醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)備案表

1、—1——醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)備案表姓名身份證件類型證件號(hào)電話傳真電子郵件聯(lián)系人企業(yè)名稱住所辦公場(chǎng)所社會(huì)信用代碼互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書(shū)編號(hào)法定代表人姓名聯(lián)系電話身份證件類型證件號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話身份證件類型證件號(hào)碼醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理人備案主體信息姓名聯(lián)系電話身份證件類型—3——醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)備案所需材料1.簽字并加蓋公章的申請(qǐng)表掃描版；2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照；3.法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人身份證明；4.醫(yī)療器械

2、質(zhì)量安全管理人身份證明；5.組織機(jī)構(gòu)與部門(mén)設(shè)置說(shuō)明；6.辦公場(chǎng)所地理位置圖、房屋產(chǎn)權(quán)證明文件；7.電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證；8.非經(jīng)營(yíng)性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案說(shuō)明；9.互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書(shū)；10.醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)質(zhì)量管理制度目錄；11.網(wǎng)站或者網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序基本情況介紹和功能說(shuō)明；12.其他相關(guān)證明材料。所需材料中號(hào)為必須提供材料，備案材料應(yīng)完整、清晰，使用A4紙打印裝訂并附有目錄，復(fù)印件上應(yīng)注明“提交復(fù)印件與原件一致”，簽名并加蓋