章臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

1、1,內(nèi)容,一、什么是經(jīng)濟(jì)學(xué)評價二、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的內(nèi)容與方法三、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價舉例四、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),2,一、什么是經(jīng)濟(jì)學(xué)評價,什么是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)？什么是臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)？什么是臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價？為什么要做經(jīng)濟(jì)學(xué)評價,3,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) (Health Economics),,經(jīng)濟(jì)學(xué),醫(yī)學(xué),,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),臨床經(jīng)濟(jì)學(xué),藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),管理經(jīng)濟(jì)學(xué),科研經(jīng)濟(jì)學(xué),,,,,4,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的定義(1),經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門涉及稀缺資源利用結(jié)果的科學(xué)， 衛(wèi)生

2、經(jīng)濟(jì)學(xué)涉及經(jīng)濟(jì)問題中特殊的健康及醫(yī)療保健部分 （Jacobs P：The Economics of Health and Medical Care, 1987),5,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的定義(2),研究人群和組織是如何應(yīng)用稀缺的資源，以達(dá)到健康的目的（生命的數(shù)量和質(zhì)量）（Earl-Slater A: Dictionary of Health Economics, 1999),6,臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的定義,臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)是應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論

3、、概念和方法去闡明和解決臨床醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的現(xiàn)象及問題。 （臨床流行病學(xué) 2001）,7,臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價,臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指對不同醫(yī)療方案、干預(yù)措施的成本和結(jié)果進(jìn)行識別/確認(rèn)、測量、賦值并比較的過程,8,為什么要經(jīng)濟(jì)學(xué)評價,需要評價：,,,巨大衛(wèi)生需求,資源稀缺,資源浪費(fèi),,,是否滿足需要？,是否價有所值？,9,,Underlying principle of health economic evaluat

4、ion,Scarcity of resource → competition → comparison: option A vs. option B…Optimisation of resource use → better outcomes for minimized costs → incremental costs deserve incremental benefitsEquity of resource allocat

5、ion → Arrow Debreu theorem, Pareto optimality,,10,臨床評價的基本內(nèi)容,經(jīng)濟(jì)性,有效性,安全性,,,,11,二、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價內(nèi)容與方法,經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指對不同醫(yī)療方案、干預(yù)措施的成本和結(jié)果進(jìn)行識別/確認(rèn)、測量、賦值并比較的過程,12,經(jīng)濟(jì)學(xué)評價模式,E: 醫(yī)療資源利用的變化,F: 非醫(yī)療資源利用的變化,G: 非正式照護(hù)利用的變化,H: 病人耗用時間的變化,,,A:健康干預(yù)項(xiàng)目,,,B:健康狀況變

6、化,,,,,成本,健康效果,C: 健康固有價值,D: 勞動生產(chǎn)率,,,,I: 干預(yù)引起未來資源利用的變化,13,1、成本,定義：消耗資源的價值，某項(xiàng)生產(chǎn)、服務(wù)等過程中消耗的物化勞動和活勞動的貨幣價值消耗資源的數(shù)量和單位成本 醫(yī)療成本：勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生業(yè)務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品損耗費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊及大修等成本≠ 費(fèi)用/收費(fèi),14,美國醫(yī)院收費(fèi)成本比率,15,成本分類,據(jù)服務(wù)成本與服務(wù)量的關(guān)系：固定成本：如房屋折舊費(fèi)、

7、職工固定工資等可變成本：如衛(wèi)生材料費(fèi)、水電費(fèi)等混合成本據(jù)服務(wù)成本總額與服務(wù)量的關(guān)系：平均成本：總成本/總服務(wù)量，如例均成本邊際成本：提供額外服務(wù)量的成本，如每增加一例治愈（或好轉(zhuǎn)）病人需增加的成本,16,據(jù)成本特性：,直接成本：直接醫(yī)療成本：直接與疾病的診斷、治療、康復(fù)及預(yù)防相關(guān)的成本 直接非醫(yī)療成本：與提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的非醫(yī)療成本 間接成本：因病缺勤、誤工、病休、殘疾或失能、死亡、提早退休、失業(yè)對病人及家屬勞動力影響

8、造成的經(jīng)濟(jì)損失 無形成本：由于疼痛、患病或治療過程中不適造成的無形經(jīng)濟(jì)損失只計算與研究疾病有關(guān)的成本，不包括其他伴隨疾病的治療費(fèi)用不同年份的醫(yī)療成本相加時，需要考慮通貨膨脹的因素,17,2、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法,,,,18,經(jīng)濟(jì)評價中的成本和效果測量,,,,19,1）成本效果分析,用什么測量效果：“自然”指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo),20,成本效果分析,成本效果比較不同方案之間的成本效果比較成本效果比(C/E，E/C):比較項(xiàng)目相同的結(jié)

9、果指標(biāo)按照比值高低排序增量成本效果比：增量成本和增量效果測算單位效果的凈成本:The C/E ratio is essentially the incremental price of obtaining a unit health effect from a given health intervention.,21,增量成本與效果,增加的成本與相應(yīng)的效果比值，表示增加的效果是否值得邊際成本與邊際效果△C12/△E12=(

10、C1-C2)/(E1-E2)△C12/△E12、△C13/△E13、C/E,22,增量成本效果(效用)分析,23,C/E與△C/△E的區(qū)別,24,增量成本與效果圖示,效果E,成本C,A,B,,,O,,CA/EA,△CAB/△EAB,CB/EB,25,增量成本與效果圖示,效果E,成本C,A,B,,,O,,CA/EA,△CAB/△EAB,CB/EB,C,,,△CAC/△EAC,CC/EC,A：20/100B：10/20C：30/60

11、A-B:10/80A-C:-10/40,26,增量C/E與平均C/E,,,?,?,?,?,?,?,成本,QALYs,,,,ETT,ECHO,Thallium,PET,Angiography,$3,000/QALY,$90,000/QALY,$110,000/QALY,注：55歲婦女的冠心病診斷,Source：Alan M. Garber, MD, PhD, and Neil A. Solomon, MD .Cost-Effective

12、ness of Alternative Test Strategies for the Diagnosis of Coronary Artery Disease. Annals of Internal Medicine, 1999 , 130(9):719-728.,27,增量C/E與平均C/E,,,?,?,?,?,?,?,成本,QALYs,,,ETT,ECHO,Thallium,PET,Angiography,$86,000/QALY

13、,$136,000/QALY,注：45歲男性的冠心病診斷,,$822,000/QALY,28,2） 成本效用分析,成本效用分析(CUA)生命質(zhì)量（¥/QALY, ¥/DALY，¥/YOLS)質(zhì)量調(diào)整壽命年(Quality-Adjusted Life Year, QALY)傷殘調(diào)整壽命年(Disability- Adjusted Life Year, DALY ）挽救生命年(YOLS, years o

14、f life saved)健康年當(dāng)量（health-year equivalent, HYE）效用的測量方法：直觀相似尺度法(Visual analogue scale, VAS)時間權(quán)衡法(Time Trade-off method, TTO)標(biāo)準(zhǔn)博弈法(Standard Gamble, SG）,29,綜合數(shù)量與生命質(zhì)量的信息,,,,,,,A,B,0,0.6,0.7,1.0,生命質(zhì)量,6,9,年,生命數(shù)量,A 6年 Qo

15、L為0.7=4.2QALYsB 9年 QoL為0.6=5.4QALYs B-A=0.8 QALYs,30,生命質(zhì)量與成本效用分析,,,,,,,,A,B,,,死亡 0,新藥干預(yù),無干預(yù),獲得的生命質(zhì)量年（QALY）,完全健康 1.0,生存期,31,腎透析與腎移植的生命質(zhì)量比較,,,,,,,,腎移植,腎透析,開始情景,死亡,期望壽命（年）,完全健康,1,0,生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化,A,B,A面積：QALY損失

16、B面積：QALY獲得,32,健康有關(guān)的生命質(zhì)量,健康有關(guān)的生命質(zhì)量（health-related quality of life, HrQol）或簡稱生命質(zhì)量（quality of life）通用的調(diào)查表：用于了解人群的綜合健康狀況，可用于不同類型，不同嚴(yán)重程度的疾病的治療，與疾病的特異程度無關(guān)有SF-36, SF-12, EuroQol, Nottingham health profile (NHP), Rosser inde

17、x, Sickness impact profile (SIP)疾病的特異量表：僅限于了解某些特殊人群或某些具體疾病的健康狀況如老年人綜合評價量表（COPE),腫瘤量表、AQLQ等,33,生命質(zhì)量的主要概念與屬性,34,3）成本效益分析,成本效益分析（CBA)成本與效益均為貨幣單位可計算成本效益比 (BCR)可計算凈效益 （效益-成本）,35,效益的計算方法,效益：健康結(jié)果的貨幣化轉(zhuǎn)換方法：人力資本法(human cap

18、ital)意愿支付法(willingness-to-pay)顯示偏好法(revealed preference),36,3、完整和不完整經(jīng)濟(jì)學(xué)評價比較,效果,成本,經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的四種可能結(jié)果,,,- +,-+,38,評價結(jié)果判定—閾值,,,新技術(shù)更貴,新技術(shù)更便宜,新技術(shù)更有效,新技術(shù)更低效,優(yōu)選新技術(shù),優(yōu)選老技術(shù),,最大可接受ICER,新技術(shù)更有效也更貴,新技術(shù)更便宜也更低效,39,三、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

19、舉例,樣本量：10,000例 （發(fā)病率100/10萬）篩檢方法直腸指檢(DE)隱血(OB) +鋇灌腸(BE)隱血陽性，進(jìn)行鋇灌腸直腸指檢(DE) +乙結(jié)腸(SIG)直腸指檢陰性者，進(jìn)行乙結(jié)腸試驗(yàn),例1：結(jié)腸癌普查成本-效果分析,40,不同篩檢方法的敏感性和特異性,,41,直腸指檢(DE)：,腫瘤檢出率10%,42,大便隱血(OB)：,腫瘤檢出率80%，假陽性率10%,43,乙狀結(jié)腸(SIG),腫瘤檢出率85%,44,結(jié)腸癌普

20、查成本-效果分析,總?cè)藬?shù)：100000 患病人數(shù)：100,45,結(jié)腸癌普查成本-效果分析,*與DE相比 **與OB+BE相比,46,例2：COPD康復(fù)治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價,重度COPD患者84 例rehabIlitation versus community controlsHRQL的測量：CRQ（Chronic Respiratory Questionnaire）效果：? 24% in dyspnea增量成本：$

21、11,597 (住院病人）成本效果分析：Cost-effectiveness $48,320 per pt less SOB,,,SevereCOPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,UsualCommunity Care,PulmonaryRehabilitation,Improved,Unchanged,Deteriorated,Improved,Unchanged,Deteriorated,0.28,0.49,0

22、.23,0.48,0.42,0.10,,,,,SevereCOPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,UsualCommunity Care,PulmonaryRehabilitation,Improved,Unchanged,Deteriorated,Improved,Unchanged,Deteriorated,0.28,0.49,0.23,0.48,0.42,0.10,,,0.7,0.6,0.5,0.7,0.6,0.5

23、,,,SevereCOPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,UsualCommunity Care,PulmonaryRehabilitation,Improved,Unchanged,Deteriorated,Improved,Unchanged,Deteriorated,0.28,0.49,0.23,0.48,0.42,0.10,,,0.7,0.6,0.5,0.7,0.6,0.5,0.196,0.294,0.115,0

24、.336,0.232,0.05,0.605,0.618,50,Rehabilitation economic analysis,成本效用分析△cost $11,597, △utility 0.618 - 0.605 = 0.013△cost/△utility = $892,716 per QALY成本效益分析Willing to pay $5,000 for 6 months less SOB△benefit in doll

25、ars $5,000 x 0.24 = $1,200△cost/△benefit $1,200 - $11,597 = - 10,397,51,例3 抗血小板藥物預(yù)防中風(fēng)和TIA的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,52,四、判斷臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn),1. 提出問題 ── 一個恰當(dāng)、很具體地定義的問題研究是否考察了干預(yù)／項(xiàng)目的成本及結(jié)果兩方面?是否涉及不同方案的比較?是否明確陳述了分析的角度?2. 是否全面描述了要相互比較的方案如時間、地

26、點(diǎn)、對象、方法等是否有重要的方案遺漏?是否需要考慮空白對照?,所用方法是否適當(dāng)和結(jié)果是否有效、合乎邏輯?,53,3. 是否證實(shí)了干預(yù)／項(xiàng)目的效果?是否通過隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)來確認(rèn)效果?效果是通過系統(tǒng)評價而證實(shí)的嗎？是否利用觀測數(shù)據(jù)或假設(shè)？結(jié)果是否有潛在的偏倚？ 各方案中是否包括了有關(guān)成本和結(jié)果的所有重要信息?5. 成本和結(jié)果是否以合適的度量單位來測量？6. 成本和結(jié)果的賦值是否可信？7. 成本和結(jié)果是

27、否按不同的時間作了校正？折現(xiàn)率是否合理？8. 對方案的成本和結(jié)果是否做了增量分析？,,54,,9. 在估計成本和結(jié)果時是否考慮到不確定性？數(shù)據(jù)是否有不確定性？若做靈敏度分析，關(guān)鍵參數(shù)的取值范圍是否合理？研究結(jié)果對取值變化是否敏感？10. 給出的研究結(jié)果和討論是否包含了研究結(jié)果使用者所關(guān)心的所有問題？分析結(jié)論是否基于某個總體指標(biāo)或成本效果比而得出？研究結(jié)果是否與別人的類似研究做了比較？做比較時是否考慮了方法學(xué)上的潛在差異