北京區(qū)級病殘兒醫(yī)學鑒定表

1、北京市區(qū)級病殘兒醫(yī)學鑒定表病殘兒姓名出生年月日性別家庭住址母親姓名身份證號父親姓名身份證號結(jié)婚年月聯(lián)系電話母子近期（半年內(nèi)）合影（加蓋公章）1.近親結(jié)婚：是否近親關系：2.患兒第胎，第產(chǎn)（順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）：3.孕期母親健康狀況：良好、患?。翰∶⒒疾r間，有、無毒害物（射線、鉛、汞、苯、不良藥物等）接觸史。4.患兒母親有、無：人流次，藥流次，早產(chǎn)次，死胎次，死產(chǎn)次，有無子女死亡及原因：。5.祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表

2、伯叔舅姨是否患有相關疾?。荷暾埲顺兄Z：以上填寫內(nèi)容和提供的證件、材料完全真實、合法、有效，如有虛假，本人愿意承擔由此產(chǎn)生的一切法律后果。申請人簽字：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）調(diào)查記錄意見簽名年月日（公章）病因：病史及治療情況：癥狀、體征：診斷：遺傳性疾病非遺傳性疾病生育再發(fā)風險試孕（產(chǎn)前診斷）通知單：是否產(chǎn)前診斷：鑒定組推薦（產(chǎn)前診斷）醫(yī)療機構(gòu)：區(qū)級鑒定組記錄及結(jié)論鑒定組意見：鑒定組成員簽名：年月日（鑒定組專用章）北京市區(qū)級病殘兒醫(yī)學鑒定表病

3、殘兒姓名出生年月日性別家庭住址母親姓名身份證號父親姓名身份證號結(jié)婚年月聯(lián)系電話母子近期（半年內(nèi)）合影（加蓋公章）1.近親結(jié)婚：是否近親關系：2.患兒第胎，第產(chǎn)（順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）：3.孕期母親健康狀況：良好、患病：病名、患病時間，有、無毒害物（射線、鉛、汞、苯、不良藥物等）接觸史。4.患兒母親有、無：人流次，藥流次，早產(chǎn)次，死胎次，死產(chǎn)次，有無子女死亡及原因：。5.祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯叔舅姨是否患有相關疾?。荷?/p>