醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請(新表)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期年月日表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（3）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街

2、道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（5）主管單位名稱：長垣縣衛(wèi)生局服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編碼：453400姓名性別□男□女姓名性別□男□女出生年月年月出生年月年月職務(wù)：職稱職務(wù)：無職稱法定代表人最高學(xué)歷:主要負(fù)責(zé)人最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□