醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

1、醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀,重慶醫(yī)科大學(xué)附一院藥劑科臨床藥理研究室 周遠(yuǎn)大,一、醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展 不論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，目前，醫(yī)院藥學(xué)已向臨床藥學(xué)逐漸發(fā)展。旨在用客觀科學(xué)指標(biāo)來研究具體病人的合理用藥，其核心問題是最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效，確保病人的用藥安全與合理 。,二、臨床藥學(xué)在醫(yī)院藥學(xué)中的地位,盡管藥學(xué)服務(wù)是當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的高級(jí)階段，但是現(xiàn)在醫(yī)院藥學(xué)仍然是三個(gè)階段并存的局面。臨床藥學(xué)工作的開展和不斷深入，將醫(yī)院藥學(xué)的重心

2、逐步扭轉(zhuǎn)到臨床治療，將醫(yī)院藥學(xué)工作的目標(biāo)定位到“以患者為中心”的服務(wù)中去。,重醫(yī)輕藥是我國(guó)醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，盡管藥品收入在各級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中占有很大的比例，但醫(yī)院對(duì)藥房有限的投入，使藥房的軟、硬件難以與臨床科室同步發(fā)展，在某種程度上阻礙了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，也使醫(yī)院藥學(xué)水平難以滿足現(xiàn)代化的需要。,三、我國(guó)臨床藥學(xué)工作的現(xiàn)狀,藥師深入臨床應(yīng)該是開展臨床藥學(xué)日常工作的主要形式和內(nèi)容。長(zhǎng)期以來，對(duì)于臨床是否需要臨床藥師，臨床藥師能夠?yàn)榕R床做些

3、什么以及什么人可以充當(dāng)臨床藥師。,事實(shí)上，到目前藥師真正能“參與”到臨床正常的藥物治療工作中的單位屈指可數(shù)，很多單位還未曾甚至于“不敢”開展此項(xiàng)工作。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所1998年對(duì)國(guó)內(nèi)93所醫(yī)院的調(diào)查表明，有專職藥師深入臨床參與工作的醫(yī)院不足被調(diào)查者的20%。,2001年，對(duì)包括部隊(duì)醫(yī)院的55家醫(yī)院所作的調(diào)查也顯示這項(xiàng)工作的開展依然緩慢。,1、  1.藥師深入臨床,臨床藥師走入臨床要緊緊圍繞“藥物與病人

4、”這一個(gè)定位點(diǎn)，應(yīng)明確臨床藥師走入臨床既不是干擾更不是取代醫(yī)師的日常治療工作，而是要為臨床提供全新的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，臨床藥師要解決好治療疾病用藥方案中的具體技術(shù)問題，包括運(yùn)用藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物治療學(xué)等專業(yè)技術(shù)知識(shí)與現(xiàn)代化手段，協(xié)同臨床制定適宜的個(gè)體化用藥方案，并承擔(dān)用藥全過程的觀察分析、監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)與必要的調(diào)整處置，目的是提高藥物治療的安全性與有效性，降低藥物不良反應(yīng)與藥費(fèi)開支。,臨床藥師應(yīng)作好兩個(gè)面對(duì)，臨床藥師走入臨床要面對(duì)醫(yī)護(hù)與病人。臨

5、床藥師不應(yīng)是指導(dǎo)者也不是檢查者，而是參與者。臨床藥師應(yīng)主動(dòng)融入到臨床醫(yī)療環(huán)境之中成為他們中不可缺少的一份子，目標(biāo)是促進(jìn)臨床醫(yī)療效果的提高；面對(duì)病人，臨床藥師是與他們健康息息相關(guān)的一個(gè)成員，目標(biāo)是提高病人治療的受益程度。,關(guān)于藥師深入臨床值得各方面重視，到目前為止，臨床藥師的培養(yǎng)甚至整個(gè)臨床藥學(xué)工作仍然是一項(xiàng)“高投入低產(chǎn)出”的工作。許多管理者僅認(rèn)為臨床藥學(xué)研究需要很多硬件設(shè)備的配備，尚未認(rèn)識(shí)到臨床藥學(xué)從人才培養(yǎng)到各方面支持所投信的巨大成本

6、。,2、治療藥物監(jiān)測(cè)的研究 隨著體內(nèi)藥物分析方法的不斷進(jìn)步，以紫外分光光度計(jì)、高效液相色譜儀、熒光偏振免疫快速分析儀（TDX）為代表，許多醫(yī)院建立了各種藥物的體液濃度分析方法，并逐步應(yīng)用到進(jìn)行一些臨床患者樣本的測(cè)定和研究，為臨床藥物治療和藥物中毒的急救提供了許多客觀而及時(shí)的理論依據(jù)。隨著新藥開發(fā)工作的大力開展，很多醫(yī)院配合其進(jìn)行了很多生物利用度測(cè)定和生物等效性分析方面的實(shí)驗(yàn)。但是由于這類研究受試對(duì)象大多數(shù)是健康志愿者，而且研究

7、目的多為驗(yàn)證新藥的生物等效性，對(duì)藥物本身的藥動(dòng)學(xué)以及特殊病理狀態(tài)下的藥動(dòng)學(xué)研究并不多，在而限制了這類研究對(duì)于臨床工作的實(shí)用性。,3、藥學(xué)信息服務(wù) 在醫(yī)院進(jìn)行藥學(xué)信息服務(wù)，其信息的提供比信息的收集表現(xiàn)得更為突出。按照信息服務(wù)的對(duì)象，又可分為面向患者或大眾和面向醫(yī)護(hù)人員。面向患者的信息服務(wù)分為門診服務(wù)（如窗口咨詢、專家咨詢門診）、社區(qū)服務(wù)（面向大眾）和病房服務(wù)（藥師深入臨床面對(duì)患者服務(wù)）；面向醫(yī)護(hù)人員的信息服務(wù)包括藥品處方

8、手冊(cè)和藥訊的編輯疑難問題電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)信息咨詢服務(wù)以及藥師深入臨床參加查房及會(huì)診等方式。,4.藥物不良反應(yīng)及其監(jiān)測(cè) 藥物流行病學(xué)知識(shí)的推廣加深了人們對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。相繼建立了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。但藥物不良反應(yīng)呈報(bào)制度的落實(shí)情況也不盡人意。盡管許多醫(yī)院曾建立對(duì)一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)制度但其上報(bào)率仍然不高。不良反應(yīng)的漏報(bào)情況不易發(fā)現(xiàn)和監(jiān)督是造成這種局面的主要原因。醫(yī)護(hù)人員日常工作過忙，對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告有

9、成見，也是阻礙其及時(shí)上報(bào)的原因。很多已經(jīng)發(fā)生的不良反映，只要未對(duì)患者造成很嚴(yán)重的損害，都很難在病歷文書考核中檢查出來。,5、藥物利用研究 藥物利用研究主要集中在藥庫(kù)藥品消耗、處方藥品消耗及病歷藥品消耗分析，使用的指標(biāo)多為金額分析、限定日劑量分析（DDD）等。,藥物利用研究的另一個(gè)主要方面在于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，近年來采用最小成本法、成本-效用分析的研究日益增多。雖然這些研究的樣本還不夠大，但其結(jié)論對(duì)臨床選擇用藥方案仍然具有一定

10、指導(dǎo)意義和影響。6、新制劑、新劑型研究醫(yī)院制劑是我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)的重要工作之一，因而新制劑，新劑型的研究也是我國(guó)臨床藥學(xué)工作的重要方面。結(jié)合臨床需求研制開發(fā)新制劑、新藥可以使新藥研制究的目標(biāo)性、實(shí)用性更強(qiáng)。目前很多醫(yī)院對(duì)于新制劑、新劑型的研究開發(fā)力度不斷加大，例如腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制，靜脈配制中心的開展減少了很多靜脈輸液不良反應(yīng)和醫(yī)療糾紛，取得的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益也日益顯露。,7、結(jié)合臨床開展有關(guān)科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究 結(jié)合臨床開展相關(guān)

11、科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的目的，重點(diǎn)在于解釋臨床合理用藥中所發(fā)現(xiàn)問題的理論機(jī)制，例如關(guān)于臨床藥物動(dòng)力學(xué)的研究、關(guān)于臨床用藥配伍禁忌及投藥方法的研究、關(guān)于臨床藥物不良反應(yīng)的研究等等。,四、臨床藥學(xué)亟待解決的問題1、不斷擴(kuò)大臨床藥學(xué)的影響面 到目前為止，理解和重視臨床藥學(xué)的概念幾乎還停留在藥學(xué)學(xué)科的范圍內(nèi)部，而很多臨床醫(yī)護(hù)人員并不真正理解臨床藥學(xué)與他們的工作有何關(guān)系。盡管一部分接觸新藥臨床研究的醫(yī)護(hù)人員不得不開始重視臨床藥學(xué)的工作，但

12、對(duì)于臨床藥學(xué)的常規(guī)工作，特別是臨床藥師的作用，他們常表現(xiàn)得陌生。說明我們對(duì)臨床藥學(xué)的宣傳范圍還不夠廣。,,2、培養(yǎng)臨床藥學(xué)人才 目前很多醫(yī)藥院校正著手探索臨床藥學(xué)專業(yè)人才的正規(guī)教育，與此同時(shí)，很多醫(yī)院也正在原有人員中培養(yǎng)自己的臨床藥師。事實(shí)上，臨床藥師的培養(yǎng)模式應(yīng)當(dāng)不拘一格。首選在學(xué)歷要求上應(yīng)該不拘一格。臨床藥師類似于臨床醫(yī)生，其臨床經(jīng)驗(yàn)的積累比學(xué)歷的高低顯得更為重要；其次，院校培養(yǎng)與在職培養(yǎng)應(yīng)該相互結(jié)合，改革藥學(xué)教育，

13、培養(yǎng)具有系統(tǒng)知識(shí)技能的臨床藥學(xué)人才作為我們的后備力量，同時(shí)在現(xiàn)有人員中在職培養(yǎng)臨床藥師，是當(dāng)前臨床藥學(xué)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。,3、支持臨藥師磨練 臨床藥師工作的開展尚不可避免地遇到來自各方的阻力和困難，各級(jí)主管部門應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持不懈地幫助他們克服困難、知難而進(jìn)。特別注意時(shí)常幫助他　們協(xié)調(diào)各方的關(guān)系，關(guān)心和鼓勵(lì)其進(jìn)行有益的嘗試，促使其工作取得實(shí)效，不斷堅(jiān)定信念，在參與臨床藥物治療的各類活動(dòng)中發(fā)揮和顯露臨床藥師應(yīng)有的作用。4、作好藥物濃度監(jiān)測(cè)

14、的工作 不斷研究和開發(fā)迅速簡(jiǎn)便的治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM）方法，提高臨床TDM的適應(yīng)性和準(zhǔn)確度，幫助臨床認(rèn)識(shí)和正確實(shí)施TDM，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長(zhǎng)，開發(fā)相應(yīng)的軟件系統(tǒng)，幫助完成血藥濃度的預(yù)測(cè)和個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)，合理解釋TDM結(jié)果，使之與臨床治療方案緊密聯(lián)系，提高實(shí)用性。,5、醫(yī)院藥房設(shè)備和人員素質(zhì)急需提高 缺少統(tǒng)一的管理軟件，使計(jì)算機(jī)難以發(fā)揮管理效能。 近年來我國(guó)各級(jí)醫(yī)院藥房相繼實(shí)行了計(jì)算機(jī)管理，但由于醫(yī)院所選

15、供應(yīng)商不同，質(zhì)量良莠不齊，很不完善，使計(jì)算機(jī)各項(xiàng)管理功能難以發(fā)揮，很多藥房?jī)H限于收方發(fā)藥的確認(rèn)，藥劑人員也只能進(jìn)簡(jiǎn)單的操作，而不能通過計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，接收現(xiàn)代信息。,藥房人員缺乏憂患意識(shí)，導(dǎo)致服務(wù)水平低下。 我國(guó)目前大部分醫(yī)院都為事業(yè)單位，工作人員缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和憂患意識(shí)。藥房人員基本停留在簡(jiǎn)單的收方發(fā)藥基礎(chǔ)上，能詳細(xì)交待病人如何服藥，以及對(duì)某些特殊藥物用法能講明的藥師確實(shí)很少。,我國(guó)各級(jí)醫(yī)院藥房人員的知識(shí)層次高低不等，高中級(jí)藥師

16、數(shù)量不多，大部分為初級(jí)職稱，還有相當(dāng)一部分的藥房人員未接受過正規(guī)藥學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)，即使具有高中級(jí)職稱的藥師大都未受過藥動(dòng)學(xué)、生物藥劑學(xué)，計(jì)算機(jī)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，不能適應(yīng)現(xiàn)代化藥學(xué)的發(fā)展，因而使藥房管理難以踏上現(xiàn)代化的臺(tái)階。,加強(qiáng)藥師職業(yè)道德的培訓(xùn)（1）藥劑師應(yīng)了解藥物成份、性質(zhì)以及療效，同時(shí)應(yīng)明確藥物的作用機(jī)制，即藥品是如何用來防病治病、減輕癥狀或協(xié)助診斷的。藥師在實(shí)踐中應(yīng)該用他們的知識(shí)來維護(hù)公眾和病人的幸福和安全；（2）任何情況下，藥

17、師必須以病人和其他公眾成員的利益為行動(dòng)指南，并且嘗試與其他健康從業(yè)者合作為社會(huì)提供優(yōu)良的衛(wèi)生保健服務(wù)。藥師必須禮貌地、尊敬地、信任地對(duì)待所有尋求藥品服務(wù)的人員。藥師必須尊重病人參與治療計(jì)劃、決定治療方案的權(quán)力，并應(yīng)為其提供能夠理解的信息；（3）藥師必須確保他們的知識(shí)、技能和工作是一種高質(zhì)量的、不過時(shí)的、有證據(jù)基礎(chǔ)的并與他們業(yè)務(wù)領(lǐng)域相關(guān)；（4）藥師必須確保他們的行為具完整性和誠(chéng)實(shí)性，與可以接受的個(gè)人和職業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)息息相關(guān)，并且不從事于任

18、何傾向于破壞職業(yè)名聲或在職業(yè)方面逐漸損害公眾信任力的行為或活動(dòng)。,6、“零距離”調(diào)劑模式是未來醫(yī)院藥房進(jìn)行藥品調(diào)劑的主要工作 模式 “優(yōu)質(zhì)藥房服務(wù)規(guī)范”對(duì)門診藥房的服務(wù)質(zhì)量提出了較高的要求。國(guó)外管理領(lǐng)先的藥品分銷商或藥店大多采用與“零距離”調(diào)劑模式相似的工作模式。,實(shí)行“零距離”調(diào)劑服務(wù)模式對(duì)提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高藥學(xué)工作在患者心目中的技術(shù)價(jià)值、減少配藥差錯(cuò)、提高工作效率、提高服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)患糾紛等方面都表現(xiàn)出

19、較窗口調(diào)劑模式更明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于提高醫(yī)院整體社會(huì)形象和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力都將有一定的促進(jìn)作用。 “零距離”調(diào)劑服務(wù)模式是一種藥師與患者對(duì)藥品相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行面對(duì)面直接交流的工作模式。,7、保障臨床藥師的合法權(quán)益 臨床藥學(xué)工作要得到醫(yī)院管理者的重視，必須建立醫(yī)院醫(yī)療體制改革的前提下，建立在醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益都與醫(yī)院疾病救治和合理用藥水平，發(fā)揮臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)，提高臨床藥物治療與醫(yī)院管理水平的基礎(chǔ)上。惟其如此，才會(huì)有

20、一系列關(guān)于保障臨床學(xué)工作才可能走上有法可依、有章中循的順利發(fā)展階段。8、明確臨床藥師在醫(yī)院的地位 迄今為止我國(guó)還沒有關(guān)于臨床藥師的教育的教育培養(yǎng)、編制、職稱、待遇、工作職責(zé)等一系列配套內(nèi)容的管理制度。一方面，長(zhǎng)期忽視醫(yī)院藥學(xué)建設(shè)導(dǎo)致藥劑科整體水平較低；另一方面，眾多醫(yī)院藥劑科開展臨床藥學(xué)工作少，日常工作繁雜，條件設(shè)備差，使專業(yè)技術(shù)才能無用武之地，藥學(xué)技術(shù)人員工作不安心，外流嚴(yán)重。,臨床藥學(xué)是未來醫(yī)院藥學(xué)的工作方向和生存點(diǎn),盡管

21、臨床藥學(xué)工作的開展目前已經(jīng)受到來越多的管理者重視，但是很難保證讓每位管理者都能意識(shí)到：臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)工作者在經(jīng)歷無數(shù)次歷史 教訓(xùn)和自我反省中領(lǐng)悟到的真諦，從某種意義上說，臨床藥學(xué)就是醫(yī)院藥學(xué)未來的工作方向和生存點(diǎn)，也是醫(yī)院綜合發(fā)展的關(guān)鍵。隨著醫(yī)藥體制改革不斷深化，不能開展臨床藥學(xué)、不能為患者在提高生活質(zhì)量上有所貢獻(xiàn)并發(fā)揮特長(zhǎng)的醫(yī)院藥學(xué)，將不可能被未來的社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受。,工作模式應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變,藥學(xué)部門的工作模式應(yīng)以“以藥物為中心”