侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)

1、開封市兒童醫(yī)院法治講座侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療損害的若干規(guī)定,河南龍文律師事務(wù)所律師 崔海杰 2014年6月4日,醫(yī)療糾紛案件法律適用的爭議,對于醫(yī)療糾紛案件的法律適用，醫(yī)務(wù)界、司法界和理論界長期存有爭議，產(chǎn)生“事故論”和“過錯論”兩個不同的觀點，形成法律適用上的“二元論”。,專題二 醫(yī)療糾紛案件法律適用上的雙軌制,醫(yī)療糾紛案件法律適用的爭議“事故論”

2、和“過錯論”司法實踐中 “二元論”的由來,“事故論”和“過錯論”,“事故論”強調(diào)必須先獲得醫(yī)療事故鑒定，然后才能起訴醫(yī)院請求賠償，否則法院不應(yīng)受理，把醫(yī)療事故鑒定作為啟動司法賠償程序的前置條件，等等?！斑^錯論”認為人身侵權(quán)損害賠償?shù)拿袷仑?zé)任衡量標(biāo)準(zhǔn)是行為人主觀是否有過錯，即訴訟中如果醫(yī)院不能就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系和過錯舉證證明，就應(yīng)承擔(dān)敗訴的法律后果。,司法實踐中 “二元論”的由來,目前關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)糾紛處理的現(xiàn)行實體

3、法規(guī)范,主要存在于《民法通則》、《關(guān)于貫徹執(zhí)行民法通則若干問題的意見（試行）》、《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《醫(yī)療事故處理條例》及《關(guān)于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》等法律、法規(guī)和司法解釋之中。在這種諸法并存的情況下,法院面臨著是適用民法通則（及人身損害賠償解釋和精神損害賠償解釋）, 還是適用《醫(yī)療事故處理條例》的問題。,司法實踐中 “二元論”的由來,在《醫(yī)療事故處理條例》實施后（人身損害賠償解釋發(fā)布

4、前）, 最高法院于2003年1月6日發(fā)出了《關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》。該通知規(guī)定,“醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛,參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛,適用民法通則的規(guī)定”。最高法院的通知從審判角度確立了審理醫(yī)療侵權(quán)賠償案件“區(qū)分不同類型分別適用法律”的原則。,舉例,假設(shè)一35歲的男性因醫(yī)療行為導(dǎo)致死亡，遺有一10歲女孩，父母、妻子均有工作或退休金。,2009年河南省人身損害及

5、交通事故損害賠償各項標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)2009年2月27日《2008年河南省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》 城鎮(zhèn)居民人均可支配收入13231元 /年; 城鎮(zhèn)居民人均消費性支出8837元/年; 農(nóng)村居民人均純收入4454元/年; 農(nóng)村居民人均年生活消費支出3044元/年； 河南省城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資為24816元/年。開封市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)550元,按一級醫(yī)療事故全責(zé)賠償,1、醫(yī)療費：扣除原發(fā)疾病的治療費用（暫按相同計算）2

6、、喪葬費：相同3、被扶養(yǎng)人生活費：550×6÷2=16504、精神損害撫慰金：8837×6=53022合計：54672 （不含醫(yī)療費和喪葬費）,按人身損害全責(zé)賠償,1、醫(yī)療費：扣除原發(fā)疾病的治療費用（暫按相同計算）2、喪葬費：相同3、被扶養(yǎng)人生活費8837×8÷2=353484、精神損害撫慰金：500005、死亡賠償金： 13231×20=264620合計

7、：349968 （不含醫(yī)療費和喪葬費）,1、醫(yī)療費：扣除原發(fā)疾病的治療費用（暫按相同計算）2、喪葬費：相同3、被扶養(yǎng)人生活費8837×8÷2=353484、精神損害撫慰金：500005、死亡賠償金： 13231×20=264620合計：349968 （不含醫(yī)療費和喪葬費）,1、醫(yī)療費：扣除原發(fā)疾病的治療費用（暫按相同計算）2、喪葬費：相同3、被扶養(yǎng)人生活費8837×8÷

8、2=353484、精神損害撫慰金：500005、死亡賠償金： 13231×20=264620合計：349968 （不含醫(yī)療費和喪葬費）,兩者相差,349968- 54672=295296元,《侵權(quán)責(zé)任法·醫(yī)療損害責(zé)任》介紹,醫(yī)療損害責(zé)任立法概況《侵權(quán)責(zé)任法》中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議于２００９年１２月２６日通過，自２０１０年７月１日起施行。 《侵權(quán)責(zé)任法》共12章92條；

9、其中醫(yī)療損害責(zé)任位于第7章，共11條“十句話”記憶法,總結(jié),1、怪圈: 醫(yī)院爭攬事故責(zé)任 ，患者“鐘情”損害訴訟。 2、醫(yī)療糾紛案件法律適用上是由三個雙軌制構(gòu)成的一個二元化的醫(yī)療損害救濟的體制。充分的反映了我國在這個問題上的司法混亂、法律混亂。 第一個是案由的雙軌制 第二個是賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制 第三個是鑒定的雙軌制 3、醫(yī)院上了法庭，又遇到了一個舉證責(zé)任倒置。4、二元化救濟體制應(yīng)當(dāng)消亡。,立法上怎樣改變現(xiàn)狀,

10、用《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)范：1、統(tǒng)一案由，不能有不同的叫法。2、對醫(yī)療損害責(zé)任進行分類。3、在歸責(zé)原則上，不同的侵權(quán)行為，醫(yī)療損害責(zé)任的類型有不同的歸責(zé)原則。 4、改變過去一邊倒的舉證責(zé)任。5、責(zé)任形態(tài)明確。6、賠償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一起來。,《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)醫(yī)療損害方面的規(guī)定,《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害賠償?shù)倪m用 否定了《醫(yī)療事故處理條例》的適用對醫(yī)療損害責(zé)任做了專門規(guī)定,一、《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害賠償?shù)倪m用,《侵權(quán)責(zé)任法》第二條第一

11、款規(guī)定：“侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！笨隙恕肚謾?quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害賠償?shù)倪m用，作為民事主體的患者其合法權(quán)益受到侵害，理應(yīng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定獲得賠償。,二、否定了《醫(yī)療事故處理條例》的適用,《侵權(quán)責(zé)任法》第五條規(guī)定：“其他法律對侵權(quán)責(zé)任另有特別規(guī)定的，依照其規(guī)定。”《醫(yī)療事故處理條例》雖然對醫(yī)療事故賠償做出了詳細規(guī)定，但條例是由國務(wù)院公布的行政法規(guī)，不屬于第五條“法律”的范疇，否定了《醫(yī)療事故處理條例》的適用。,三、

12、對醫(yī)療損害責(zé)任做了專門規(guī)定,《侵權(quán)責(zé)任法》第七章共11條對醫(yī)療損害責(zé)任做了專門規(guī)定。其基本內(nèi)容如下： 廢除了舉證責(zé)任倒置 實行過錯和過錯推定未盡到說明義務(wù)的責(zé)任緊急情況下不得拒絕搶救的義務(wù)未盡到相應(yīng)診療義務(wù)的責(zé)任醫(yī)療用品缺陷責(zé)任客觀病歷上的義務(wù)隱私保密義務(wù)不得實施過度檢查的義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)的條件醫(yī)方合法權(quán)益受法律保護的權(quán)利,1、廢除了舉證責(zé)任倒置 實行過錯和過錯推定,2002年4月1日實施的《最高人民法院關(guān)

13、于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第8項規(guī)定， “因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！?這就是舉證責(zé)任倒置的肇因。即在過錯、因果關(guān)系上實行推定。過錯推定對醫(yī)院來說非常不利。據(jù)淮河醫(yī)院輸血案件進一步說明。,2、過錯責(zé)任,3、未盡到告知說明義務(wù)的責(zé)任,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時

14、向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。舉例說明,1、病人執(zhí)意出院病情加重 醫(yī)生未加勸阻擔(dān)責(zé)案例 **縣**鎮(zhèn)村民劉某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到縣某醫(yī)院搶救。在醫(yī)務(wù)人員的救治下，劉某于當(dāng)日上午11時蘇醒，病情得到好轉(zhuǎn)，脫離危險。當(dāng)晚9時，劉某已經(jīng)可以暫時停

15、藥、停氧?？吹絼⒛骋淹耆逍?，劉某親屬主動要求出院。醫(yī)生同意出院，但當(dāng)時未與劉某及其親屬辦理相關(guān)手續(xù)，并未告知有關(guān)注意事項。 次日，劉某出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、頭痛等癥狀，先后到市人民醫(yī)院、省人民醫(yī)院等地治療，診斷為中毒性腦病。劉某被法醫(yī)鑒定為傷殘一級。劉某親屬一紙訴狀將縣人民醫(yī)院告上法庭，要求該院賠償33萬余元。 一審法院審理后認為，醫(yī)院提交的病歷，記錄了要求原告劉某住院治療的內(nèi)容，沒有患者家屬的意見，也沒有風(fēng)險告知

16、，法院在進行多方面分析后判決該醫(yī)院因未盡到告知義務(wù)，承擔(dān)一半的責(zé)任，賠償病人4萬元。,解析 盡管家屬強行要求未痊愈的病人回家，滯延了后續(xù)治療，與造成病人傷殘的嚴(yán)重后果有直接因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任。但是院方也有不可推卸的責(zé)任。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對不宜出院的病員，應(yīng)進行勸阻；堅持要出院的，應(yīng)履行相關(guān)報批手續(xù)，并告知病人病情危害性。該醫(yī)院僅以病歷記錄舉證，證據(jù)不能證明其履行了告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)過錯責(zé)任。防范要點 1． 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好

17、病歷記錄，詳細記載病人住院治療的內(nèi)容。 2． 與患者加強溝通，告知提前出院的危險性。對于不宜出院的患者，應(yīng)強力勸阻，了解具體原因，多為患者做思想工作。3． 如患者堅持要出院，應(yīng)履行相關(guān)報批手續(xù)，并告知病情危害性以及出院后要注意的事項，囑咐患者定期回醫(yī)院進行檢查。最好獲得患者及家屬對告知內(nèi)容的書面確認。,2、從來不吃進口藥 案例患者李某因胃潰瘍住院治療。主治醫(yī)師唐某為其開了一種進口藥物

18、，但唐某未將用藥名稱、用藥意圖以及是否報銷等事項告知李某。在吃藥一個階段后，李某從護士口中了解了此藥的名稱和性質(zhì)，并得知這種藥物不屬公費醫(yī)療報銷范圍，當(dāng)時也未提出不同意見，繼續(xù)服用此藥，并保持沉默。到出院結(jié)賬時，李某提出要檢查住院期間的費用，對此種進口藥物的費用不認可，說：“誰叫你給我吃進口藥的？我從來不吃進口藥！”,本例中醫(yī)師唐某侵犯了患者的治療藥物知情權(quán)，醫(yī)患雙方在知情同意權(quán)上發(fā)生了矛盾。在給李某使用不屬于公費報銷范圍的進口藥物前，

19、應(yīng)當(dāng)事先向患者說明，征求患者的意見。然而，從患者李某方面講，在從護士口中得知所服進口藥物的有關(guān)情況以后，不提出異議保持沉默，悶聲不響地繼續(xù)服用，到最后出院時才拒付醫(yī)藥費，有一定的蓄謀意圖。因此，對李某來說已經(jīng)經(jīng)歷了事實告知——知情——同意的過程。因此，應(yīng)視為李某的行為認可，當(dāng)由李某本人履行繳納費用的義務(wù)。防范要點1． 保證患者的知情同意權(quán)。為患者提供治療藥物時，如有進口藥（或不屬于公費報銷藥物）應(yīng)提前告知并征得患者同意。也就是是書面

20、同意。2． 如有同類國產(chǎn)藥物或可替代藥物，應(yīng)向患者說明不同藥物的價格、療效、療程、副作用等情況，讓患者自行選擇。如患者病情需要，必需使用進口藥，應(yīng)作重要說明。3． 患者不同意接受進口藥物（或不屬于公費報銷藥物）時，醫(yī)護人員應(yīng)為其進行調(diào)整,3、醫(yī)生初診失誤不承擔(dān)賠償責(zé)任，侵犯病人知情權(quán)需承擔(dān)責(zé)任 案例某縣農(nóng)民王某因3歲的女兒持續(xù)發(fā)熱三天且咽部紅腫到該縣人民醫(yī)院就診，縣人民醫(yī)院根據(jù)患者家屬陳述的病史及檢查后的癥狀和體征初步診斷為

21、“川崎病”。收住院并應(yīng)用抗生素進行治療。川崎病早期很像感冒即急性上呼吸道感染，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和咽部充血，也很容易誤診為感冒，但是按感冒應(yīng)用抗生素治療，患兒往往發(fā)熱超過5天仍持續(xù)不退，并伴有皮疹、淋巴結(jié)腫大等癥狀）。住院后，王某和其妻子由于不知道“川崎病”是一種什么病，詢問經(jīng)治醫(yī)生，得到的答復(fù)是：川崎病就是川崎病，跟你說你也不懂。于是心理非?？只?，當(dāng)即租車帶女兒趕往省人民醫(yī)院治療。經(jīng)省人民醫(yī)院檢查后，以發(fā)熱待查，予以輸液治療，后確診為上

22、呼吸道感染，三天后治愈出院。王某遂以某縣人民醫(yī)院誤診給其造成經(jīng)濟損失為由向法院起訴，要求縣人民醫(yī)院賠償其女兒住院期間的醫(yī)療費、前往省醫(yī)院就醫(yī)的交通費和住宿費。,解析**縣人民醫(yī)院雖然在初診中將王某女兒的病診斷為“川崎病”，客觀上講存在初診失誤，但“川崎病”起病初期類似于上呼吸道感染，該院在初診后的用藥基本對癥，并未造成副作用或其它不良后果。因此法院判決縣人民醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。但是**縣人民醫(yī)院存在未履行告知病情義務(wù)的過錯。如實告知病

23、情是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)。“川崎病”對缺乏醫(yī)學(xué)知識的患者家屬來講，必然非常陌生，作為醫(yī)務(wù)人員更有義務(wù)進行如實告知和耐心解釋，那種“跟你說你也不懂”的做法是違反法律規(guī)定的。本案中的王某如果不以**縣人民醫(yī)院初診誤診造成經(jīng)濟損失為由提起訴訟，而是以未履行告知病情義務(wù)造成經(jīng)濟損失為由提起訴訟，其訴訟請求有法律依據(jù)，**縣人民醫(yī)院將有義務(wù)承擔(dān)因其過錯給王某造成的損失。判決賠償5千或1萬元很正常。 醫(yī)院因此承擔(dān)責(zé)任，顯然不值當(dāng)。,防范要點

24、針對上述情況，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)：1． 尊重患者知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員在為患者的治療過程中，有義務(wù)詳盡告知患者其病情與治療方案，以消除患者及家屬的焦慮與誤解。2． 應(yīng)注意以適當(dāng)?shù)男问奖４媛男谢颊咧橥鈾?quán)的證據(jù)。,綜合性案例因轉(zhuǎn)移瘤切除導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛,2010年12月24日，李某因視力問題就診某眼科醫(yī)院，醫(yī)生診斷李某眼部有腫瘤，需手術(shù)治療。 25日李某入住該院，當(dāng)日《首次病程記錄》寫明：…CT提示左眼球后腫物。

25、 27日李某在該院做胸片檢查，當(dāng)天胸片檢查報告書寫明：李某右上肺病變不排除肺Ca，肺門未見增大，余肺正常，建議行胸部CT檢查。 29日上午，該院醫(yī)生為李某行左眼內(nèi)腫物切除術(shù)。 術(shù)后2天，李某的《病理圖文報告》寫明：李某的左眼腫物為左眼眶轉(zhuǎn)移癌，請臨床進一步檢 查。,同日，醫(yī)生在李某的病歷上寫明：今天下午病理室電告，患者眼眶腫物病理活檢是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 可能性大，取胸部X光片發(fā)現(xiàn)左肺

26、有病灶疑似肺癌，即決定介紹作頭胸腹CT檢查?！４文?月5日出院（術(shù)后一周），轉(zhuǎn)外院治療。外院資料示手術(shù)后腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。次年2月后，李某因腦衰、呼衰合并感染，右上肺中分化腺癌并眼眶、腦轉(zhuǎn)移死亡。,術(shù)前未看患者患有肺癌的胸片和胸片報告 術(shù)前沒有遵照胸片報告建議對患者做胸部CT檢查。術(shù)前未對患者做眼部影像檢查，包括X光、CT、B超等，僅憑肉眼觀察就做眼部手術(shù)。術(shù)前診斷書被告寫明是眼部腫瘤，沒有告訴患者家屬患者可能患肺癌。術(shù)中沒有

27、進行病變組織快速切片檢查,術(shù)前沒有為患者做病變組織穿刺活檢 。患者沒有手術(shù)適應(yīng)證。之后患者親屬起訴到法院訴稱：手術(shù)給患者造成嚴(yán)重的后果，右眼失明、面部改變、遭受不必要的痛苦和損害、手術(shù) 加快腫瘤擴散風(fēng)險、導(dǎo)致患者身體素質(zhì)及生活質(zhì) 量下降、增加了肺癌治療難度和治療眼部的費 用。,要求：1、書面賠禮道歉。2、賠償醫(yī)療費17000元、傷殘賠償金24000元 。3、賠償后續(xù)治療費用50000元（外院治療費共70多萬元） 4、賠償家屬

28、誤工費總共10000元，交通費500元5、賠償精神損害賠償撫慰金50000元,解析：醫(yī)方在術(shù)前未對胸部x光拍片結(jié)果詳細追查，在此狀態(tài)下，也未向患者及家屬在術(shù)前談話時提及 此結(jié)果，違反了病人知情權(quán)及一般術(shù)前常規(guī)。 手術(shù)與日后腦死亡無必然聯(lián)系。至于視力喪失， 因腫物已侵犯視神經(jīng)及顱內(nèi)，即使非手術(shù)治療， 結(jié)果也將是視力功能喪失，手術(shù)本身作為其正常 并發(fā)癥，造成了視功能加速喪失。,法院認為：醫(yī)生術(shù)前疏忽大意，未看胸片檢查結(jié)果，即切除李某眼

29、部的轉(zhuǎn)移癌存在過錯。醫(yī)方術(shù)前未對胸部x光結(jié)果詳細追查，在術(shù)前談話時也未向患者及家屬提及此結(jié)果，違反了病人的知情權(quán)和一般醫(yī)療常規(guī)。法院判決：判決被告依法賠償原告醫(yī)療費12051 元，交通費500元。后續(xù)醫(yī)費30000元，精神損害撫慰金30000元上述合計72551.,案例點評,法律體現(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng) 承擔(dān)賠償責(zé)任。診療行為除符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章和一般診療規(guī)范

30、要求外，還要符合具體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有的 診療水平。從相當(dāng)因果關(guān)系分析----客觀上加速癌癥的擴散，可能縮短預(yù)期生命，加大剩余時間痛苦， 部分增加醫(yī)療費用。履行告知義務(wù)不全面： 缺少注意義務(wù)、交代義務(wù)和避免義務(wù)，特別是特殊病人交代不夠。部分醫(yī)生缺乏依法行醫(yī)意識。要想到、說到、更要寫到。告知就是風(fēng)險轉(zhuǎn)移。也是依法行醫(yī)自我保護的重要部分。,告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）

31、藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利計劃生育手術(shù)告知的特殊要求,告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥,告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住

32、院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載,患方拒絕在病歷上簽字的處理,由醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。,3、緊急情況下不得拒絕搶救的義務(wù),第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者

33、其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,4、未盡到相應(yīng)診療義務(wù)的責(zé)任,第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,22、護理不當(dāng)引發(fā)糾紛案例56歲女性患者吳某因“咳嗽、咳痰10天，氣短3天”入住某市中心醫(yī)院一分院內(nèi)科，入院前有胸悶、氣促、呼吸困難、全身無力表現(xiàn)。查體雙肺可聞及干性啰音，心界左下稍大，心律齊、無雜音，雙下

34、肢呈凹陷性浮腫。入院診斷為肺部感染、冠心病、甲減性心臟病。入院當(dāng)日，吳某上廁所時發(fā)生暈倒，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。次日上午，吳某遵醫(yī)囑前去拍片，拍片返回途中又突發(fā)暈倒，出現(xiàn)氣促、呼吸困難等表現(xiàn)，家屬急用推車推回病房，立即給予吸氧等處理，但患者仍感氣促呼吸困難，同時出現(xiàn)口唇發(fā)紺；15分鐘后神志喪失，呼之不應(yīng)，搶救35分鐘后死亡。死亡診斷為：1．冠心病：心功能衰竭，心臟驟停；2．心包積液？心臟驟停；3．心肌??？心臟驟停,本案經(jīng)法醫(yī)鑒定吳某的死亡應(yīng)為本

35、身疾病所致。但也應(yīng)注意到，醫(yī)方對吳某的治療過程存在明顯不足，入院當(dāng)日吳某曾暈倒，但這一情況未能引起醫(yī)方的足夠重視；第二日仍讓患者自行前去拍片，沒有醫(yī)護人員陪伴，不攜帶氧氣袋，由于準(zhǔn)備不足，搶救顯得非常忙亂。該案中，吳某因病死亡，但由于醫(yī)院過失明顯，法院判決醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。,防范要點1．患者入院后，醫(yī)護人員應(yīng)密切注意患者病況，遵守醫(yī)療常規(guī)。特別是對于心衰患者，一定要減少體力活動和精神應(yīng)激，嚴(yán)重者一定要臥床休息。醫(yī)方的醫(yī)囑及護理應(yīng)認識

36、到這一點。此類患者外出病房時（如拍片、檢查），要安排人員陪護，防止意外發(fā)生。舉例省人民醫(yī)院拍片檢查摔倒案件。因護理引發(fā)的醫(yī)療糾紛及事故非常多見，環(huán)節(jié)也比較多，如吸痰、熱敷或冷敷、注射、發(fā)藥等等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起足夠的重視，做到有備無患、點面結(jié)合，使醫(yī)療糾紛工作真正落到實處，切實減少糾紛事故的發(fā)生。,5、 過錯推定責(zé)任 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：　?。ㄒ唬┻`反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有

37、關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（比如，把手術(shù)器材忘在了患者體內(nèi)，手術(shù)中誤把甲當(dāng)成乙切除等）　　（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；　　（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料,4,私自變更醫(yī)囑病歷引發(fā)的糾紛 朱某，男，54歲，2001年8月11日因突發(fā)嘔血急診于某市人民醫(yī)院。門診就醫(yī)過程中再次嘔血約800ml，暗紅。門診急給輸氧，靜滴706代血漿、西咪替丁、止血敏。門診以上消化道出血，早期休克收入院。入院后給予抗炎、止酸、止血、支持、對癥等處

38、理，但止血效果欠佳，在患者病情穩(wěn)定的情況下，于8月12日20時轉(zhuǎn)入省人民醫(yī)院，該院B超示肝硬化伴少量腹水，膽囊炎伴多發(fā)膽結(jié)石，入院后行抗休克治療，給予輸血輸液等，但療效不顯，依然反復(fù)出血，經(jīng)治療無效，于入院16小時后死亡，死后未做尸體解剖。死亡討論認為，死亡原因為失血性休克，消化道出血原因，考慮：1.暴發(fā)性肝壞死；2.肝硬化出血；3.壞死性胰腺炎。然而，病人家屬最后卻把市醫(yī)院告上了法庭，其原因是該醫(yī)院改動了長期醫(yī)囑，不僅改動了藥物，還

39、加上了心電監(jiān)護，又把撤下的長期醫(yī)囑隨意丟棄，但這張廢醫(yī)囑恰被病人家屬拾得。因此，家屬認為既然市人民醫(yī)院要修改醫(yī)囑，其前的治療行為肯定存在問題，遂引發(fā)糾紛。,解析經(jīng)鑒定，市人民醫(yī)院對朱某的治療得當(dāng)，無不周之處。朱某死于突發(fā)疾病，其死亡與市人民醫(yī)院的治療無關(guān)。本案中，從患者家屬提供的兩張長期醫(yī)囑單看，兩張醫(yī)囑單均有護士簽名執(zhí)行。其區(qū)別是：病人家屬提供的長期醫(yī)囑單沒有肌苷0.8, Co-A 100u, ATP 40mg三種藥物，也沒有心電

40、監(jiān)護；而病歷中的醫(yī)囑單增加了這三種藥以及心電監(jiān)護。雖然如此，從臨床角度看，兩張醫(yī)囑單均符合該病的治療原則。由此看來，市人民醫(yī)院的治療尚屬中規(guī)中矩，沒有明顯的過失，但一次完全沒有必要的畫蛇添足行為（即私自變更醫(yī)囑病歷）卻引發(fā)了一場糾纏不清的訴訟。防范要點私自變更醫(yī)囑病歷的行為屬于造假行為，不但違反了病歷書寫的有關(guān)規(guī)定，也極易使患者對醫(yī)方的醫(yī)療活動產(chǎn)生疑問，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，值得廣大醫(yī)務(wù)工作者反思。畢竟，無論怎樣造假，都不會做到天衣無

41、縫，總會出現(xiàn)紕漏，醫(yī)務(wù)人員對此必須要有深刻的認識。,6、醫(yī)療用品缺陷責(zé)任,第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。 舉例鋼板斷裂案件,7、客觀病歷上的義務(wù),第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告

42、、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：　　（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；　?。ǘ╇[匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；　?。ㄈ﹤卧?、篡改或者銷毀病歷資料。,武漢的一家醫(yī)院將一患者診斷為雙乳“乳腺增生”，并行了包塊切除手術(shù)。術(shù)后1個月，患者因感覺

43、手術(shù)部位仍有包塊而再次到該院就診，并接受了穿刺檢查，醫(yī)院給出的結(jié)論是“未見異常細胞成分”?；颊卟环判?，到同濟醫(yī)院就診，診斷為“乳腺癌”，患者一氣之下將手術(shù)醫(yī)院告上法庭。主刀醫(yī)生在法庭調(diào)查中辯解，稱當(dāng)時手術(shù)一完成，他將切除的包塊交給了患者，并開出檢查通知單，囑咐其去做病理切片。但患方則稱，當(dāng)時醫(yī)生只讓她把包塊交給家屬看一下，并未要求她去做病理切片檢查。法庭要求醫(yī)院根據(jù)“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)則承擔(dān)舉證責(zé)任，但院方提供的病歷中并沒有記載要求患者

44、做病理切片的相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院在舉證期限內(nèi)也未能提供其它證據(jù)材料。因此，法院認定醫(yī)生在診療過程中存在未做病理切片檢查的過失，且此過失導(dǎo)致誤診，擴大了患者損害后果的可能，判決院方敗訴,解析 這個案例告訴醫(yī)務(wù)人員，在診療活動中不能重治療輕病歷，不能光做不記或光說不記，不能因工作忙而忽視病歷的記載與書寫，因為一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，法官不僅僅要聽你怎么說，更重要的是看你在病歷上有沒有記，如何記的。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)有舉證責(zé)任意識，應(yīng)當(dāng)認識到自己在

45、診療活動中天天接觸、司空見慣的病歷絕不僅僅是記載病人病情和醫(yī)務(wù)人員診療護理活動的醫(yī)療文書，而是很有可能成為日后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的法律文書，成為決定自己在醫(yī)療官司中最終命運的重要證據(jù)。防范要點在醫(yī)患糾紛當(dāng)中，醫(yī)院通常要承擔(dān)舉證責(zé)任。病歷是最重要的證據(jù)記錄。1.病歷記載要全面，防止漏記；特別是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不能光做不記或光說不記。2.該由患者簽字的地方絕不能省略。3.病歷記載內(nèi)容應(yīng)一致，避免前后矛盾。病歷一旦形成，禁止更改；應(yīng)妥善保管

46、，不得丟失,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實質(zhì)鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。,8、隱私保密義務(wù),第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,1、女病人照胸透被迫脫光 醫(yī)生是否侵犯隱私權(quán)案例 24歲的田*因感冒

47、發(fā)燒，在家屬的陪伴下到朝陽某醫(yī)院看病。醫(yī)生讓她做一個X光檢查。做胸透時，在醫(yī)生(男)的要求下脫光上衣（態(tài)度不好）。田云以前沒拍過X光片，不知道到底怎么個查法，緊張得腦子都蒙了，只能機械地脫下胸罩。 等候在外家屬感覺醫(yī)生的態(tài)度很粗暴，沖進去氣憤地質(zhì)問大夫：“為什么讓她脫光上衣？”大夫回答說是工作需要，醫(yī)院就是這么規(guī)定的，可也拿不出什么書面文件來。事后，她得知拍X光片檢查不用脫光衣服，感

48、到自己的隱私和尊嚴(yán)被嚴(yán)重侵犯。田云將朝陽某醫(yī)院告到法院，請求法院判決被告在媒體上公開賠禮道歉，賠償經(jīng)濟損失及精神損失2萬元,解析對于醫(yī)院拍攝X光片是否脫衣，暫時沒有硬性的規(guī)定，個別醫(yī)院要求脫光上衣是因為患者的內(nèi)衣中有很多東西如金屬搭扣、鋼托等，會造成“偽影”，可能影響到大夫最終看片診斷的精準(zhǔn)。而患者卻認為，即使是這樣也應(yīng)該提前告訴患者，在具體做法上、態(tài)度上應(yīng)多替患者想想。該案例主要問題是醫(yī)生沒有與患者進行有效的溝通，涉及到侵犯患者個人

49、隱私的問題。這一現(xiàn)象提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)療服務(wù)必須充分考慮社會、宗教、民族的倫理和價值觀，充分尊重患者的人格權(quán)和隱私權(quán)并保護患者的合法權(quán)益。防范要點1． 尊重患者隱私權(quán)，檢查前應(yīng)以不同方式提前告知患者，征得患者同意。2． 從人性化的角度改善就醫(yī)流程。多為患者著想，加以各種防范措施，避免患者的不滿。如安排同性醫(yī)生進行檢查，減小患者的尷尬；設(shè)置更衣室和屏風(fēng)，為患者脫換衣物提供便利等。3． 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意服務(wù)態(tài)度，避免不必要的醫(yī)患糾

50、紛。,11做人流遭觀摩 女青年告醫(yī)院侵權(quán) 2003年8月13日，一女孩在某醫(yī)院被診斷為早孕。9月2日上午，該女孩在女朋友的陪同下到該院做無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)中，醫(yī)院組織了八九名醫(yī)學(xué)院的男女學(xué)生，對手術(shù)過程進行了教學(xué)觀摩。這些實習(xí)生進出手術(shù)室時，在門口等待的女孩朋友就此向值班醫(yī)生提出質(zhì)疑，醫(yī)生說已經(jīng)征得患者的同意。手術(shù)結(jié)束后，患者否認同意讓學(xué)生觀摩，隨后兩人一起找值班醫(yī)生，可是醫(yī)生只是說病人同意了，但不肯當(dāng)面對質(zhì)。女孩遂一紙訴狀

51、將醫(yī)院告至法院，要求醫(yī)院向其支付醫(yī)藥費、交通費和精神損害撫慰金等兩萬元。法庭作出一審判決，醫(yī)院賠償女孩精神損害撫慰金1萬元。,解析婦女的人工流產(chǎn)屬于個人秘密，被告將原告的人工流產(chǎn)過程及生殖器官暴露于與手術(shù)無關(guān)的人員，使原告的隱私權(quán)受到了侵犯。雖然醫(yī)院醫(yī)學(xué)教學(xué)具有一定的公益性質(zhì)，但醫(yī)學(xué)教學(xué)活動不能以犧牲患者的隱私權(quán)為代價，若患者的隱私權(quán)在醫(yī)院得不到尊重和保護，勢必給患者造成精神上的傷害。 防范要點1． 醫(yī)院有為患者病情保密的義務(wù)，應(yīng)

52、尊重患者的隱私權(quán)2． 醫(yī)院醫(yī)學(xué)教學(xué)雖然具有一定的公益性質(zhì)，但醫(yī)學(xué)教學(xué)活動不能以犧牲患者的隱私權(quán)為代價。公益性質(zhì)的教學(xué)觀摩，應(yīng)當(dāng)告知患者，并取得患者的知情同意權(quán)。最好有書面說明，患者同意并簽字。,9、不得實施過度檢查的義務(wù),第六十三條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。,10、醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)的條件,第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符

53、合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,11、醫(yī)方合法權(quán)益受法律保護的權(quán)利,第六十四條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。,醫(yī)療機構(gòu)的對策（一）切實維護患者利益。 　“

54、以病人為中心”，尊重和維護病人的健康權(quán)、咨詢權(quán)、隱私權(quán)；把“話”說到，把“理”講清；不給患者可避免的身體、精神上的傷害和經(jīng)濟損失，不對患者有歧視。 應(yīng)尊重患方的知情權(quán)和選擇權(quán)，包括“就利弊害”的自主決定，可能發(fā)生或即將發(fā)生副作用時醫(yī)方須權(quán)衡利弊，盡可能將“傷害”降低到最小。,（二）強化證據(jù)管理，做好舉證準(zhǔn)備。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強化對法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。按照書寫規(guī)范和檢查標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整以往病案書寫要求中不合理或不適應(yīng)舉證新規(guī)則的內(nèi)容。做好知情同意簽

55、字手續(xù)履行，重要的討論、會診、查房內(nèi)容的記錄等工作。嚴(yán)格限制病歷返修工作，保證病歷資料的原始性和真實性。強化門診病歷質(zhì)量檢查監(jiān)督，特別是由病人保管的簡易門診病歷書寫質(zhì)量，管理系統(tǒng)醫(yī)生工作站電子病歷的單位還應(yīng)考慮到目前電子病歷的法律效力存在爭議，必須要求醫(yī)師利用計算機書寫完病歷后，及時打印成紙載病歷并簽署全名。嚴(yán)格規(guī)范診斷證明、醫(yī)學(xué)證明，開具行為盡量不要出具書面資料；非出具不可的，也必須客觀描述，嚴(yán)禁主觀臆斷疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)

56、歸之間的因果關(guān)系。本著“客觀給病人，主觀留醫(yī)院”的原則，對主、客觀病歷資料、影像資料進行分類管理。保證病歷資料不丟失。明確承擔(dān)病歷復(fù)印任務(wù)的單位和人員職責(zé)及工作流程，嚴(yán)格審批登記；病歷的復(fù)印和封存要界定當(dāng)事人資質(zhì)。,（三）加強現(xiàn)場實物管理。懷疑輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)當(dāng)在患者在場的情況下對輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿等現(xiàn)場實物進行封存，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)院保存，封存物品送檢啟封時，也要雙

57、方當(dāng)事人共同在場。懷疑輸血引起不良后果的，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機構(gòu)派人員到場，由三方共同封存。重視尸檢工作。所有死亡患者均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員向患方提出尸檢要求，患者死因不能確定或患方對患者的死因有異議的，醫(yī)療機構(gòu)必須向患方明確提出在規(guī)定時間內(nèi)進行尸檢的要求。對拒絕尸檢的，應(yīng)由患方在病歷上簽署意見；對拒絕尸檢、又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話的內(nèi)容、時間、地點以及參加人員等情況在病歷中予以記錄，醫(yī)院可以請第三方到場作證。通過嚴(yán)格的證據(jù)