塵肺病的診治

1、塵肺病的診治山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院穆進(jìn)軍,,塵肺病歷史,我國(guó)大約4000多年前就有采礦業(yè)，我國(guó)最早醫(yī)書(shū)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中曾記載：金石之物，其燥有毒；北宋孔平仲的《談宛》提到：賈谷山，采石人，石末傷肺，肺焦多死。1867年，Zenker首先提出由粉塵引起的礦工肺病是塵肺的觀點(diǎn)1870年，Visconte正式提出把采礦粉塵引起的肺病命名為矽肺 1930年，召開(kāi)首次國(guó)際塵肺會(huì)議（南非）,塵肺的種類,概念塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)

2、期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性進(jìn)行性纖維化為主的全身性疾病?！　∫彩亲畛Ｒ?jiàn)的職業(yè)性肺部疾病。塵肺以矽肺、煤工塵肺和石棉肺最為多見(jiàn)?！堵殬I(yè)病》名單列舉了1３種塵肺：矽肺、煤工塵肺、石墨肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺、其他。,發(fā)病機(jī)制,尚未完全闡明，主要學(xué)說(shuō)有粉塵顆粒的機(jī)械作業(yè)粉塵顆粒的表面活性肺泡巨噬細(xì)胞的作用人體的免疫反應(yīng),塵肺病病理改變,

3、影響因素,粉塵濃度粉塵性質(zhì)顆粒大小粉塵形態(tài)接觸時(shí)間機(jī)體狀況防塵措施,臨床表現(xiàn),以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，伴有全身癥狀。多無(wú)特異性。癥狀出現(xiàn)的早晚和程度與塵肺病的種類、病變范圍、有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。矽肺、煤矽肺、石棉肺呼吸系統(tǒng)癥狀如氣短、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛發(fā)生率和嚴(yán)重程度較其他塵肺明顯。癥狀的輕重程度與X線表現(xiàn)不一定平行，但與肺功能大致平行。體征主要來(lái)自并發(fā)癥。常見(jiàn)并發(fā)癥有支氣管和肺部感染、肺結(jié)核、自發(fā)性氣胸、肺氣腫、肺心病、

4、類風(fēng)濕塵肺（Caplan綜合征）等,X線表現(xiàn),胸片的基本要求 1.包括兩側(cè)肺尖和肋膈角，胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)稱，肩胛骨在肺野外。 2.片號(hào)、日期及其他標(biāo)志置于兩肩上方，排列整齊，清晰可見(jiàn)。 3.無(wú)偽影、漏光、污染、劃痕、水漬及體外物投影。肺區(qū): 肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，等分點(diǎn)的水平線把每側(cè)肺野分為上、中、下三個(gè)肺區(qū)。,,X線表現(xiàn)小陰影: 指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾炔怀^(guò)10mm的陰影。大陰影:

5、 指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾却笥?0mm的陰影。小陰影聚集: 指局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影。,小陰影形態(tài)與大小,以標(biāo)準(zhǔn)片所示為準(zhǔn)，分為圓形和不規(guī)則形兩類圓形：圓形: p：直徑最大不超過(guò)1.5mm q：直徑大于1.5mm，不超過(guò)3mm r：直徑大于3mm，不超過(guò)10mm不規(guī)則形： s：寬度最大不超過(guò)1.5mm t：寬度大于1.5mm，不超過(guò)3mm

6、 u：寬度大于3mm，不超過(guò)10mm,觀察對(duì)象,粉塵作業(yè)人員檢查發(fā)現(xiàn)X射線胸片有不能肯定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行觀察者。根據(jù)GBZ188，觀察期為5年。,塵肺分期,X射線胸片表現(xiàn)分期 壹期塵肺 有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)。 貳期塵肺 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到

7、4個(gè)肺區(qū)。,塵肺分期,叁期塵肺 有下列三種表現(xiàn)之一者：a) 有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm；b) 有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有大陰影； c) 有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集。,關(guān)于動(dòng)態(tài)觀察胸片,塵肺X線影像學(xué)改變是一個(gè)漸變過(guò)程，有動(dòng)態(tài)系列胸片可為診斷提供更為可靠的依據(jù)，因此規(guī)定只有一張胸片不宜做出診斷。但特殊情況下，如確有把握

8、能夠排除其他疾病，或有病理檢查結(jié)果，亦可考慮作出診斷。,壹 期,貳 期,叁 期,診斷原則,1.可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史 2.現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料 3.合格的后前位X線胸片 4.對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片 5.集體診斷,鑒別診斷,血行播散型肺結(jié)核肺癌特發(fā)性肺纖維化結(jié)節(jié)病肺含鐵血黃素沉著癥

9、肺泡微石癥,治療方法,目前尚無(wú)特效療法基礎(chǔ)治療 營(yíng)養(yǎng) 運(yùn)動(dòng)西藥中藥肺灌洗康復(fù),基礎(chǔ)治療,營(yíng)養(yǎng)飲食 對(duì)延緩矽肺進(jìn)展,延長(zhǎng)壽命,提高生存質(zhì)量有著其積極意義。微量元素：Sc、Zn、Mn、Cu、Fe具有保護(hù)細(xì)胞生物膜、清除自由基、阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)等作用。（螺旋藻）維生素：胡蘿卜素、維生素E、維生素C扶正祛邪,基礎(chǔ)治療,運(yùn)動(dòng)療法依病情進(jìn)行 太極拳、

10、 氣功、 呼吸體操、 呼吸功能鍛煉等 提高機(jī)體免疫力,增加肺活量,增強(qiáng)呼吸肌肌力。,西藥治療,克矽平（P204）聚2 -乙烯吡啶氮氧化物作用機(jī)制:克矽平的NO優(yōu)先與-OH結(jié)合, 使石英不與巨噬細(xì)胞發(fā)生氫鍵反應(yīng),從而保護(hù)巨噬細(xì)胞,提高巨噬細(xì)胞對(duì)矽塵毒性的抵抗力;間接增強(qiáng)肺對(duì)矽塵的廓清能力;阻斷和延緩膠原的形成。具有延緩纖維化進(jìn)展的作用。給藥途徑:高分子霧化吸入

11、 低分子靜脈滴注 用法： 4%克矽平4ml，肌內(nèi)注射，每周1~3次，3個(gè)月為一療程；或4%克矽平4~8ml，霧化吸入，每日1次，每周4~6次，6個(gè)月為一療程。療程間隔為1~3月。,西藥治療,磷酸哌喹（抗矽14號(hào)）作用機(jī)制:磷酸哌喹能降低肺泡巨噬細(xì)胞吞噬矽塵的能力,抑制肺泡巨噬細(xì)胞膜脂類過(guò)氧化反應(yīng),防止生物膜受損害;抑制膠原蛋白合成和膠原聚集成纖維,抑制免疫反應(yīng)。具有延緩纖維化進(jìn)展

12、的作用。用法：每次0.5g，每周1次，口服。可連續(xù)用藥4~8個(gè)療程。主要副作用:胃腸道癥狀、竇性心動(dòng)過(guò)緩、一過(guò)性肝功能異常、皮膚色素沉著及瘙癢。結(jié)核病人慎用。,西藥治療,磷酸羥基哌喹（抗矽1號(hào)）作用機(jī)制: 磷酸羥基哌喹可穩(wěn)定和保護(hù)肺泡巨噬細(xì)胞溶酶體膜;阻止膠原的交聯(lián)反應(yīng),抑制膠原纖維的形成。具有延緩纖維化進(jìn)展的作用。 用法：每次0.25g，每周1~2次，6~9個(gè)月為一療程。 主要副作用與磷酸哌喹

13、相似。,西藥治療,檸檬酸鋁作用機(jī)制: 檸檬酸鋁與矽塵表面有較強(qiáng)的親合力。能降低矽塵的細(xì)胞毒性反應(yīng),維持肺泡巨噬細(xì)胞膜的穩(wěn)定性;抑制肺泡巨噬細(xì)胞膜脂類過(guò)氧化反應(yīng)。具有延緩纖維化進(jìn)展的作用用法： 40mg肌肉注射，每周2次，3~6個(gè)月為一療程。間隔1~2個(gè)月，可用藥4~8療程。主要副作用：是肌肉注射引起硬結(jié)、局部疼痛難以耐受。,西藥治療,矽寧(鹽酸替絡(luò)龍)矽寧是梯絡(luò)龍的衍生物,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明矽寧

14、具有明顯抑制矽肺病變作用。臨床研究:臨床不良反應(yīng)較輕,對(duì)矽肺患者有阻止延緩病變進(jìn)展的作用。,西藥治療,咽泰為復(fù)方色甘酸二鈉,為過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)阻滯劑。作用機(jī)制: 穩(wěn)定肥大細(xì)胞的細(xì)胞膜,阻止肥大細(xì)胞脫顆粒,從而抑制組胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等過(guò)敏介質(zhì)的釋放,避免或減輕支氣管非特異性炎性反應(yīng),減輕癥狀。,西藥治療,抗氧化劑能夠降低SiO2對(duì)巨噬細(xì)胞的損傷;抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng);拮抗石英細(xì)胞毒性;增強(qiáng)肺泡巨噬細(xì)胞膜、

15、亞細(xì)胞膜的穩(wěn)定性等作用。如維生素E、維生素C等。,西藥治療,N-乙酰半胱氨酸抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸(NAC)可提高肺組織GSA含量,降低丙二醛(MDA)生成,使肺泡炎和肺纖維化病變減輕。NAC通過(guò)抗氧自由基,減少TGF-B產(chǎn)生,是其治療肺纖維化的機(jī)制之一?？寡趸瘎┦菍?duì)塵肺的肺纖維化治療可供選擇的一種藥物。用法：(600mg/次,3次/d,口服)進(jìn)行6個(gè)月觀察治療。觀察其臨床癥狀減輕,活動(dòng)力增強(qiáng),血?dú)夥治觥⒎喂δ躊aO2、VC%、D

16、LCO%等指標(biāo)均改善。,中藥治療,中醫(yī)認(rèn)為塵肺的發(fā)生發(fā)展是以燥傷肺津?yàn)橄?由肺及脾,由脾及腎的慢性演變過(guò)程,形成肺、脾、腎三臟俱損,而后導(dǎo)致五臟俱虛。故燥熱、痰瘀、正虛三者為塵肺的病機(jī)關(guān)鍵,以清肺潤(rùn)燥,化痰活血,益氣養(yǎng)陰為治療原則。,中藥治療,漢防己甲素是從中藥漢防己中提煉的一種雙芐基異喹啉類生物堿,具有絡(luò)合銅離子,影響膠原的交聯(lián)反應(yīng),抑制膠原合成;對(duì)肺內(nèi)脂類有抑制作用,促使脂類消散;作用于肺血管平滑肌,解除血管痙攣,降低血管阻力,

17、改善組織灌流,加速矽肺病變消散等作用。具有延緩纖維化進(jìn)展的作用。每次60mg，每日3 次。3~6個(gè)月為一療程。間隔1~2個(gè)月繼續(xù)下一療程。,中藥治療,矽肺寧矽肺寧主要由虎杖、巖白菜素等合成的中成藥片劑,具有保護(hù)肺泡巨噬細(xì)胞膜,提高肺泡巨噬細(xì)胞ATP含量以及抗細(xì)胞毒性和抗炎作用。在延緩矽肺病變進(jìn)展上具有一定作用。用法 每次4片，每日3次，口服。,中藥治療,矽復(fù)康以莨菪藥為主的中藥復(fù)方片劑,具有活血化瘀、疏通

18、微循環(huán)、松弛支氣管平滑肌、改善纖毛上皮運(yùn)動(dòng)功能、增強(qiáng)肺廓清能力、保護(hù)肺泡巨噬細(xì)胞、調(diào)整免疫功能等作用,中藥治療,瓜芪合劑瓜芪合劑(瓜簍、黃芪為主)結(jié)果顯示:呼吸系統(tǒng)癥狀有較好的療效,上呼吸道感染率明顯下降,肺部異常呼吸音明顯減少或消失,矽肺小結(jié)節(jié)與纖維團(tuán)塊融合的高密度影較前降低,泡性肺氣腫有不同程度減輕。且無(wú)不良反應(yīng),該合劑對(duì)抑制或延緩矽肺有一定作用。,中藥治療,桑葉桑葉主歸肺經(jīng),苦寒清熱、涼散,甘寒益陰,清潤(rùn)并舉,功能清肺潤(rùn)燥,

19、兼有止血之功,經(jīng)霜之后更加清透涼潤(rùn)。桑葉內(nèi)含有多種生物學(xué)活性物質(zhì)如黃酮類、生物堿類、多糖類、植物甾醇類、揮發(fā)油類、氨基酸、維生素及鋅、銅、錳、鐵等微量元素,具有降血糖、降血脂、抗炎、抗纖維化、抗衰老、抗腫瘤、抗病毒、抗絲蟲(chóng)、抗?jié)?、抗凝等多方面藥理作用。水煎劑口服或霧化吸入治療塵肺病、肺間質(zhì)纖維化。,中藥治療,千金藤素屬雙芐基異喹啉類藥物,對(duì)矽肺患者改善臨床癥狀、阻抑或延緩病情進(jìn)展有一定的療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有抑制矽肺纖維化作用。

20、千金藤素治療塵肺協(xié)作組曾對(duì)142例塵肺病人進(jìn)行1~3年的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)臨床癥狀有效率66.7%~82.4%。不良反應(yīng)輕微,主要為皮膚瘙癢及色素沉著,停藥后可自行消退。,中藥治療,復(fù)方白芪片 具有改善矽肺患者的臨床癥狀、提高機(jī)體免疫力、增加肺通氣功能和延緩肺部纖維化進(jìn)展的作用。泡利芬（矽肺康膠囊） 是由茶多酚和黃芪、川貝、半夏、杏仁等理氣化痰中草藥組成的復(fù)合膠囊制劑。在治療煤工塵肺病人的抗氧化功

21、能、炎性反應(yīng)、改善肺功能等取得較好療效。,藥物的聯(lián)合治療,八五”科技攻關(guān)項(xiàng)目中采用聯(lián)合用藥方案“漢防已甲素+羥基磷酸哌喹”、“漢防已甲素+克矽平”、“檸檬酸鋁+羥基磷酸哌喹” 3種方案呼吸系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組;胸片結(jié)果好轉(zhuǎn)率分別是:11.8%、9.4%和5.5%,而對(duì)照組無(wú)好轉(zhuǎn)病例。聯(lián)合用藥減少了較大劑量單一用藥時(shí)的副作用。系列研究發(fā)現(xiàn):上述病例在停藥2年后病情多有進(jìn)展,但有相當(dāng)部分病歷胸片病變形態(tài)仍可保持穩(wěn)

22、定。說(shuō)明經(jīng)過(guò)2年的治療,停藥2年仍可在一定程度上保持療效。,肺灌洗治療,小容量肺葉灌洗是在纖支鏡下小容量肺葉灌洗治療,經(jīng)纖支鏡注射生理鹽水、氨茶堿、氧氟沙星、地塞米松等藥物,有抗炎、解痙、抗過(guò)敏、直接機(jī)械清洗作用,將滯留于肺內(nèi)的部分粉塵、巨噬細(xì)胞、炎性因子、致纖維因子等排出,同時(shí)能增強(qiáng)肺廓清功能,從而達(dá)到治療塵肺的目的。小容量肺葉灌洗治療的副作用少,據(jù)報(bào)道有一過(guò)性低氧血癥、支氣管痙攣、寒戰(zhàn)、低熱等,但發(fā)生率低于5%。認(rèn)為小容量肺葉灌

23、洗治療是一種實(shí)用有效安全的臨床治療方法。,肺灌洗治療,大容量肺灌洗術(shù)基本方法是病人在靜脈復(fù)合麻醉下,用雙腔導(dǎo)管置于病人氣管與支氣管內(nèi),一側(cè)肺純氧通氣,一側(cè)肺用灌洗液反復(fù)灌洗。一般每次1 000~2 000ml,共灌洗10~14次,每側(cè)肺需1.5~2.0L不等,歷時(shí)約1小時(shí),直到灌洗回收液由黑色混濁變?yōu)闊o(wú)色澄清為止。治療塵肺病,因其可清除肺泡腔和細(xì)支氣管內(nèi)的粉塵、吞塵巨噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的致炎癥、致纖維化因子,具有去除病因、改善呼吸功能、緩

24、解癥狀等效果。,康復(fù)治療,康復(fù)診療規(guī)范康復(fù)診療介入時(shí)機(jī) 　在合并癥急性發(fā)作基本控制，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，但仍有較為明確的需要住院治療的指征或并發(fā)癥，影響生活自理及回歸家庭、社會(huì)，并符合下列條件者：肺結(jié)核發(fā)熱控制，不排菌；呼吸道急性感染得到控制，尚未痊愈。大咯血控制，仍需恢復(fù)治療。急性呼吸衰竭控制，仍需恢復(fù)治療。急性心功能不全控制，仍需恢復(fù)治療。,康復(fù)治療方法,藥物治療：塵肺患者應(yīng)給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，如鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙、

25、抗生素等。呼吸練習(xí)：　　腹式呼吸鍛煉：患者取仰臥位、半臥位或坐位，一手置于腹部，另一手置于胸部，經(jīng)鼻腔做深呼吸，同時(shí)向上隆起腹部，使置于腹部的手感到腹壁向上運(yùn)動(dòng)，而置于胸部的手使胸廓運(yùn)動(dòng)保持最小。呼氣時(shí)腹肌和手同時(shí)向下壓腹腔，通過(guò)縮唇緩慢呼出氣體。開(kāi)始每日2次，每次10~15分鐘。以后逐漸增加次數(shù)和時(shí)間。　　縮唇呼吸：患者經(jīng)鼻吸氣，縮唇呈吹口哨樣緩慢呼氣，通常吸氣2秒呼氣4~6秒。呼氣流量以可將距離口唇15~20cm處的蠟燭火焰傾

26、斜而把熄滅為度。,康復(fù)治療方法,氣道分泌物排出　　體位引流：通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w位擺放，使病變部位的支氣管盡可能地垂直于地面，病變部位在高處，引流支氣管開(kāi)口在低處，配合咳嗽或拍叩使分泌物排出。每日2~3次，每次5~10分鐘。禁忌癥為年老體弱、嚴(yán)重心臟病、明顯呼吸困難和發(fā)紺者?！　】人跃毩?xí)：配合用力呼氣進(jìn)行有效咳嗽，在深吸氣后呼氣咳嗽可提高咳嗽咳痰的有效性。胸部叩拍、振動(dòng)：體位引流時(shí)配合胸部叩拍，提高分泌物引流的效果。全身鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)?shù)?/p>

27、運(yùn)動(dòng)鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，改善呼吸功能?？蛇x用戶外行走、游泳、登山、太極拳、呼吸操等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以臨床運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)參數(shù)作為指導(dǎo)，并及時(shí)調(diào)整。,康復(fù)治療方法,氧療：塵肺的病理改變導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙，機(jī)體缺氧，使用各種方法給氧，可以起到良好的治療與康復(fù)效果。氧療應(yīng)使血氧飽和度＞90%和/或動(dòng)脈血氧分壓＞60mmHg(8.0kPa)。營(yíng)養(yǎng)支持：以膳食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主，改善代謝功能，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病的康復(fù)。宣傳教育：教育患者戒煙限酒，防止過(guò)勞

28、、受涼感冒，預(yù)防各種并發(fā)癥，掌握呼吸練習(xí)方法及家庭氧療的技術(shù)。,小 結(jié),我國(guó)在塵肺病治療上, 進(jìn)行了探索,取得了一定的成績(jī),但尚無(wú)突破性的進(jìn)展。目前,應(yīng)提倡早期預(yù)防和對(duì)因治療,晚期綜合治療治療原則,即在營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上,依病人的病情進(jìn)行肺灌洗,應(yīng)用抗纖維化、減輕或控制非特異性炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、增強(qiáng)免疫力、抗脂質(zhì)過(guò)氧化等藥物,結(jié)合肺部理療、霧化吸入治療, 對(duì)癥支持、及康復(fù)等綜合治療措施。 中