持續(xù)審查申請表

1、上海長征醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)A29A29，版本2.0持續(xù)審查申請表方案名稱及編號(hào)主要研究者申辦者本倫理委員會(huì)批準(zhǔn)日期詳細(xì)填寫倫理委員會(huì)批準(zhǔn)情況，包括首次批準(zhǔn)日期，跟蹤審查等研究進(jìn)展情況終止；暫停；在研（正在招募受試者正在實(shí)施研究；受試者干預(yù)隨訪已經(jīng)完成）；完成研究（包括統(tǒng)計(jì)分析）受試者信息（截止至：XX年XX月XX日）篩選人數(shù)隨機(jī)入組人數(shù)完成人數(shù)退出人數(shù)第一例患者篩選時(shí)間：第一例患者隨機(jī)時(shí)間：最后一例患者隨機(jī)時(shí)間：SAE發(fā)生情況請

2、列舉所有SAE，可直接填寫或采用附表形式，包括中心號(hào)，受試者號(hào)，SAE開始時(shí)間，結(jié)束時(shí)間，事件名稱，轉(zhuǎn)歸采取措施，與研究藥物的關(guān)系方案違背偏離情況只要列舉本中心，可直接填寫或采用附表形式可能影響研究風(fēng)險(xiǎn)的任何事件或新信息目前方案、知情同意書、研究者手冊等批準(zhǔn)情況。并附已簽署的知情同意書簽署頁復(fù)印件主要研究者簽字：日期：上海長征醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)A29A29，版本2.0回執(zhí)受理編號(hào)：本倫理委員會(huì)已收到上述資料，倫理委員會(huì)將：□擇時(shí)