輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)-工業(yè)輻照-2008-revised

1、2001-12- 8,工業(yè)輻照裝置的防護(hù)與安全清華大學(xué)核能與新能源技術(shù)研究院何仕均 電話：010－62796427 62771863 E-mail: heshj@mail.tsinghua.edu.cn2008年6月,2001-12- 8,,IAEA輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)課程,2001-12- 8,各類實(shí)踐使用的放射源活度,2001-12- 8

2、,我國(guó)放射源使用情況,2001-12- 8,我國(guó)輻照裝置方面的事故，不僅發(fā)生率高，而且后果嚴(yán)重。僅1985-1993年間，輻照裝置事故達(dá)20起，受照人數(shù)達(dá)100多人，6人死亡。2004年10月山東省金鄉(xiāng)一個(gè)輻照裝置發(fā)生輻照事故，死亡2人。2008年4月11日在山西省太原一個(gè)輻照裝置發(fā)生輻照事故，5人受照，至少2人具有生命危險(xiǎn)。,2001-12- 8,,2001-12- 8,事故的主要原因：設(shè)計(jì)上存在缺陷，安全措施不完善沒有進(jìn)行經(jīng)常

3、有效維護(hù)，設(shè)備帶故障運(yùn)行操作者未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，安全系統(tǒng)失效人員培訓(xùn)不能滿足安全規(guī)定的要求,2001-12- 8,一、工業(yè)輻照概述二、γ輻射裝置的安全與防護(hù)三、電子加速器裝置的安全與防護(hù)四、職業(yè)照射和公眾照射五、事故案例與教訓(xùn),內(nèi)容,2001-12- 8,一、工業(yè)輻照概述 1、輻射源 2、工業(yè)輻照的應(yīng)用現(xiàn)狀,2001-12- 8,,概 述,工業(yè)輻照的輻射源工業(yè)輻照的輻射源可以分為兩大類：（1）γ輻射源，包括鈷

4、－60和銫－137。（2）加速器輻射源，包括電子束和X射線。,2001-12- 8,,工業(yè)輻照的輻射源,2001-12- 8,工業(yè)輻照的應(yīng)用現(xiàn)狀,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界現(xiàn)有大型γ輻照裝置210多座，總裝源量超過7.4×1018Bq(2億Ci)。其中，我國(guó)自主設(shè)計(jì)裝源能力1.11×1016Bq(30萬Ci) 以上的工業(yè)γ輻照裝置約56座, 總設(shè)計(jì)裝源能力1.48×1018Bq。其他各類γ輻照裝置（包括研究用鈷

5、源）130余座。正在使用的電子束設(shè)施超過 1300 臺(tái)。,2001-12- 8,伽馬輻照裝置,濕式貯源輻照裝置全景圖,干式貯源輻照裝置全景圖,2001-12- 8,電子束輻照裝置,,,2001-12- 8,工業(yè)輻照的應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,醫(yī)療器械的滅菌消毒材料輻照改性食品保鮮環(huán)境治理其他,概 述,2001-12- 8,二、γ輻照裝置的防護(hù)與安全 1、 γ輻照裝置的分類 2、 γ輻照裝置的組成 3、 γ輻照裝置的防護(hù)

6、與安全,2001-12- 8,1、 γ輻照裝置的分類,2001-12- 8,國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)安全叢書No.107 “γ射線和電子束輻照裝置的輻射安全”（2006版）以及國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《γ輻照裝置設(shè)計(jì)建造和使用規(guī)范》（GB17568-1998）的修訂稿，根據(jù)輻照裝置的設(shè)計(jì)，尤其是放射源的出入口控制和屏蔽，將γ輻照裝置分成以下四類：,2001-12- 8,第 I 類 自屏蔽干法貯源輻照裝置,結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使得人身體不可能進(jìn)入密封源和正在進(jìn)

7、行輻照的空間。[國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)安全叢書 107],在任何時(shí)間都被屏蔽;,完全密封于由固體材料制造的干式容器中；,2001-12- 8,第 II 類 固定源室干法貯源γ輻照裝置受控人員可進(jìn)入的輻照設(shè)施，其中的密封源是:,不使用時(shí)是完全屏蔽的;,照射是在輻照室中進(jìn)行的，而輻照室通過入口控制系統(tǒng)保證在照射時(shí)人員不能進(jìn)入。

8、 [國(guó)際原子能機(jī)構(gòu) 安全叢書 107],密封于由固體材料制造的干式容器中;,2001-12- 8,固定源室干法貯源輻照裝置,,2001-12- 8,第 III 類 濕法貯源水下輻照裝置一種輻照裝置，其中的密封源是:,在任何時(shí)候都是密封的,,結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和正確的使用方式使得人員進(jìn)入密封源和正在進(jìn)行輻照的空間受到限制

9、 [國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)安全叢書 107],放在一個(gè)注滿水 的存放池中,,2001-12- 8,第 IV 類 固定源室濕法貯源γ輻照裝置 人員進(jìn)入受到控制的輻照設(shè)施，其中的密封源是:,不使用時(shí)是完全屏蔽的;,照射是在輻照室中進(jìn)行的，輻照室通過一個(gè)入口控制系統(tǒng)保證在照射時(shí)人員不能進(jìn)入。

10、 [國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)安全叢書 107],放在一個(gè) 注滿水 的存放池中;,2001-12- 8,固定源室濕法貯源γ輻照裝置,2001-12- 8,2、γ輻照裝置的組成,2001-12- 8,輻

11、射源源架及其操作系統(tǒng)屏蔽防護(hù)系統(tǒng)輻照貨物傳輸系統(tǒng)（此處不講）控制系統(tǒng)劑量系統(tǒng)安全聯(lián)鎖系統(tǒng)通風(fēng)系統(tǒng)水處理系統(tǒng),2001-12- 8,輻射源,γ輻照裝置的組成,表1 γ輻射源特性表,2001-12- 8,輻射源,2001-12- 8,放射源的分類,γ輻照裝置的組成,2001-12- 8,源架及其操作系統(tǒng) 源架是為盛載和布置放射源以形成特定輻射場(chǎng)的專用設(shè)備,一般由不銹鋼材料制造。 對(duì)源架的基本要求

12、：(1) 放射源能安全可靠地裝載在源架上；(2) 放射源的裝卸方便；(3) 保證放射源不受機(jī)械損傷；(4) 提出水面后能迅速排空積水；(5) 源架的容量應(yīng)該按裝置最大裝源能力設(shè)計(jì),并要適當(dāng)?shù)目紤]每年的補(bǔ)充量；(6) 為了保護(hù)源架的安全，應(yīng)設(shè)有防止輻照物碰撞的保護(hù)裝置。,2001-12- 8,源架及其操作系統(tǒng) （續(xù)）常用的源架類型：(1) 線源(2) 筒狀源(3) 單板源 (4) 雙板源,2001-12- 8,源 架,筒心源架

13、 單板源架,2001-12- 8,源架升降系統(tǒng) 源架的升降通常是用鋼絲繩通過滑輪引出輻照室, 由升降操作系統(tǒng)在輻照室外完成的。源升降機(jī)具有以下功能：(1) 源架在井下存放位置和井上工作位置的定位；(2) 給出源架位置的指示；(3) 驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)的過力矩保護(hù)；(4) 斷電自動(dòng)降源；(5) 源架迫降；(6) 建立以升降源為中心的安全聯(lián)鎖。 源架升降系統(tǒng)按驅(qū)動(dòng)方式分為電動(dòng)、液壓和氣動(dòng)三種類型

14、。目前采用氣動(dòng)及液壓驅(qū)動(dòng)較多。,2001-12- 8,屏蔽防護(hù)系統(tǒng)輻照室主防護(hù)墻的屏蔽設(shè)計(jì)輻照室迷道的屏蔽設(shè)計(jì)輻照室屋頂?shù)钠帘卧O(shè)計(jì)貯源水井深度屏蔽防護(hù)門的厚度,2001-12- 8,控制系統(tǒng)放射源升降的控制產(chǎn)品傳輸系統(tǒng)的控制輻照室門的控制進(jìn)、排風(fēng)機(jī)的遠(yuǎn)距離控制信號(hào)系統(tǒng)和智能語音報(bào)警系統(tǒng) 數(shù)據(jù)管理和監(jiān)控系統(tǒng),2001-12- 8,控制系統(tǒng),2001-12- 8,狀態(tài)指示器,2001-12- 8,安全聯(lián)鎖系統(tǒng)

15、 γ輻照裝置必須設(shè)有功能齊全、性能可靠的安全聯(lián)鎖系統(tǒng)，特別對(duì)人員和貨物出入口、源架操作系統(tǒng)、貨物傳輸系統(tǒng)等進(jìn)行有效的監(jiān)控和聯(lián)鎖。安全聯(lián)鎖系統(tǒng)由物理器件、機(jī)械或電器設(shè)施組成，并依賴自動(dòng)控制系統(tǒng)的聯(lián)鎖設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)。,2001-12- 8,劑量系統(tǒng)輻射安全劑量監(jiān)測(cè)①輻照工作場(chǎng)所的劑量監(jiān)測(cè)②工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè) ③貯源井水和鈷源運(yùn)輸容器放射性污染的監(jiān)測(cè) 輻照室內(nèi)劑量場(chǎng)的測(cè)定輻照產(chǎn)品吸收劑量的測(cè)量,劑量系統(tǒng),2001-12- 8,通

16、風(fēng)系統(tǒng)– 有毒氣體的控制,輻解過程會(huì)產(chǎn)生臭氧、氮氧化物以及其它的有毒氣體。需要采取措施防止人員暴露于超過相關(guān)審管部門規(guī)定的濃度限值的有毒氣體中。,通常采用能使輻照室中產(chǎn)生負(fù)壓的通風(fēng)系統(tǒng)。連續(xù)地測(cè)量空氣流，一旦該系統(tǒng)失效，則將自動(dòng)終止輻射。通常應(yīng)用時(shí)間延遲聯(lián)鎖裝置。,通風(fēng)系統(tǒng),2001-12- 8,水處理系統(tǒng) 現(xiàn)在絕大多數(shù)γ輻照裝置采用濕法貯源系統(tǒng)。貯源水井基礎(chǔ)用防水混凝土制造，內(nèi)襯不銹鋼覆面。為了避免水中的雜質(zhì)腐蝕放射源，

17、貯源井水要使用去離子水或蒸餾水。水質(zhì)要求：電導(dǎo)率：1～10μS/cmpH值：5.5～8.5氯（Cl-）離子：≤1ppm。,水處理系統(tǒng),2001-12- 8,去離子水的常見制備流程：貯源井→微孔過濾器→陽離子交換柱→陰離子交換柱→混床→純水箱→貯源井,水處理系統(tǒng),2001-12- 8,3、γ輻照裝置的防護(hù)與安全,2001-12- 8,γ輻照裝置輻射安全相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),γ輻照裝置設(shè)計(jì)建造和使用規(guī)范 GB

18、－17568－1998（目前正在修訂）鈷－60輻照裝置的輻射防護(hù)與安全標(biāo)準(zhǔn) GB－110252-1996水池貯源型γ輻照裝置設(shè)計(jì)安全準(zhǔn)則 GB－17279－1998,2001-12- 8,（1）縱深防御原則 （2）冗余性 （3）多元性 （4）獨(dú)立性,輻射安全原則：,2001-12- 8,許可證持有者應(yīng)當(dāng)考慮火災(zāi)、爆炸、腐蝕和任何其它與密封輻射源的連續(xù)使用有關(guān)的任何事項(xiàng)。它受到下述因素影響:,輻

19、射源的安全,密封源中放射性物質(zhì)的活度,材料的輻射毒性、浸出性和溶解性 化學(xué)性質(zhì)和物理形態(tài) 源的使用環(huán)境,2001-12- 8,對(duì)濕式存儲(chǔ)條件的特殊要求 應(yīng)該保證密封源在正常的水池存儲(chǔ)條件下不被明顯腐 蝕。,輻射源安全（續(xù)）,還必須考慮限制源密封材料的熱疲勞的要求。源在水中應(yīng)該是完全不溶解的 ，這樣可以將容器破裂的后果控制在最小化。,2001-12- 8,許可證持有者應(yīng)該保存與密封源有關(guān)的紀(jì)錄。 特別是:,輻射源的安全（續(xù)）,核

20、素、活度和日期；特殊形態(tài)證書；ISO 分類;泄漏測(cè)試證書;污染測(cè)試證書,型號(hào)和標(biāo)志/ 源的序列號(hào)；,2001-12- 8,,密封源應(yīng)該被牢固定在源架上，不能輕易被移動(dòng)。用于源的定位與移動(dòng)目的的裝置，應(yīng)該能夠在輻射屏蔽物外采用源的升降系統(tǒng)控制。源支持物或源架發(fā)生故障，若不能把源移入指定位置，可能導(dǎo)致輻射事故。,源架的安全,2001-12- 8,應(yīng)該為輻射源提供有效的機(jī)械保護(hù)，以防止其受到諸如產(chǎn)品包裝箱或運(yùn)輸容器等物項(xiàng)的干擾和損

21、害。,不管是直接還是間接，產(chǎn)品定位系統(tǒng)不能與輻射源發(fā)生接觸。這可以通過在產(chǎn)品定位系統(tǒng)中采用保護(hù)性隔板、導(dǎo)向桿或地板導(dǎo)向來實(shí)現(xiàn)。,源架的安全（續(xù)）,2001-12- 8,屏蔽防護(hù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)輻照室主防護(hù)墻的屏蔽設(shè)計(jì)輻照室迷道的設(shè)計(jì)輻照室屋頂?shù)钠帘卧O(shè)計(jì)貯源水井深度防護(hù)門的厚度輻照室內(nèi)臭氧排除計(jì)算,2001-12- 8,屏蔽防護(hù)系統(tǒng)設(shè)計(jì) 主要參考強(qiáng)制性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)«水池貯源型γ輻照裝置設(shè)計(jì)安全準(zhǔn)則»（GB

22、17279-1998）中采用的簡(jiǎn)化計(jì)算。,2001-12- 8,舉例：輻照室主防護(hù)墻的屏蔽設(shè)計(jì),2001-12- 8,輻照室主防護(hù)墻的屏蔽設(shè)計(jì),2001-12- 8,輻照室主防護(hù)墻的屏蔽設(shè)計(jì) 表 混凝土K-厚度t（cm）對(duì)應(yīng)關(guān)系數(shù)值,2001-12- 8,對(duì)于大型板源輻照裝置，簡(jiǎn)單的點(diǎn)源、面源積分法計(jì)算是不合適的，由ICRP推薦并已在全世界通用的是”蒙特卡羅法”，它由專

23、用的計(jì)算機(jī)程序MCNP計(jì)算，再根據(jù)不同的屏蔽材料，可得出一個(gè)具體輻照室各墻體的屏蔽厚度。,2001-12- 8,貯源水井,2001-12- 8,貯源水井,將安裝一個(gè)自動(dòng)的水位控制器，以使水位保持在預(yù)定的水位以上。,水池必須不滲透水，并且設(shè)計(jì)使得在所有可預(yù)知狀況下都能保留水。,它必須能承受運(yùn)輸中使用的輻射源容器的重量，并且不會(huì)影響水池的完整性。,2001-12- 8,水位控制-正常情況提供自動(dòng)補(bǔ)充水池中失去的水的方法。這個(gè)系統(tǒng)能夠?qū)⒊刂?/p>

24、水位保持在輻射屏蔽所需的充分的水位。水位將會(huì)被測(cè)量。正常的水分喪失主要是由于汽化。,貯源水井（續(xù)）,因?yàn)楦g產(chǎn)物可能會(huì)影響密封源的完整性，所有的永久性水池部件將由不銹鋼制成。,2001-12- 8,水位控制 – 不正常情況(低水位)如果池中水位降到多于30厘米而低于正常補(bǔ)給水位時(shí)，將采取措施激活控制室內(nèi)的可視可聽報(bào)警信號(hào)。,貯源水井（續(xù)）,水質(zhì)的調(diào)節(jié)為了減少源被腐蝕的可能性，水池將配備有水處理系統(tǒng)， 使的水電導(dǎo)率不超過 1000 &

25、#181;S m-2 ，正常情況下低于 10 µS m-2 .,2001-12- 8,貯源水井（續(xù)）,2001-12- 8,水的冷卻在濕式存儲(chǔ)輻照裝置中，將配備池水冷卻系統(tǒng)來除去伽瑪輻射源產(chǎn)生的熱量。,貯源水井（續(xù)）,管道系統(tǒng)由于源存儲(chǔ)池中的水位和水質(zhì)量控制系統(tǒng)中使用了管道，所以將安裝有效的虹吸開關(guān)，以防止池中水降到超過30cm而低于正常補(bǔ)給水位的可能性。,2001-12- 8,2001-12- 8,水池的防護(hù)和蓋子將安

26、裝物理屏障如圍欄和/或金屬蓋子，以防止人員偶然地掉入源存儲(chǔ)池中。,貯源水井（續(xù)）,水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)器在去離子柱上安裝一個(gè)發(fā)聲報(bào)警的固定的輻射監(jiān)測(cè)器，以探測(cè)由于源的泄漏導(dǎo)致的污染。這個(gè)監(jiān)測(cè)器將與輻射控制系統(tǒng)聯(lián)鎖，如果污染達(dá)到預(yù)設(shè)的報(bào)警水平，源會(huì)回到其屏蔽位置并且水循環(huán)停止。,2001-12- 8,2001-12- 8,安全聯(lián)鎖系統(tǒng),2001-12- 8,1、鑰匙控制 放射源的升降開關(guān)、輻照室人員通道門和貨物通道門的開關(guān)必須采用

27、同一把鑰匙，或多把鑰匙牢固串結(jié)一起，這一把鑰匙或一串鑰匙還必須與一臺(tái)有效的便攜式輻射檢測(cè)報(bào)警儀牢固連在一起。必須保證該鑰匙只有值班人員或安全員才能使用。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,2、便攜式輻射檢測(cè)報(bào)警儀 進(jìn)入輻照室的操作人員必須攜帶與多用途鑰匙（串）連接在一起的可攜式輻射檢測(cè)報(bào)警儀，在輻照室人員入口處應(yīng)設(shè)置校驗(yàn)源（如10μCi的137Cs放射源），操作人員進(jìn)入輻照室之前應(yīng)用校驗(yàn)源檢查輻射檢測(cè)報(bào)警儀是否工作正常。,安全聯(lián)

28、鎖,2001-12- 8,3、固定式輻射監(jiān)測(cè)儀輻照裝置的控制區(qū)內(nèi)（輻照室迷道入口以內(nèi)的區(qū)域）必須設(shè)置固定式輻射監(jiān)測(cè)儀，探測(cè)輻照室內(nèi)的劑量水平和確定源是在貯存位（安全位），還是在照射位（工作位），或是在升降途中。該輻射監(jiān)測(cè)儀必須與人員通道門的聯(lián)鎖裝置形成一體，以防止源未降至安全位置或輻照室內(nèi)輻射水平較高時(shí)人員誤入。在貨物出口處應(yīng)安裝固定式輻射監(jiān)測(cè)儀，用于探測(cè)貨物出口處的輻射水平。該輻射監(jiān)測(cè)儀應(yīng)與輻照裝置控制臺(tái)聯(lián)鎖，當(dāng)出口處輻射水平超過

29、預(yù)定值時(shí)，從輻照室攜帶貨物通道出口處的傳送裝置將被停止運(yùn)行，并且源將自動(dòng)降至安全位。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,4、警告標(biāo)志在通往輻照室的人員通道門上和貨物進(jìn)、出口上應(yīng)設(shè)置明顯可見的電離輻射警告標(biāo)志，和顯示源狀態(tài)的指示器（燈），源狀態(tài)批示應(yīng)包括源在安全位、工作位和源在升降過程中。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,5、輻照室人員通道門聯(lián)鎖裝置 輻照室人員通道門應(yīng)設(shè)置安全聯(lián)鎖裝置，并與源的升降聯(lián)鎖，只有當(dāng)源在安全位時(shí)，

30、才能將門打開；人員通道門未鎖閉，源不能被得升；升源后此門被打開，源應(yīng)自動(dòng)降至安全位。 人員通道門的內(nèi)側(cè)應(yīng)設(shè)有開門按鈕，誤留在輻照室內(nèi)的人員可以隨時(shí)通過此按鈕將門打開，從輻照室中撤離出來。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,6、迷道內(nèi)防人誤入聯(lián)鎖裝置 輻照室為（包括人員通道和貨物進(jìn)、出通道）內(nèi)應(yīng)設(shè)置2～3道防人誤入安全聯(lián)鎖裝置（一般可采用光電裝置），并與聲光報(bào)警裝置或降源聯(lián)鎖。源在工作位時(shí)有人誤入，可以發(fā)出聲光報(bào)警或使源

31、降至安全位。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,7、輻照室內(nèi)緊急止動(dòng)裝置 在輻照室內(nèi)必須安裝緊急止動(dòng)裝置（一般為拉線開關(guān)），并與控制臺(tái)聯(lián)鎖，當(dāng)源被提升或源在工作位時(shí)，誤留在輻照室內(nèi)的人員可以阻止、迅速中斷或終止輻照裝置的操作，并將源降至安全位。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,8、控制臺(tái)上緊急止動(dòng)裝置 在控制臺(tái)上應(yīng)安裝緊急止動(dòng)裝置，可在任何時(shí)刻阻止、迅速中斷或終止輻照裝置的操作，并將源降到安全位。,安全聯(lián)鎖,2001-

32、12- 8,其他要求 以下安全要求是針對(duì)貨物自動(dòng)傳輸、水池貯源型γ輻照裝置而言，對(duì)小型靜態(tài)輻照裝置，適用于動(dòng)態(tài)輻照的相關(guān)安全要求可以適當(dāng)放寬。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,9、貨物進(jìn)出口門的控制 貨物進(jìn)、出口處應(yīng)設(shè)置聯(lián)動(dòng)門，通過貨物啟動(dòng)門的打開和關(guān)閉。貨物到達(dá)時(shí)該門自動(dòng)打開，貨物通過后，門應(yīng)迅速關(guān)閉，以防止人員經(jīng)貨物進(jìn)出口通道誤入輻照室。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,10、輻照室屋頂屏蔽塞聯(lián)鎖裝置 在

33、輻照室屋頂設(shè)有進(jìn)源孔的輻照裝置，其屏蔽塞應(yīng)與控制臺(tái)聯(lián)鎖，當(dāng)移出屏蔽塞時(shí)，源不能被提升或使源降至安全位。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,11、貯源井水處理和自動(dòng)補(bǔ)水系統(tǒng) 貯源水井應(yīng)采用去離子水和設(shè)有井水處理系統(tǒng)，確保水質(zhì)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。 貯源水井還應(yīng)設(shè)有自動(dòng)補(bǔ)水系統(tǒng)和水位聯(lián)鎖裝置，當(dāng)水位降至最小屏蔽層高度以下時(shí)，應(yīng)自動(dòng)補(bǔ)充井水，并將源降至安全位。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,12、通風(fēng)系統(tǒng) 應(yīng)根據(jù)設(shè)計(jì)

34、裝源量和輻照室空間大小設(shè)置通風(fēng)系統(tǒng)，確保輻照室內(nèi)臭氧及氮氧化物濃度低于標(biāo)準(zhǔn)要求。通風(fēng)系統(tǒng)還應(yīng)與控制臺(tái)聯(lián)鎖，通風(fēng)系統(tǒng)故障時(shí)，不能升源或源自動(dòng)降至安全位。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,13、輻照室內(nèi)無人復(fù)位開關(guān)按鈕 在輻照室內(nèi)應(yīng)設(shè)置2~4個(gè)無人復(fù)位按鈕，并與控制臺(tái)聯(lián)鎖。每次升源前，操作人員必須進(jìn)入輻照室內(nèi)完整巡視檢查一周，依次按動(dòng)無人復(fù)位按鈕后方可升源。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,14、斷電降源輻照裝置在運(yùn)行時(shí)出現(xiàn)斷

35、電超過10秒時(shí)，源應(yīng)自動(dòng)降至安全位。15、煙霧報(bào)警輻照室內(nèi)應(yīng)安裝煙霧報(bào)警裝置，并與降源聯(lián)鎖，遇有火災(zāi)險(xiǎn)情時(shí)，源應(yīng)自動(dòng)降至安全位。,安全聯(lián)鎖,2001-12- 8,三、電子加速器輻照裝置的防護(hù)與安全 1、電子加速器輻照裝置的分類 2、電子加速器輻照裝置的組成 3、電子加速器輻照裝置的防護(hù)與安全,2001-12- 8,常用的電子輻照加速器,2001-12- 8,常用的電子輻照加速器,2001-12- 8,第 I 類有一

36、種具有聯(lián)動(dòng)裝置的整體屏蔽單元，由于屏蔽體的構(gòu)造，使得人員在運(yùn)行時(shí)的進(jìn)入在身體上是不可能的。,國(guó)際原子能機(jī)構(gòu) 安全叢書107 將電子束輻照設(shè)施分為兩類。,第 II 類其單元在屏蔽室內(nèi)，屏蔽室通過入口控制系統(tǒng)保證在運(yùn)行時(shí)人員不可進(jìn)入。,電子束輻照設(shè)施的分類,2001-12- 8,電子束設(shè)施（第Ⅰ類）,2001-12- 8,電子束設(shè)施（第Ⅱ類）,2001-12- 8,電子加速器的組成加速器主體系統(tǒng)（電子槍、加速管等）高壓系統(tǒng)電子束流引

37、出系統(tǒng)控制系統(tǒng)安全聯(lián)鎖系統(tǒng)輔助系統(tǒng)（束下裝置、冷卻系統(tǒng)、真空系統(tǒng)、絕 緣氣體）,2001-12- 8,控制系統(tǒng),1).加速器自動(dòng)操作控制。操作加速器必須按先后次序操作，若發(fā)生誤操作，聯(lián)鎖保護(hù)系統(tǒng)就立即起作用。2).在加速器運(yùn)行中連續(xù)診斷、測(cè)試和隨時(shí)調(diào)整加速管內(nèi)的真空度、加速器高壓、引出窗膜溫度等加速器運(yùn)行參數(shù)，自動(dòng)控制在設(shè)定值。3).穩(wěn)定地自動(dòng)控制和調(diào)節(jié)電子束流、電子能量、束流斑點(diǎn)尺寸、掃描在窗膜上的位置等加速器性能參數(shù)。4

38、).加速器的運(yùn)行狀態(tài)與束下裝置的運(yùn)行狀態(tài)自動(dòng)同步。5).對(duì)加速器運(yùn)行狀態(tài)遠(yuǎn)程診斷和巡檢。,2001-12- 8,安全聯(lián)鎖系統(tǒng),電子加速器的安全聯(lián)鎖系統(tǒng)基本類似γ輻照裝置：加速器和靶廳的門必須裝安全聯(lián)鎖裝置，只有門關(guān)閉后才能產(chǎn)生輻射。產(chǎn)生輻射的控制系統(tǒng)應(yīng)該用開關(guān)鑰匙控制。在加速器廳、靶廳內(nèi)工作人員易達(dá)到的地點(diǎn)，應(yīng)設(shè)置緊急停機(jī)或斷束開關(guān)。這種開關(guān)應(yīng)有醒目的標(biāo)志。在通經(jīng)輻射區(qū)的通路上，出入口和控制臺(tái)上須安裝工作狀態(tài)指示燈，而在加速器

39、廳和靶廳內(nèi)醒目的地方裝閃光式或旋轉(zhuǎn)式紅色警告燈及音響裝置。在輻射區(qū)應(yīng)安裝遙控輻射監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，當(dāng)輻射超過預(yù)定的水平時(shí)，該系統(tǒng)可發(fā)出音響或（和）燈光信號(hào)。加速器必須配備適當(dāng)?shù)妮椛浔O(jiān)測(cè)裝置，如可攜式監(jiān)測(cè)儀，氣體監(jiān)測(cè)儀，個(gè)人劑量計(jì)。,2001-12- 8,電子加速器輻照裝置的防護(hù)與安全,2001-12- 8,主加速系統(tǒng)失效的機(jī)理 。內(nèi)置加速器參數(shù)監(jiān)控。 內(nèi)置遠(yuǎn)距離加速器診斷。 加速器的運(yùn)行參數(shù)（電壓和電流）應(yīng)與產(chǎn)品運(yùn)輸機(jī)構(gòu)聯(lián)鎖。 調(diào)試

40、與檢驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在其最大運(yùn)行參數(shù)（電壓與電流）下，且產(chǎn)品處置設(shè)備盡可能接近實(shí)際運(yùn)行條件的電子束下，進(jìn)行調(diào)試和檢驗(yàn)。,電子輻照設(shè)施的設(shè)計(jì)安全,2001-12- 8,暴露于電子束的材料應(yīng)該是低原子序數(shù)的以便使韌致輻射最小化。,電子輻照設(shè)施的設(shè)計(jì)安全（續(xù)）,應(yīng)該根據(jù)最大能量、最大電流和最大原子序數(shù)的被照物質(zhì)來進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)也要考慮受照產(chǎn)品的特點(diǎn)。應(yīng)該考慮感生的 x-射線，特別是當(dāng)加速管在輻照室外時(shí)更要如此。 迷道應(yīng)該用鉛或不銹鋼屏蔽。,2001-

41、12- 8,電子輻照設(shè)施的屏蔽設(shè)計(jì),加速器X射線的發(fā)射率常數(shù),2001-12- 8,電子輻照設(shè)施的屏蔽設(shè)計(jì),2001-12- 8,電子輻照設(shè)施的屏蔽設(shè)計(jì),屏蔽中某些特殊問題① 孔道為了防止輻射泄露，加速器的通風(fēng)管道、水管、電纜管道、輻照材料的傳輸管道等應(yīng)取“S”形或“U”形，在地溝的入口或出口應(yīng)有一定厚度的屏蔽蓋板。為了搬運(yùn)大型設(shè)備，有時(shí)需要在屏蔽墻上留出足夠大的孔洞，這些孔洞的位置也要盡可能避開束流方向或輻射發(fā)射率峰值方向。填塞

42、孔洞時(shí)，混凝土塊之間的垂直縫隙最好都用灰漿填充。,2001-12- 8,電子輻照設(shè)施的屏蔽設(shè)計(jì),屏蔽中某些特殊問題② 迷宮迷宮的設(shè)計(jì)與建筑物的布局有關(guān)，但迷宮口位置應(yīng)盡可能避開來自靶上的直接輻射，或應(yīng)避開輻射發(fā)射率峰值的方向，并且在滿足使用的條件下，迷宮的截面應(yīng)盡可能小一些，有時(shí)為了節(jié)省建筑費(fèi)用或空間，或?yàn)榱搜a(bǔ)償由于通道造成的屏蔽墻總體減弱效果的降低，在迷宮口設(shè)置附加屏蔽。,2001-12- 8,電子輻照設(shè)施的屏蔽設(shè)計(jì),屏蔽中某些特

43、殊問題③ 防護(hù)門防護(hù)門的厚度應(yīng)和相鄰的屏蔽墻具有同等的屏蔽效果。門和墻之間應(yīng)有足夠的搭接，以減小散射輻射的泄漏，通常門的兩側(cè)和頂部，門和墻的搭接至少為縫隙的10倍。為了減小通過門底部的輻射反射，應(yīng)采用其他密閉縫隙的方法，常用的防護(hù)門有水門、混凝土門、鐵門，或鐵板與鉛板組合門。,2001-12- 8,四、職業(yè)照射與公眾照射,2001-12- 8,職業(yè)照射劑量限值,2001-12- 8,控制區(qū)： 在輻射工作場(chǎng)所劃分的一種區(qū)域，在這

44、種區(qū)域內(nèi)要求或可能要求采取專門的防護(hù)手段和安全措施，以便：（1）在正常工作條件下控制正常照射或防止污染擴(kuò)展；（2）防止?jié)撛谡丈浠蛳拗破涑潭取?對(duì)于γ輻照裝置來說，輻照室、迷道為控制區(qū)。因此，應(yīng)在輻照射室的入口處設(shè)置明顯的電離輻射標(biāo)志，需要運(yùn)用行政管理程序和實(shí)體屏障(包括門鎖和聯(lián)鎖裝置)限制人員進(jìn)出控制區(qū)。,輻射工作場(chǎng)所的分區(qū),2001-12- 8,輻射工作場(chǎng)所的分區(qū),監(jiān)督區(qū)： 未被確定為控制區(qū)、通常不需要采取專門防護(hù)

45、手段和安全措施但要不斷檢查其職業(yè)照射條件的任何區(qū)域。操作區(qū)域、控制室、通風(fēng)間、設(shè)備間、倒源間、水處理間等區(qū)域皆為監(jiān)督區(qū)。此區(qū)內(nèi)也應(yīng)設(shè)置電離輻射標(biāo)志。,2001-12- 8,要求制定工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)計(jì)劃,工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè),許可證持有者必須擁有適當(dāng)數(shù)量的便攜式輻射監(jiān)測(cè)儀器，包括一些備用的以便替換那些正在檢定或修理的 (對(duì)于能量? 10 MeV的電子束設(shè)施 還需要考慮中子的監(jiān)測(cè))。監(jiān)測(cè)儀器必須具有適宜的能量響應(yīng)，處于良好的工作條件； 能夠測(cè)量正常

46、和事故條件下的劑量率且不會(huì)飽和或扭曲；有直接可用的電池并且要對(duì)內(nèi)裝電池進(jìn)行檢查。,2001-12- 8,即使相信環(huán)境輻射水平是正常的，不攜帶正在工作的監(jiān)測(cè)儀表，任何人也不能進(jìn)入輻照室。,工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)（續(xù)）,監(jiān)測(cè)儀器必須在首次使用前、修理后馬上、或者按審管部門規(guī)定的時(shí)間間隔由被審管部門認(rèn)可的組織進(jìn)行檢定。,2001-12- 8,對(duì)于監(jiān)督區(qū)的工人的監(jiān)測(cè)不作要求，但是必須對(duì)其職業(yè)照射進(jìn)行評(píng)估。,個(gè)人監(jiān)測(cè),要求對(duì)在控制區(qū)工作的所有工人進(jìn)行個(gè)人監(jiān)

47、測(cè)。,監(jiān)測(cè)頻度由審管部門規(guī)定；監(jiān)測(cè)服務(wù)的提供商必須經(jīng)審管部門批準(zhǔn)。,2001-12- 8,下述情況要求進(jìn)行調(diào)查和跟蹤:年度有效劑量 超過規(guī)定的調(diào)查水平；,調(diào)查和跟蹤,任何運(yùn)行參數(shù)超出正常范圍；發(fā)生設(shè)備故障、一次事故或犯了一個(gè)導(dǎo)致劑量上升可能超過規(guī)定限值的錯(cuò)誤；任何其它事件或發(fā)生了不正常的可能具有使劑量超過規(guī)定限值的潛在事件；,對(duì)于任何有疑問的過劑量照射，這個(gè)人的劑量計(jì)必須被立即送去測(cè)量。,2001-12- 8,“公眾成員所受的輻

48、射源的照射,包括獲準(zhǔn)的輻射源和實(shí)踐產(chǎn)生的照射和干預(yù)情況下受到的照射，但不包括職業(yè)照射、醫(yī)療照射和當(dāng)?shù)卣Ｌ烊槐镜纵椛涞恼丈洹?[BSS],公眾照射,2001-12- 8,公眾劑量限值,2001-12- 8,在一個(gè)輻照設(shè)施附近居住和工作的人群；,公眾照射（續(xù)）,公眾可能包括:,參觀設(shè)施的人員；其它部門的職員 (安全許可運(yùn)行人員之外的人)合同人員 (安全許可服務(wù)機(jī)構(gòu)之外的人) 比如電工、油漆工、管子工等。,2001-12- 8,五、事

49、故案例與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),2001-12- 8,事故案例與經(jīng)驗(yàn),2001-12- 8,1、挪威切勒輻射事故，1982年9月,裝置簡(jiǎn)介切勒?輻照裝置有一個(gè)干法貯存的60Co 源，事故時(shí)，輻射源的活度是2.43PBq (65700Ci)。輻照室位于一退役研究堆下面的地下室內(nèi)，輻照室四周有混凝土屏蔽，控制室與輻照室相鄰。從控制室進(jìn)到輻照室要經(jīng)過一個(gè)迷宮通道，并穿過一扇鋼門，當(dāng)輻射源不在地板中的“屏蔽”位置時(shí)，這個(gè)鋼門不能打開。該裝置原來是作為一個(gè)實(shí)

50、驗(yàn)裝置而建的，但后來安裝了一套輻照材料自動(dòng)輸送系統(tǒng)，改作香料、包裝材料、醫(yī)療用品的工業(yè)輻照。該裝置每天24小時(shí)連續(xù)運(yùn)行，正常上班時(shí)間后就無人在場(chǎng)。假若由于某種原因材料通過裝置的輸送中斷，輻射源就自動(dòng)下落到“屏蔽”位置，同時(shí)該控制間和研究所主報(bào)警控制臺(tái)的報(bào)警信號(hào)燈點(diǎn)亮。,事故案例與經(jīng)驗(yàn),2001-12- 8,1、挪威切勒輻射事故，1982年9月,事故起因和過程1982年9月2日3點(diǎn)30分，輸送輻照樣品的傳送機(jī)停運(yùn)，觸發(fā)了控制間和研究所主

51、報(bào)警控制臺(tái)的報(bào)警器。保衛(wèi)人員打電話給在家值班的運(yùn)行工程師，他決定推遲到早晨上班再行檢查。當(dāng)天早上7點(diǎn)，維修技師到達(dá)研究所并掉控制屏上的報(bào)警器?？刂破辽系妮椛湓粗甘酒黠@示綠燈（“源屏蔽”），于是技師就打開門進(jìn)到輻照室，關(guān)掉了輸送系統(tǒng)的壓縮空氣，并檢查運(yùn)裝箱的位置。他在輻照室停留了大概有幾分鐘。7點(diǎn)30分，有人發(fā)現(xiàn)他坐在裝置外面的樓梯上，顯得病得很重。因?yàn)樗^去有冠心病的歷史，就被送進(jìn)醫(yī)院。在醫(yī)院被診斷為可能是心臟病發(fā)作。,事故案例與經(jīng)驗(yàn),

52、2001-12- 8,1、挪威切勒輻射事故，1982年9月,事故起因和過程（續(xù)）但是，到了8點(diǎn)，其他運(yùn)行人員到達(dá)后，確認(rèn)輻射源并不在“屏蔽”位置，而是處在幾乎完全“非屏蔽”狀態(tài)的位置，而本應(yīng)能使門鎖定的電氣聯(lián)鎖系統(tǒng)沒有起作用。顯然，自從早先發(fā)生報(bào)警以來一直有輻射，包括技師在輻照室期間。從膠片劑量計(jì)的讀數(shù)不可能估計(jì)技師所受到的劑量。幾星期后，從該技師所穿過的衣服中發(fā)現(xiàn)一些藥片，經(jīng)電子自旋共振譜分析，估計(jì)其余全身劑量大約為22Gy ，這技

53、師受照后13天因輻射損傷而死亡。,事故案例與經(jīng)驗(yàn),2001-12- 8,1、挪威切勒輻射事故，1982年9月,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）該輻照裝置在設(shè)計(jì)上有隱患。第一，與輻照室門聯(lián)鎖相連接的輻射源位置指示系統(tǒng)以若干微型開關(guān)的信號(hào)為依據(jù)。當(dāng)源事實(shí)上處在“非屏蔽”狀態(tài)時(shí)，一個(gè)失效的微型開關(guān)可能給出“源屏蔽”的錯(cuò)誤指示；第二個(gè)隱患是，“完全進(jìn)坑”信號(hào)和來自監(jiān)測(cè)儀的信號(hào)兩者觸發(fā)聯(lián)鎖系統(tǒng)共同作用于門上同一個(gè)鎖栓，使系統(tǒng)只處于部分冗余狀態(tài)。（2）維修技師沒

54、有觀察控制室顯示的輻射水平，最重要的是他進(jìn)入輻照室沒有使用便攜式監(jiān)測(cè)儀。運(yùn)行管理部門決定在監(jiān)測(cè)儀關(guān)閉狀態(tài)下繼續(xù)運(yùn)行該裝置，實(shí)質(zhì)上降低了聯(lián)鎖系統(tǒng)的可靠性。（3）作為儀表系統(tǒng)組成部分的那個(gè)微型開關(guān)失效（“綠燈”亮并釋放聯(lián)鎖），是導(dǎo)致事故發(fā)生的技術(shù)方面的原因。,事故案例與經(jīng)驗(yàn),2001-12- 8,放射性事故后果,2001-12- 8,放射性事故后果（續(xù)）,2001-12- 8,1989年2月5日，在 El Salvador共和國(guó)首都 Sa

55、n Salvador附近的一個(gè)工業(yè)輻照設(shè)施發(fā)生了一起放射事故。該設(shè)施中有正在用可移動(dòng)源架的60Co 源進(jìn)行照射滅菌的預(yù)包裝醫(yī)用產(chǎn)品。,2、 San Salvador 事故,當(dāng)源架在照射位置卡住時(shí)發(fā)生了事故。運(yùn)行人員和兩名其他工人繞過該輻照裝置的已經(jīng)降級(jí)的安全系統(tǒng)一起進(jìn)入了輻照室去手動(dòng)放開源架。,2001-12- 8,這三名工人受到高劑量輻照并引發(fā)急性輻射綜合癥。雖然進(jìn)行了治療，但三名男性中的兩人的腿被嚴(yán)重?fù)p害，需要截肢。,2、 San

56、 Salvador 事故（續(xù)）,受到最高照射劑量的工人在事故發(fā)生6個(gè)半月后死亡；它的死是因?yàn)檩椛鋵?dǎo)致的肺部損傷，治療過程中持續(xù)的傷害使病情惡化。,2001-12- 8,這一事故包括兩個(gè)截然不同但有聯(lián)系的事件。,2、 San Salvador 事故（續(xù)）,事件 11989年2月5日，星期日，三人在手工處理源架時(shí)受到照射。,在之后的整個(gè)一周 ，管理部門始終不清楚該事故的嚴(yán)重性并且讓該設(shè)施繼續(xù)正常運(yùn)行。,2001-12- 8,2月10日 (

57、5 天后) ，探測(cè)到輻照室中輻照水平升高并向供應(yīng)商請(qǐng)求幫助。,2、 San Salvador 事故（續(xù)）,事件 2源架在第一次事件中已經(jīng)被損壞。這導(dǎo)致在該周中稍后一段時(shí)間發(fā)生了第二次事件，這次事件中，上面的源組件的所有 60Co 源棒被撞掉 。稍后在輻照室中發(fā)現(xiàn)一根活性源棒，其它的掉入水池中 。,2001-12- 8,獲得的教訓(xùn),許可證持有者已經(jīng)允許輻照設(shè)施，特別是相關(guān)安全部件，在經(jīng)過一段較長(zhǎng)時(shí)期后明顯降級(jí)。,沒有注意供應(yīng)商關(guān)于升級(jí)

58、安全系統(tǒng)的建議。,2、 San Salvador 事故（續(xù)）,2001-12- 8,在他們的習(xí)慣中安全程序和培訓(xùn)已經(jīng)惡化到無效的程度。,獲得的教訓(xùn)（續(xù)）,這不但導(dǎo)致了事故的發(fā)生，而且意味著沒有認(rèn)識(shí)到初期的事故，事故中源架損壞導(dǎo)致了進(jìn)一步的過劑量照射。管理部門沒能對(duì)設(shè)施未經(jīng)安全許可或不正確運(yùn)行所存在的嚴(yán)重危險(xiǎn)保持一致認(rèn)識(shí)。,2、 San Salvador 事故（續(xù)）,2001-12- 8,生產(chǎn)比任何安全考慮都重要，以至于只有一個(gè)運(yùn)行人員

59、值班的事可能已經(jīng)發(fā)生。,獲得的教訓(xùn)（續(xù)）,如果供應(yīng)商早期的建議被注意到，這個(gè)直接的事故原因 (貨包卡住和變形，隨后阻礙了源架的下降) 本來可以防止的。,2、 San Salvador 事故（續(xù)）,2001-12- 8,審管部門和國(guó)家基礎(chǔ)機(jī)構(gòu)缺少一個(gè)國(guó)家基礎(chǔ)機(jī)構(gòu)來監(jiān)督放射安全，是沒能鑒別和補(bǔ)救設(shè)施中放射安全缺陷，并對(duì)事故進(jìn)行更為積極有效的響應(yīng)的主要原因。,獲得的教訓(xùn)（續(xù)）,雖然認(rèn)識(shí)到需要更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)方面的職員和更好的設(shè)施，但在實(shí)施將病

60、人轉(zhuǎn)移到其它適合的醫(yī)院方面還是有明顯的延遲。,2、 San Salvador 事故（續(xù)）,2001-12- 8,一旦事故已經(jīng)引起注意和關(guān)注，應(yīng)該迅速采取行動(dòng)通知媒體代表，并通過他們告訴公眾。,獲得的教訓(xùn)（續(xù)）,如果El Salvador 政府是“通告和援助公約”成員的話，向國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)報(bào)告事故本來也會(huì)得到有效地幫助。,2、 San Salvador 事故（續(xù)）,2001-12- 8,輻射裝置供應(yīng)商供應(yīng)商提供的英文指導(dǎo)手冊(cè)沒有當(dāng)?shù)卣Z言

61、的版本。,獲得的教訓(xùn)（續(xù)）,該手冊(cè)在該工廠已經(jīng)被翻譯，但是該西班牙語文本是不準(zhǔn)確的和不完整的。 該指導(dǎo)手冊(cè)包括生產(chǎn)方面的安全事項(xiàng)，但是沒有單獨(dú)論及這種重要事件 。,2、 San Salvador 事故（續(xù)）,2001-12- 8,出于人員安全的原因，供應(yīng)商沒有派人到該工廠因而沒能發(fā)覺嚴(yán)重的安全缺陷并采取正確的措施。,獲得的教訓(xùn)（續(xù)）,在確認(rèn)水池中60Co源棒的初始清單時(shí)有明顯的延遲，而這本來能夠保證除了那些本底以外不導(dǎo)致進(jìn)一步的照射

62、。該設(shè)施有繞過防護(hù)系統(tǒng)的事件的長(zhǎng)期歷史，雖然這使得對(duì)該設(shè)施的評(píng)估很困難，但沒有基本的設(shè)計(jì)缺陷被鑒別出來。,2、 San Salvador 事故（續(xù)）,2001-12- 8,由于遵循正常的管理程序而不是適合于應(yīng)急的特別程序，幾個(gè)政府和政府間組織合作進(jìn)行的向El Salvador 提供的專家?guī)椭蛔璧K，幫助主要在醫(yī)療治理、物理劑量和事故調(diào)查等方面。,合作,2、 San Salvador 事故（續(xù)）,2001-12- 8,輻照室,2001-

63、12- 8,未標(biāo)記的控制臺(tái),水處理工廠,控制和其他設(shè)備,2001-12- 8,病人 A ( 26 天),2001-12- 8,病人 B (26天),2001-12- 8,3、山東濟(jì)寧事故 ，2004年10月21日,裝置簡(jiǎn)介山東濟(jì)寧華光輻照廠位于山東省濟(jì)寧市金鄉(xiāng)縣高河鄉(xiāng)，是一家私營(yíng)企業(yè)，始建于1994年。為自行建造的靜態(tài)堆碼式輻照裝置，輻照源為Co-60，1994年加源7.2萬Ci，1999年又加源4.4萬Ci。,事故案例與經(jīng)驗(yàn),200

64、1-12- 8,3、山東濟(jì)寧事故 ，2004年10月21日,事故起因和過程2004年10月21日，由于輻照裝置的鐵網(wǎng)門安全聯(lián)鎖、降源限位開關(guān)、踏板降源裝置、三道防止人員誤入輻照室的光電聯(lián)鎖等六個(gè)安全裝置及拉線開關(guān)全部失靈，放射源未正?；芈涞骄掳踩恢?，兩名工人在未采取任何輻射監(jiān)測(cè)措施的情況下，進(jìn)入輻照室工作，在距離放射源約0.8?1.7m處受到照射，造成超劑量照射事故。其中1人受照約9min（估計(jì)受照劑量為10?13Gy），當(dāng)即出現(xiàn)

65、嘔吐癥狀；另一人受照約5min（估計(jì)受照劑量為8?10Gy）。,事故案例與經(jīng)驗(yàn),2001-12- 8,3、山東濟(jì)寧事故 ，2004年10月21日,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)事故后，國(guó)家核安全局對(duì)輻照裝置進(jìn)行了全面的安全檢查，初步查明事故主要原因如下：（1）輻照裝置未達(dá)到《γ輻照裝置設(shè)計(jì)建造和使用規(guī)范》的安全要求，在安全聯(lián)鎖裝置失效、人員誤入等意外情況發(fā)生時(shí)，放射源不能回落到井下安全位置；（2）運(yùn)營(yíng)單位管理不嚴(yán)，規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全；（3）操作

66、人員缺乏必要的安全防護(hù)知識(shí)，進(jìn)入輻照室前未進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)，違章操作。,事故案例與經(jīng)驗(yàn),2001-12- 8,放射事故的主要原因,最初設(shè)計(jì)上的缺陷。 有冗余的和多樣的安全系統(tǒng)本來能夠防止多數(shù)事故。,基于輻射啟動(dòng)的安全聯(lián)鎖“進(jìn)入屏障”或者沒有安裝、或者被拆掉、或者很容易失效。當(dāng)試圖解決問題時(shí), 如果通過梯子、彎腰或爬行、或通過控制開關(guān)等能輕易繞過屏障，人們就試圖繞過。在幾個(gè)設(shè)施中,已經(jīng)有人使用花招繞過安全系統(tǒng)。,2001-12- 8,當(dāng)報(bào)警

67、指示源沒有處在安全的“屏蔽”位置時(shí)，卷入事故的人通常不能按指示警報(bào)輻射安全監(jiān)督人員。,放射事故的主要原因（續(xù)）,當(dāng)進(jìn)入輻照室時(shí)，人們通常不能使用可靠的、便攜式輻射監(jiān)測(cè)計(jì) 。這些事件表明 ，不用這一明顯而且簡(jiǎn)單的安全預(yù)防措施是常事。 (大部分卷入事故的運(yùn)行人員沒有佩帶個(gè)人監(jiān)測(cè)裝置。),2001-12- 8,在一些事件中，管理部門容忍輻射啟動(dòng)安全聯(lián)鎖的拆除和故障。在至少一次事件中, 管理部門明顯地準(zhǔn)許了安裝一個(gè)開關(guān)以旁路安全聯(lián)鎖， 并且

68、拆除了唯一的一個(gè)不能輕易地以彎腰或爬行方式繞過去的通過探測(cè)系統(tǒng)。,放射事故的主要原因（續(xù)）,有幾個(gè)事件是在管理部門已經(jīng)收到生產(chǎn)人員的安裝保護(hù)擋板以防止事故的建議之后發(fā)生的，但是，他們根本沒有做這事。,2001-12- 8,許多事故發(fā)生在換班過程，因?yàn)榇藭r(shí)只有一名受過培訓(xùn)的工人值班或隨叫隨到。雇員的行為表現(xiàn)反映出讓一個(gè)人承擔(dān)盡可能多的任務(wù)和責(zé)任這樣的管理政策。,放射事故的主要原因（續(xù)）,工人和運(yùn)行人員根據(jù)所給的可用信息和指示采取了不適宜的