醫(yī)療廣告審查申請表及填表說明

1、附表10.2醫(yī)療廣告審查申請表醫(yī)療廣告審查申請表填表說明填表說明（一）《醫(yī)療廣告審查申請表》1、申請表中醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱、發(fā)證衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)、法人代表人（負(fù)責(zé)人）、地址、所有制形式、機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)等內(nèi)容的填寫應(yīng)與衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本載明的內(nèi)容一致。其中法人（負(fù)責(zé)人）不是一個(gè)人的，兩個(gè)人名及身份證號(hào)碼都要填寫；地址詳細(xì)到地級(jí)市地名，如：開發(fā)區(qū)，填寫市開發(fā)區(qū)；床位數(shù)

2、不填寫牙椅及觀察床數(shù)；診療科目詳細(xì)到二級(jí)科目，按照標(biāo)準(zhǔn)填寫，可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號(hào)，衛(wèi)生部關(guān)于修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》部分科目的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]174號(hào)）等文件。2、校驗(yàn)有效期起始日期應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本校驗(yàn)時(shí)間一致，終止日期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別填寫，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]57號(hào)）規(guī)定，校驗(yàn)有效期分一年和三年兩種。3、接診時(shí)間：填寫具體接診時(shí)間，如

3、點(diǎn)到點(diǎn)或24小時(shí)。4、發(fā)布媒體類別：在擬發(fā)布的媒體前面的空格內(nèi)劃勾。5、廣告時(shí)長：影視時(shí)長和廣播時(shí)長應(yīng)分別填寫，如有多個(gè)影視樣件或廣播樣件，也應(yīng)分別填寫相應(yīng)時(shí)長。6、經(jīng)辦人、聯(lián)系電話、身份證號(hào)應(yīng)根據(jù)申請者情況如實(shí)填寫。7、法人代表簽名要求使用藍(lán)黑色或黑色墨水手簽，蓋章或打印無效。8、申請受理號(hào)、申請日期由審查人員填寫。（二）《醫(yī)療廣告成品樣件表》1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況：應(yīng)與衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或其副本載明的

4、內(nèi)容一致。申請受理號(hào)申請受理號(hào)申請日期：申請日期：年月日醫(yī)療廣告審查申請表醫(yī)療廣告審查申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱發(fā)證衛(wèi)生行政部門法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)身份證號(hào)校驗(yàn)有效期壹年叁年（自年月日起，至年月日止）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別診療科目床位數(shù)接診時(shí)間聯(lián)系電話郵編發(fā)布媒體類別□影視□廣播□報(bào)紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其他廣告時(shí)長（影視、廣播）影視：秒廣播：秒1、醫(yī)療廣告成品樣件表2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可