第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。,1、女病人照胸透被迫脫光 醫(yī)生是否侵犯隱私權案例 24歲的田*因感冒

47、發(fā)燒，在家屬的陪伴下到朝陽某醫(yī)院看病。醫(yī)生讓她做一個X光檢查。做胸透時，在醫(yī)生(男)的要求下脫光上衣（態(tài)度不好）。田云以前沒拍過X光片，不知道到底怎么個查法，緊張得腦子都蒙了，只能機械地脫下胸罩。 等候在外家屬感覺醫(yī)生的態(tài)度很粗暴，沖進去氣憤地質問大夫：“為什么讓她脫光上衣？”大夫回答說是工作需要，醫(yī)院就是這么規(guī)定的，可也拿不出什么書面文件來。事后，她得知拍X光片檢查不用脫光衣服，感

48、到自己的隱私和尊嚴被嚴重侵犯。田云將朝陽某醫(yī)院告到法院，請求法院判決被告在媒體上公開賠禮道歉，賠償經濟損失及精神損失2萬元,解析對于醫(yī)院拍攝X光片是否脫衣，暫時沒有硬性的規(guī)定，個別醫(yī)院要求脫光上衣是因為患者的內衣中有很多東西如金屬搭扣、鋼托等，會造成“偽影”，可能影響到大夫最終看片診斷的精準。而患者卻認為，即使是這樣也應該提前告訴患者，在具體做法上、態(tài)度上應多替患者想想。該案例主要問題是醫(yī)生沒有與患者進行有效的溝通，涉及到侵犯患者個人

49、隱私的問題。這一現(xiàn)象提醒廣大醫(yī)務工作者，醫(yī)療服務必須充分考慮社會、宗教、民族的倫理和價值觀，充分尊重患者的人格權和隱私權并保護患者的合法權益。防范要點1． 尊重患者隱私權，檢查前應以不同方式提前告知患者，征得患者同意。2． 從人性化的角度改善就醫(yī)流程。多為患者著想，加以各種防范措施，避免患者的不滿。如安排同性醫(yī)生進行檢查，減小患者的尷尬；設置更衣室和屏風，為患者脫換衣物提供便利等。3． 醫(yī)務人員應注意服務態(tài)度，避免不必要的醫(yī)患糾

50、紛。,11做人流遭觀摩 女青年告醫(yī)院侵權 2003年8月13日，一女孩在某醫(yī)院被診斷為早孕。9月2日上午，該女孩在女朋友的陪同下到該院做無痛人工流產手術。手術中，醫(yī)院組織了八九名醫(yī)學院的男女學生，對手術過程進行了教學觀摩。這些實習生進出手術室時，在門口等待的女孩朋友就此向值班醫(yī)生提出質疑，醫(yī)生說已經征得患者的同意。手術結束后，患者否認同意讓學生觀摩，隨后兩人一起找值班醫(yī)生，可是醫(yī)生只是說病人同意了，但不肯當面對質。女孩遂一紙訴狀

51、將醫(yī)院告至法院，要求醫(yī)院向其支付醫(yī)藥費、交通費和精神損害撫慰金等兩萬元。法庭作出一審判決，醫(yī)院賠償女孩精神損害撫慰金1萬元。,解析婦女的人工流產屬于個人秘密，被告將原告的人工流產過程及生殖器官暴露于與手術無關的人員，使原告的隱私權受到了侵犯。雖然醫(yī)院醫(yī)學教學具有一定的公益性質，但醫(yī)學教學活動不能以犧牲患者的隱私權為代價，若患者的隱私權在醫(yī)院得不到尊重和保護，勢必給患者造成精神上的傷害。 防范要點1． 醫(yī)院有為患者病情保密的義務，應

52、尊重患者的隱私權2． 醫(yī)院醫(yī)學教學雖然具有一定的公益性質，但醫(yī)學教學活動不能以犧牲患者的隱私權為代價。公益性質的教學觀摩，應當告知患者，并取得患者的知情同意權。最好有書面說明，患者同意并簽字。,9、不得實施過度檢查的義務,第六十三條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。,10、醫(yī)療機構免責的條件,第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符

53、合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務； （三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。,11、醫(yī)方合法權益受法律保護的權利,第六十四條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。,醫(yī)療機構的對策（一）切實維護患者利益。 　“

54、以病人為中心”，尊重和維護病人的健康權、咨詢權、隱私權；把“話”說到，把“理”講清；不給患者可避免的身體、精神上的傷害和經濟損失，不對患者有歧視。 應尊重患方的知情權和選擇權，包括“就利弊害”的自主決定，可能發(fā)生或即將發(fā)生副作用時醫(yī)方須權衡利弊，盡可能將“傷害”降低到最小。,（二）強化證據管理，做好舉證準備。醫(yī)務人員應強化對法律法規(guī)的學習。按照書寫規(guī)范和檢查標準，調整以往病案書寫要求中不合理或不適應舉證新規(guī)則的內容。做好知情同意簽

55、字手續(xù)履行，重要的討論、會診、查房內容的記錄等工作。嚴格限制病歷返修工作，保證病歷資料的原始性和真實性。強化門診病歷質量檢查監(jiān)督，特別是由病人保管的簡易門診病歷書寫質量，管理系統(tǒng)醫(yī)生工作站電子病歷的單位還應考慮到目前電子病歷的法律效力存在爭議，必須要求醫(yī)師利用計算機書寫完病歷后，及時打印成紙載病歷并簽署全名。嚴格規(guī)范診斷證明、醫(yī)學證明，開具行為盡量不要出具書面資料；非出具不可的，也必須客觀描述，嚴禁主觀臆斷疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、轉

56、歸之間的因果關系。本著“客觀給病人，主觀留醫(yī)院”的原則，對主、客觀病歷資料、影像資料進行分類管理。保證病歷資料不丟失。明確承擔病歷復印任務的單位和人員職責及工作流程，嚴格審批登記；病歷的復印和封存要界定當事人資質。,（三）加強現(xiàn)場實物管理。懷疑輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應當在患者在場的情況下對輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿等現(xiàn)場實物進行封存，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)院保存，封存物品送檢啟封時，也要雙

57、方當事人共同在場。懷疑輸血引起不良后果的，醫(yī)院還應當通知提供該血液的采供血機構派人員到場，由三方共同封存。重視尸檢工作。所有死亡患者均應由醫(yī)務人員向患方提出尸檢要求，患者死因不能確定或患方對患者的死因有異議的，醫(yī)療機構必須向患方明確提出在規(guī)定時間內進行尸檢的要求。對拒絕尸檢的，應由患方在病歷上簽署意見；對拒絕尸檢、又不簽字者，由經辦醫(yī)師將談話的內容、時間、地點以及參加人員等情況在病歷中予以記錄，醫(yī)院可以請第三方到場作證。通過嚴格的證據