醫(yī)學(xué)新生兒窒息

1、新生兒窒息,南京醫(yī)科大學(xué)南京兒童醫(yī)院,平鸚,Asphyxia of newborn,新生兒的基本概念及分類新生兒是指從臍帶結(jié)扎到生后28內(nèi)的嬰兒。圍生期： Ⅰ妊娠28周至生后7天； Ⅱ妊娠20周至生后28天； Ⅲ妊娠28周至生后28天； Ⅳ自胚胎形成至生后7天?；町a(chǎn)兒：是指出生體重≥500g，有呼吸、 心跳、臍血管搏動或明顯的肌肉收縮等 任何一項生命表現(xiàn)者。,新生兒分類（1）根據(jù)

2、胎齡分類足月兒：37周≤GA＜42周；早產(chǎn)兒：GA＜37周；過期產(chǎn)兒：GA≥42周；根據(jù)出生體重分類正常出生體重兒2500 g≤ BW ≤ 4000g；低出生體重兒＜2500g；極低出生體重兒＜ 1500g；超低出生體重兒＜ 1000g；,新生兒分類（2）根據(jù)出生體重和胎齡分類適于胎齡兒：第10~90個百分位之間；小于胎齡兒：第10個百分位以下；大于胎齡兒：第90個百分位以上。根據(jù)出生后周齡分類早期新生兒：出

3、生1周以內(nèi)的新生兒（圍生兒）；晚期新生兒：出生后第2周至第4周末的新生兒。,高危兒指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重情況而需要監(jiān)護的新生兒。母親因素孕母年齡＜18歲或＞35歲；有異常妊娠病史：如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、 死胎、難產(chǎn)、先天性畸形或遺傳性疾??；孕期出血：先兆流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝；孕母疾?。喝焉锔哐獕壕C合征、先兆子癇等；孕母有內(nèi)科疾病、病毒感染、服用某些藥物、母嬰血型不 合、各種難產(chǎn)等；胎兒

4、因素出生時有窒息、多胎兒、小于胎齡兒、低出生體重兒、巨 大兒等。,新生兒窒息指生后1分鐘內(nèi)，無自主呼吸或 未能建立規(guī)律呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合 性酸中毒。是新生兒傷殘和死亡的重要原因之一。,,摘要,,,病 因,孕婦疾病胎盤異常臍帶異常胎兒因素分娩因素,,孕婦缺氧,胎盤功能障礙,,病理生理,大多數(shù)正常新生兒生后2秒鐘開始呼吸，5秒鐘后啼哭，10秒鐘到1分鐘出現(xiàn)規(guī)律呼吸。新生兒窒息多為胎兒窒息

5、(宮內(nèi)窘迫)的延續(xù)，其本質(zhì)為缺氧，可引起一系列病理生理變化。,,缺氧后的細胞損傷,病理生理,缺氧可導(dǎo)致細胞代謝、功能障礙和結(jié)構(gòu)異常，甚至死亡，是細胞損傷從可逆到不可逆的演變過程。不同細胞對缺氧的易感性各異，以腦細胞最敏感，其次是心肌、肝和腎上腺細胞，而纖維、上皮及骨骼肌細胞的耐受性較高。 分為可逆性細胞損傷、不可逆性細胞損傷和血流再灌注損傷 。,,缺氧后的可逆性細胞損傷,可逆性細胞損傷 葡萄糖無氧酵解增強 細胞水

6、腫 細胞鈣內(nèi)流 核蛋白脫落,病理生理,,不可逆性細胞損傷 嚴重的線粒體形態(tài)和功能異常 細胞膜嚴重損傷 溶酶體破裂存活者多遺留后遺癥。,缺氧后的不可逆性細胞損傷,病理生理,,缺氧后的血流再灌注損傷,血流再灌注損傷 復(fù)蘇后，由于血流再灌注可導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣超載和氧自由基增加，從而引起細胞的進一步損傷。,病理生理,,,呼吸暫停(apnea):在一段時間內(nèi)無呼吸運動，如果呼吸暫停5~10秒以

7、后又出現(xiàn)呼吸稱之位周期性呼吸；呼吸停止時間超過20秒稱呼吸暫停，心率＜100次/分。,病理生理,窒息的發(fā)展過程（1）,,窒息的發(fā)展過程（2）,原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea) 缺氧初期，機體出現(xiàn)代償性血液重新分布。兒茶酚胺分泌增加和選擇性血管收縮作用，使肺、腸、腎、肌肉和皮膚等血流量減少，而腦、心肌和腎上腺的血流量增多。由于缺氧而導(dǎo)致呼吸停止即原發(fā)性呼吸暫停。此時肌張力存在，心率先增快后減慢，血壓升高，伴有發(fā)紺。此階段若病因

8、解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。,病理生理,,窒息的發(fā)展過程（3）,繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea) 若病因未解除，低氧血癥持續(xù)存在，在原發(fā)性呼吸暫停后出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。此時肺、腸、腎、肌肉和皮膚等血流量嚴重減少，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，可導(dǎo)致機體各器官功能和形態(tài)損傷，如腦和心肌損傷，休克、應(yīng)激性潰瘍等。 肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降，此階段對清

9、理呼吸道和物理刺激無反應(yīng)，需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸。否則將死亡，存活者可留有后遺癥。,病理生理,,病理生理,持續(xù)肺動脈高壓：缺氧和酸中毒使肺血管痙攣，使肺血管阻力增高，右心壓力增加，導(dǎo)致卵圓孔、動脈導(dǎo)管右向左分流，低氧血癥、酸中毒加重，不斷惡性循環(huán)。 糖異常 高膽紅素血癥,其他改變,,臨床表現(xiàn),胎兒缺氧表現(xiàn)窒息程度判定并發(fā)癥,,臨床表現(xiàn),胎心率≥160次／分或<100次／分；劇烈胎動、胎動減少(<20次

10、／12小時)，甚至消失；羊水混有胎糞。,胎兒缺氧表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),窒息程度判定（Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)）,,,并發(fā)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血；呼吸系統(tǒng)：胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征及肺出血等；心血管系統(tǒng)：缺氧缺血性心肌損害‘泌尿系統(tǒng)：腎功能不全或衰竭；代謝方面：低血糖、低鈣及低鈉血癥等；消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。,,輔助檢查,對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解羊水混胎便程度或胎頭露出宮口時取

11、 頭皮血進行血氣分析，以估計宮內(nèi)缺氧程度；生后應(yīng)檢測動脈血氣、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)。,,治療與預(yù)防,復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟復(fù)蘇后的監(jiān)護與轉(zhuǎn)運,,采用國際公認的ABCDE復(fù)蘇方案。 A(airway)清理呼吸道； B(breathing)建立呼吸； C(circulation)恢復(fù)循環(huán)； D(drugs)藥物治療； E(evaluationanden-vironm

12、ent)評估和環(huán)境(保溫)。 其中評估和保溫(E)貫穿于整個復(fù)蘇過程中。,復(fù)蘇方案,治療與預(yù)防,,治療與預(yù)防,復(fù)蘇步驟,將出生新生兒置于預(yù)熱的自控式開放式搶救臺上，設(shè)置腹壁溫度為36。5℃。用溫?zé)崦砜深^部及全身，以減少散熱；擺好體位，肩部以布卷墊高2～3cm，使頸部輕微伸仰，然后進行復(fù)蘇。,,治療與預(yù)防,,清理呼吸道(A) ：羊水清或稍渾濁，應(yīng)立即吸凈口和鼻腔的粘液，因鼻腔較敏感，受刺激后易觸發(fā)呼吸，故應(yīng)先吸口腔，后吸

13、鼻腔如羊水混有較多胎糞，于肩娩出前即開始吸凈口腔和鼻腔，在肩娩出后和第一次呼吸前，應(yīng)立即氣管插管吸凈氣道內(nèi)的胎糞。,復(fù)蘇步驟（1）,,治療與預(yù)防,建立呼吸(B) ： 觸覺刺激：清理呼吸道、拍打或彈足底1~2次，心率>100次／分，膚色紅潤可繼續(xù)觀察；正壓通氣：無規(guī)律呼吸建立或心率<100次／分，應(yīng)用面罩和復(fù)蘇氣囊進行面罩正壓通氣，通氣頻率40~60次／分，吸呼比1：2，壓力20~40cmH2O (2.0 ~3.9kPa)

14、，可見胸廓運動和聽診呼吸音正常為宜。面罩正壓通氣30秒后，如無規(guī)律呼吸或心率<100次／分，需進行氣管插管正壓通氣，其頻率、吸呼比及壓力同面罩正壓通氣。,復(fù)蘇步驟（2）,,治療與預(yù)防,恢復(fù)循環(huán)（C）： 胸外心臟按壓。如氣管插管正壓通氣30秒后，心率<60次／分或心率在60～80次／分不再增加，應(yīng)在繼續(xù)正壓通氣的條件下，同時進行胸外心臟按壓。,復(fù)蘇步驟（3）,,治療與預(yù)防,,藥物治療(D) ：腎上腺素：1：10 000腎

15、上腺素0.1～0.3ml／kg；擴容劑：急性失血或低有效血容量時，劑量為每 次l0ml／kg；碳酸氫鈉：酸中毒時，5％碳酸氫鈉3~5ml／kg；多巴胺：劑量為2~5μg／(kg·min)靜脈點滴維持；納洛酮 ：如窒息兒的母親產(chǎn)前4小時內(nèi)用過嗎啡 類麻醉或鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)給予納洛酮，每次0.1mg/kg。,復(fù)蘇步驟（4）,,治療與預(yù)防,,原發(fā)性 ：托背，呼吸暫停儀，氨茶堿2~3mg/kg/次。繼發(fā)性：治

16、療原發(fā)病。,呼吸暫停處理步驟,,治療與預(yù)防,復(fù)蘇后的監(jiān)護與轉(zhuǎn)運,復(fù)蘇后監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色、血氣、血糖和電解質(zhì)等。如并發(fā)癥嚴重，需轉(zhuǎn)運到NICU治療，轉(zhuǎn)運中需注意保溫、監(jiān)護生命指標(biāo)和予以必要的治療。,,治療與預(yù)防,預(yù)防,加強圍產(chǎn)保健，及時處理高危妊娠；加強胎兒監(jiān)護，避免宮內(nèi)胎兒缺氧；監(jiān)測臨產(chǎn)孕婦，避免難產(chǎn)；推廣復(fù)蘇技術(shù)，培訓(xùn)接產(chǎn)人員；各級醫(yī)院產(chǎn)房內(nèi)需配備復(fù)蘇設(shè)備，高危妊娠分娩 時必須有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員