上呼吸道感染病歷模板

1、患者劉琴，女性，35歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。于2016011114:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者自述于入院前1周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，當(dāng)時(shí)在私人診所處就診，給予止咳、抗炎，化痰藥物（復(fù)方甘草片、連花清瘟膠囊、阿莫西林膠囊）口服后，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，伴周身酸痛，頭暈及乏力等癥狀，同時(shí)伴下腹部疼痛，為進(jìn)一步治療，今日來(lái)我院要求住院治療，查體后

2、遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，有頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)心慌、氣短，無(wú)惡心、嘔吐，下腹部疼痛，無(wú)腹瀉癥狀，睡眠欠佳，飲食欠佳，大小便正常。2.查體：T：36.4℃P：80次分R：20次分BP：12080mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志意識(shí)清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、蒼白、出血斑點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱形狀正常，無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻，頭部活動(dòng)自如。五官端正，雙眼結(jié)膜無(wú)

3、充血、水腫、出血及黃染，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。雙耳無(wú)畸形，外耳道通暢，聽(tīng)力正常。鼻外觀正常，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，無(wú)紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍及色素沉著，牙齦無(wú)紅腫、溢膿、出血、潰瘍，咽部充血水腫，無(wú)異常分泌物，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，舌型未見(jiàn)明顯異常，舌面無(wú)異常，舌運(yùn)動(dòng)無(wú)震顫、偏斜。未見(jiàn)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸軟，無(wú)抵抗，氣管位置居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)如常，觸覺(jué)語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，

4、未觸及胸膜摩擦感。肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)范圍正常，心尖區(qū)無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，無(wú)壓痛，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次分，律齊，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未形，外周血管無(wú)異常。腹部形態(tài)正常，下腹部略壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及，未觸及包塊及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性，腹水征陰性，雙腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)叩擊痛。全腹腸鳴音正常，34次分，未聞及氣過(guò)水聲。肛門(mén)直腸未查，外生殖器未查。脊柱發(fā)育正常無(wú)畸