倫理審查申請(qǐng)表

1、倫理審查申請(qǐng)表倫理審查申請(qǐng)表研究課題研究課題項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱研究課題研究課題項(xiàng)目分類項(xiàng)目分類□科研□藥物□試劑□醫(yī)療器械申報(bào)項(xiàng)目來源及編號(hào)申報(bào)項(xiàng)目來源及編號(hào)申請(qǐng)審查需提交資料申請(qǐng)審查需提交資料清單（一）倫理審查申請(qǐng)表1份（簽名并注明日期）；（二）國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《藥物臨床試驗(yàn)批件》份（科研課題可不提供）；（三）其他倫理委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)研究項(xiàng)目的重要決定的說明（包含以前否定結(jié)論的理由）份（視實(shí)際情況選擇）；（四）企業(yè)資質(zhì)證明文件份（科

2、研課題可不提供）；（五）試驗(yàn)藥物的合格檢驗(yàn)報(bào)告份（科研課題可不提供）；（六）研究者手冊(cè)份（科研課題可不提供）；（七）主要研究者履歷課題組成員份；（八）臨床試驗(yàn)方案標(biāo)書簡(jiǎn)介份【注明版本號(hào)及日期：（重要）】；（九）知情同意書份【注明版本號(hào)及日期：（重要）】；（十）招募受試者的相關(guān)材料份（根據(jù)實(shí)際情況定）；（十一）研究病歷份（科研課題可不提供）；（十二）病例報(bào)告表份（科研課題可不提供）；（十三）其它資料研究類型：□藥物臨床試驗(yàn)□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ

3、期□Ⅳ期□國(guó)際多中心□醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)□科研項(xiàng)目□探索□干預(yù)□流行病學(xué)□調(diào)查□數(shù)據(jù)采集□遺傳□國(guó)際合作□其他研究設(shè)計(jì)：□隨機(jī)□分層□雙盲□多中心試驗(yàn)□安慰劑對(duì)照組□治療對(duì)照組□交叉對(duì)照□平行對(duì)照□使用組織樣本□使用血、尿樣本□使用遺傳物質(zhì)樣本申請(qǐng)狀態(tài)□新方案□作必要修改后的重審案申請(qǐng)科室申請(qǐng)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名職稱職稱聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：Email:Email:申請(qǐng)日期：申請(qǐng)日期：受理秘書受理秘書受理日期受理日期根據(jù)實(shí)際情況

4、在相應(yīng)的根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)的“□”打“”，可多選中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院研究者利益沖突聲明研究者利益沖突聲明我已決定承擔(dān)該項(xiàng)臨床試驗(yàn)，為了保證試驗(yàn)實(shí)施過程的公正性、真實(shí)性和獨(dú)立性，我聲明如下：1、不存在與申辦者之間有任何利益關(guān)系；2、不存在與申辦者之間有贊助關(guān)系、受聘顧問或?qū)＜谊P(guān)系、接受申辦者提供的科研基金關(guān)系；3、不存在與申辦者之間有專利許可，科研成果轉(zhuǎn)讓等關(guān)系；4、不存在與申辦者之間的投資關(guān)系；5、本人的配偶