絕經(jīng)過(guò)渡期激素補(bǔ)充治療

1、絕經(jīng)過(guò)渡期激素補(bǔ)充治療,,WHY,林青霞：曾在80年代，演瓊瑤電影出道的她，紅透整個(gè)大江南北。其后，又相繼出演過(guò)東方不敗，白發(fā)魔女傳等等，影中那婀娜的造型與嫵媚的氣質(zhì)，確實(shí)讓人大飽眼福?？上q月已過(guò)，貌似再也看不見(jiàn)青霞當(dāng)年的瀟灑秀氣風(fēng)范了，如今皺紋已爬滿臉龐。,一代巨星劉嘉玲,女性的一生,衰老的過(guò)程……,絕 經(jīng),是婦女生命進(jìn)程中必經(jīng)的生理過(guò)程 反映卵巢衰老的進(jìn)程 1/3的生命將在絕經(jīng)后期度過(guò) 1990年全世界約有4.67億絕經(jīng)婦女

2、 60％生活在發(fā)展中國(guó)家 2030年 --- 12億 --- 我國(guó)2.8億 重要的公共健康問(wèn)題,性激素療法（hormone therapy，HT）,緩解圍絕經(jīng)相關(guān)癥狀 預(yù)防或防治相關(guān)健康問(wèn)題 明顯提高適合該療法婦女的生活品質(zhì),必要的醫(yī)療措施,HT的現(xiàn)狀,國(guó)外婦科內(nèi)分泌醫(yī)生及其家人——幾乎100%婦產(chǎn)科醫(yī)生及其家人——70%普通女性人群——30~40%--2003年低谷18%國(guó)內(nèi)協(xié)和內(nèi)分泌醫(yī)生——幾乎100%協(xié)和醫(yī)護(hù)

3、人員——30%~40%普通女性人群——1~2%,醫(yī)生的責(zé)任！?。?圍絕經(jīng)期的定義,圍絕經(jīng)期 (Perimenopausal Period) ： 婦女卵巢功能開(kāi)始衰退到最后一次月經(jīng)后1年的時(shí)期 WHO, 1994,婦產(chǎn)科學(xué)（7版）, 2008; 14，,北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)關(guān)于絕經(jīng)的術(shù)語(yǔ),自發(fā)/自然絕經(jīng)人工絕經(jīng)圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)過(guò)渡期過(guò)早絕經(jīng)：自然或人為的原因，≤40歲卵巢早衰

4、：40歲之前經(jīng)歷卵巢功能低落早絕經(jīng)：自然或人為的原因，≤45歲絕經(jīng)后早期：自然或人工絕經(jīng)的FMP之后5年內(nèi)的時(shí)段,2008，North American Menopause Society (NAMS),,圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌改變,孕激素相對(duì)不足階段代償性雌激素相對(duì)升高階段FSH穩(wěn)定升高階段、E激素低下,如何看待“更年期”？,“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？如何讓 “激素治療”利>弊？,,,,雌激素與女

5、人,女人全面的需要女性生殖健康至關(guān)重要的激素婦女生活質(zhì)量至關(guān)重要的激素女人一生的需要機(jī)體缺乏雌激素 --- 外源性地給予,雌激素作用的靶器官,生殖系統(tǒng)乳腺組織泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟：血管、肝、腎皮膚骨骼,,,,血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化,陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮,骨質(zhì)疏松癥動(dòng)脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病,,40歲,50歲,絕經(jīng),60歲,與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病,70歲,% 伴有中度和重度癥狀

6、的婦女,歐洲絕經(jīng)調(diào)查 2005,圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女,癥狀,年齡 45- 60歲,n=4201,血管舒縮癥狀,潮熱——最突出潮紅出汗臨床表現(xiàn)：自胸部向頸部和面部擴(kuò)散的陣陣上升的熱浪，同時(shí)有皮膚彌漫性或片狀發(fā)紅，伴有出汗，汗后熱量蒸發(fā)又有畏寒。持續(xù)時(shí)間：6個(gè)月~2年 大多數(shù)<7年 15%的人達(dá)15年,心血管系統(tǒng)癥狀,血壓不穩(wěn)定——15%高血壓

7、心悸或心前區(qū)不適心律不齊“假性心絞痛”——29%PE：無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)心電圖正常范圍冠脈造影陰性,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,Normal,Osteoporosis,骨丟失,,骨質(zhì)疏松癥,“無(wú)聲的殺手”臨床表現(xiàn)：疼痛、脊柱變形和骨折絕經(jīng)后5~10年內(nèi)每年骨丟失率——5%50~59歲婦女——4.9%80歲以上——36.6%,雌激素缺乏最嚴(yán)重的后果之一髖骨骨折死亡率最高——一年內(nèi)25%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,最近，體內(nèi)隨機(jī)對(duì)照神經(jīng)顯像實(shí)驗(yàn)

8、表明，在年輕女性和中年女性，腦功能受到卵巢功能的調(diào)節(jié)卵巢激素的急速喪失會(huì)增加神經(jīng)元細(xì)胞膜的破裂對(duì)記憶至關(guān)重要的腦區(qū)的激活功能下降有關(guān)對(duì)多巴胺能、膽堿能及決定較高認(rèn)知功能和情緒的大腦區(qū)域有影響,雌激素影響神經(jīng)功能和神經(jīng)病學(xué)疾病直接間接,神經(jīng)元神經(jīng)膠質(zhì),,腦血管免疫系統(tǒng),,女性的一生,絕經(jīng)前期,絕經(jīng)后期,50歲,最后一次月經(jīng),,,,,青春期,生命終止,圍絕經(jīng)期,絕經(jīng)期癥狀 加速骨丟失 泌尿生殖道萎縮 多器官衰老,HT

9、,不同年齡階段女性的慢性病的發(fā)生率,,Wenger NK, Br Med J 1997: 315: 1085-1090,冠心病,中風(fēng),髖部骨折,乳腺癌,女性對(duì)影響她們最大的健康問(wèn)題的認(rèn)知,,Adapted from Mosca L, et al. Arch fam Med. 2000: 9: 506-15,女性真正的死亡原因*,,* Percentage of total deaths in 1999 among women aged

10、65 years and older.Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001: 49: 1-13,HT的益處,肯定有益血管舒縮癥狀 --- 首要指證陰道癥狀 --- 最有效其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀---改善預(yù)防骨質(zhì)疏松 --- 1線方法之一 早期應(yīng)用有好處，晚期有害心血管事件（CAD）中風(fēng),國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì) 2011,關(guān)節(jié)肌肉痛情緒波動(dòng)睡眠障礙性功能生活質(zhì)量,其他的益處,國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì) 2

11、011,減少結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)有益降低阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn),UUI HT后3月皮膚有光澤,圍絕經(jīng)期年輕的絕經(jīng)后,HT與總死亡率,在60歲以前開(kāi)始HT婦女的總死亡率降低30%,WHI和觀察性研究一致提示：,Manson JE, N Engl J Med, 2007（WHI）,絕經(jīng)可能是人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中被忽略的一個(gè)角落絕經(jīng)帶來(lái)了一系列的嚴(yán)重問(wèn)題，包括近期 的改變以及遠(yuǎn)期的危害絕經(jīng)并非生理現(xiàn)象，需積

12、極的進(jìn)行治療,目前證據(jù),如何看待“更年期”？,“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？,必要！,,激素治療的擔(dān)憂,激素長(zhǎng)胖依賴 生癌 心血管病 血栓,激素,激素人體中已知的激素200多種性激素雄激素：男人的表型與生理功能雌激素：女人的表型與生理功能,激素：重要、特異、嚴(yán)格,激素：不能缺、也不能多,- 生命必需,- 男人必需,- 女人必需,HT與增加體重的問(wèn)題,50歲左右的女性，體重都在增加 能量消耗減

13、少、攝取增加代謝率降低HT不影響體重的增加有利于維持女性的體型改變脂肪的分布,激素治療的擔(dān)憂,浙江大學(xué)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 周堅(jiān)紅,激素 長(zhǎng)胖 依賴,不能多，也不能少！,不長(zhǎng)胖，改善脂肪分布！,是必需，不是依賴！,HT與子宮內(nèi)膜癌,ET增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)與劑量、使用期限有關(guān)使用>3年——5倍風(fēng)險(xiǎn)使用達(dá)到10年——危險(xiǎn)度10倍EPT降低內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度P激素對(duì)子宮內(nèi)膜有保護(hù)作用,北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明

14、,初潮年齡30歲 絕經(jīng)年齡>55歲 未產(chǎn)、未哺乳 肥胖 激素治療,乳腺癌的危險(xiǎn)因素,高風(fēng)險(xiǎn)（RR＞4）,一般風(fēng)險(xiǎn)（RR＜2）,女性 老齡 歐美人種 基因變異 一級(jí)親屬患病 絕經(jīng)后乳腺密度增高,,ACOG Bulletin Breastcancer Obstet Gynecol 2004: 104: 11-16,Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canad

15、a: sogc.medical.org/SOGCnet/sogc,乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素,,,,,國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)（IMS）關(guān)于絕經(jīng)后 激素治療的最新推薦（2011）,關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)論應(yīng)該使婦女放心的是激素治療對(duì)乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)很小(小于0.1%年)小于肥胖、酗酒,,,,Updated IMS Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy and prev

16、entive strategies for midlife health. Climacteric 2011: 14: 302-320,HT與乳腺癌,ET使用小于5年——幾乎不會(huì)增加危險(xiǎn)EPT增加乳腺細(xì)胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度EPT應(yīng)用≥5年，每10，000個(gè)婦女增加4~6例/年——罕見(jiàn)天然P激素不增加風(fēng)險(xiǎn),北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明,HT與乳腺癌,與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的不是循環(huán)中雌激素而是乳腺內(nèi)局部產(chǎn)生的雌激素在具有

17、遺傳易感性的婦女中，內(nèi)源性雌激素起主要的有害作用,北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明,HT與血栓栓塞性疾病,WHI的50~59歲研究組使用EPT者每10，000個(gè)婦女增加7例使用ET者每10，000個(gè)婦女增加4例經(jīng)皮可以避免,罕見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)!,北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明,絕經(jīng)與心血管疾病,婦女冠心病(CHD)平均較男性晚發(fā)10-15年55歲以下女性很少發(fā)生心肌梗塞與心絞痛絕經(jīng)前女性CHD發(fā)病率僅及男性的1/10～3/10

18、絕經(jīng)后的婦女，年齡每增加10歲，CHD的死亡率則增加7倍北京地區(qū)35-74歲男性年平均冠心病死亡率為90.1/10萬(wàn)，女性死亡率為53.9/10萬(wàn)，而女性中64歲以上者逐漸與男性死亡率一致,致病過(guò)程模擬圖,中膜,脂肪紋/斑塊,內(nèi)彈力層,,,,,,纖維帽,斑塊,,,,,,,,早期 & 持續(xù) HRT,,,晚期 HRT,35－45歲,,附壁血栓形成,,纖維帽,斑塊,壞死核心,纖維帽,壞死核心,斑塊,＞65歲,55－65歲,45－55

19、歲,外膜,,無(wú) HRT,基質(zhì)金屬蛋白酶-9MMP-9,,HT對(duì)血壓的影響,血壓是由很多種因素引起的 病人有高血壓，應(yīng)該先讓她去看內(nèi)科，盡量控制好血壓嚴(yán)重的高血壓，禁忌,HT對(duì)糖尿病的影響,激素治療是可以降低血糖——降低糖尿病的發(fā)生 糖尿病應(yīng)該是沒(méi)有問(wèn)題的，而且是有好處,生癌心血管病血栓,激素治療的擔(dān)憂,罕見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn),早期開(kāi)始：預(yù)防老年開(kāi)始：無(wú)益,子 宮 癌 乳 腺 癌,不確定,沒(méi)危險(xiǎn),如何看待“更年期”？,“激素治療”有必

20、要嗎？“激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？如何讓 “激素治療”利>弊？,,必要！,不大！風(fēng)險(xiǎn)罕見(jiàn)！,把握HT的治療窗,治療窗—圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期給雌激素60歲以前絕經(jīng)10年內(nèi)所謂治療的窗口，就是治療機(jī)會(huì)的窗口，掌握好這個(gè)窗口，可以發(fā)揮HRT的優(yōu)越性,非常新的理念和觀念!,HT的持續(xù)時(shí)間,沒(méi)有必要和理由做強(qiáng)行限制——共識(shí) 應(yīng)定期進(jìn)行個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評(píng)估只要益處大于害處——應(yīng)一直給予充分知情權(quán)的醫(yī)患雙方審慎決定,個(gè)體化用

21、藥是關(guān)鍵,考慮因素：1.年齡2.有無(wú)子宮3.危險(xiǎn)因素4.卵巢功能衰退情況 絕經(jīng)過(guò)渡期 絕經(jīng)后早期 絕經(jīng)晚期 5.癥狀（僅外陰陰道癥狀，局部）,每位婦女都是獨(dú)一無(wú)二的，有她自己的危險(xiǎn)和利益?zhèn)€體危險(xiǎn)譜對(duì)每一位婦女都是最重要的當(dāng)婦女希望HT時(shí)，個(gè)體化治療獲得健康利益危險(xiǎn)最小提高QOL,,門(mén)診HT流程,入選治療隨訪者 病史、癥狀 體征 輔助檢查,,甲組（芬嗎通組）乙組

22、（補(bǔ)佳樂(lè)1mg+達(dá)芙通 10mg連續(xù)序貫組）丙組（補(bǔ)佳樂(lè)1mg+達(dá)芙通 5mg連續(xù)聯(lián)合組）丁組（松奇+曼月樂(lè)）戊組（利維愛(ài)或安今益）,,,,盆腔及乳房B超、TCT婦科內(nèi)分泌、甲狀腺功能 血常規(guī)、血凝全套肝功能、 腎功能、血脂 血糖、空腹胰島素骨密度測(cè)定,應(yīng)用HT前評(píng)估權(quán)衡利弊知情同意,個(gè)體化,臨床癥狀 Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),注：癥狀評(píng)分=基本分×程度評(píng)分；各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加

23、之和為總分。,門(mén)診與患者交流注意點(diǎn),不要夸大危險(xiǎn)——盡量使用AR而不是RR要考慮到一個(gè)婦女的價(jià)值觀、受教育水平、需求、喜好和情緒可能影響她對(duì)危險(xiǎn)理解的方式她認(rèn)為絕經(jīng)是一個(gè)不需要任何醫(yī)療干預(yù)的自然事件對(duì)某種結(jié)局更擔(dān)憂——有一些更恐懼乳腺癌學(xué)習(xí)對(duì)不同人群用不同的方式傳遞信息數(shù)字信息醫(yī)生的見(jiàn)解與自信,適應(yīng)證：,絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級(jí)證據(jù)）血管舒縮障礙，潮熱、盜汗 睡眠障礙　　疲倦，情緒不振，易激動(dòng)煩燥，頭痛，輕度抑郁2. 泌

24、尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題（A級(jí)證據(jù)）陰道干澀、疼痛、反復(fù)性陰道炎 細(xì)菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎 尿頻和、尿急、排尿困難、夜尿3.預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一（A級(jí)證據(jù)） #絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 、多次骨折， #骨質(zhì)疏松的高危人群（含低骨量，家族史）,禁忌證：,1. 已知或懷疑妊娠2. 原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生3. 已知或懷疑患有乳腺癌4. 已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤5. 患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈

25、血栓栓塞性疾病 （最近6個(gè)月內(nèi)）6. 嚴(yán)重肝腎功能障礙7. 血卟啉癥、耳硬化癥8. 腦膜瘤（禁用孕激素）,子宮內(nèi)膜癌乳腺癌,慎用情況,子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史,用藥原則,效果最好副作用最少劑量最低接受性最佳價(jià)格最適宜,對(duì)于提前絕經(jīng)的婦女劑量較

26、一般要大至少用至正常自發(fā)性絕經(jīng)年齡之后，應(yīng)按照正常絕經(jīng)后婦女管理指南,HT的使用途徑,口服：以片劑為主方便可長(zhǎng)期堅(jiān)持經(jīng)皮吸收：無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)經(jīng)陰道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血經(jīng)鼻粘膜：直接進(jìn)入血循環(huán),關(guān)于植物性雌激素,是指植物中存在的非甾體雌激素類(lèi)物質(zhì)，結(jié)構(gòu)與雌激素類(lèi)似，可與雌激素受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列雌激素樣和/或抗雌激素樣活性但雌激素活性很弱，1/1000~1/100 000分類(lèi)：異黃酮、香豆素、木脂素,關(guān)注影

27、響圍絕經(jīng)期狀態(tài)的其他因素,良好的生活方式合理飲食適量運(yùn)動(dòng)心理健康人際交流和諧環(huán)境因素,更年期的精神與心理保健,精神愉快是健康的核心，增加機(jī)體抵抗力保持年輕的心態(tài)維護(hù)好和諧的家庭關(guān)系保持樂(lè)觀豁達(dá)情緒適度的性生活與長(zhǎng)壽有一定的關(guān)系,合理飲食,三低——維持機(jī)體能量代謝低脂肪低膽固醇低鹽高纖維飲食——全谷類(lèi)、蔬菜和水果植物性蛋白質(zhì)富含維生素和鈣質(zhì)多飲水——每天6~8杯,更年期的運(yùn)動(dòng)療法,可增加食欲，加強(qiáng)消化功能，

28、促進(jìn)思維運(yùn)動(dòng)，身體的代謝情況、平衡、肌肉力量以及生活質(zhì)量更好，能有效地預(yù)防和治療神經(jīng)緊張、失眠、煩躁及憂郁等長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)是絕經(jīng)后女子骨質(zhì)疏松干預(yù)的最積極療法定期運(yùn)動(dòng)可以降低總的死亡率以及減少由心血管疾病引起的死亡。,生命在于運(yùn)動(dòng)！,IMS最新推薦：最佳鍛煉方式是每周至少3次，每次至少30分鐘，強(qiáng)度中等；每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會(huì)得到更多的益處,用藥的檢測(cè),必須要查：肝、腎功能、血脂 乳腺

29、、子宮——五個(gè)項(xiàng)目,乳腺的腫塊的發(fā)現(xiàn)的敏感性還不如B超 特別是在HT，B超是最好的檢查手段 子宮內(nèi)膜，通常以5毫米作為界限,詢問(wèn)病史：治療的反應(yīng)、副反應(yīng)以及 相關(guān) 問(wèn)題PE：血壓、體重、身高、乳房及婦檢,如何看待“更年期”？,“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？如何讓 “激素治療”利>弊？,必要！,不大！風(fēng)險(xiǎn)罕見(jiàn)！,規(guī)范的用藥！,2011國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)（IMS）結(jié)論,可以選擇HRT只要癥狀改善了解

30、自身情況及治療的利弊最低有效劑量年齡小于60歲：機(jī)會(huì)窗不應(yīng)過(guò)度關(guān)注安全性問(wèn)題潛在益處比潛在風(fēng)險(xiǎn)要多2002年WHI：過(guò)于保守，導(dǎo)致近10年來(lái)很多女性承受了不必要的嚴(yán)重絕經(jīng)癥狀和錯(cuò)失了本可以降低心血管、骨折和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)建議：對(duì)所有中年婦女給予更好的照顧,結(jié)論與總結(jié),我國(guó)HT人群仍較少（5%），顧慮及恐懼較多。針對(duì)與絕經(jīng)相關(guān)健康問(wèn)題的必要醫(yī)療措施，但不可濫用。HT的安全性很大程度上依賴于年齡，小于60歲者安全性較高。

31、需強(qiáng)調(diào)在有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)用。權(quán)衡利弊，選擇最低劑量、個(gè)體化，必須在醫(yī)師的監(jiān)測(cè)下應(yīng)用，多學(xué)科協(xié)作管理。至少每年一次個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評(píng)估；在有明確指征的情況下使用，有很多潛在益處，而且風(fēng)險(xiǎn)很小。,結(jié)語(yǔ),絕經(jīng)與衰老是影響更年期婦女健康的重要原因。通過(guò)積極地綜合干預(yù)策略，我們可以預(yù)防和治療絕經(jīng)相關(guān)疾病，延緩衰老，讓婦女活得更加健康、更加幸福，讓我們的社會(huì)更和諧穩(wěn)定地發(fā)展。（MHT）絕經(jīng)后激素治療,參考文獻(xiàn),亞太絕經(jīng)聯(lián)盟關(guān)