中國(guó)食管癌規(guī)范診治與研究進(jìn)展

1、毛友生,赫捷,程貴余 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所胸外科,中國(guó)食管癌規(guī)范診治與研究進(jìn)展,食管癌流行趨勢(shì),中國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，發(fā)病率居第五位，死亡率居第4位全球每年死于食管癌約30萬(wàn)人（中國(guó)占半數(shù)以上）特殊地理分布發(fā)病模式，河南林縣等地區(qū)高發(fā)中國(guó)食管鱗癌仍占絕大多數(shù)，近年發(fā)病有所下降,食管癌目前治療狀況,初診時(shí)約有80%的患者已屬中、晚期，失去治愈機(jī)會(huì)目前食管癌的治療仍是外科為主的綜合治療手術(shù)切除后總5年生存約30%，

2、I期食管癌5年 生存率約70-90%食管癌的預(yù)后取決于就診時(shí)的TNM分期,年代 作者病例數(shù) 5yr-生存率 10yr-生存率 (％) (％) 邵令方 204 92.671.6 王國(guó)清 307 84.172.92005 平育敏 329 71.1 63.6,早期食管癌外科治療結(jié)果,,,,,我國(guó)食管癌外科治療結(jié)果,年

3、代 作者 病例數(shù) 吻合口瘺率 手術(shù)死亡率 5yr-生存率 （%） （%） （%）1994 邵令方 6428 3.6 2.3 40.41996 許廣照 2876 1.3 2.1 42.3 1

4、998 李保田 2201 1.6 1.0 30.01998 張汝剛 5498 3.8 3.5 30.42001 佘志廉 230

5、 1.7 1.3 40.9 彭林 356 0.8 0.0 55.5 2006 呂英義 576 1.9 0.3 49.2 吳昌榮 1690 2.2 0.2 54.8,,,

6、,,,先進(jìn)技術(shù)在外科治療中的應(yīng)用,一、食管粘膜切除術(shù),食管鏡下食管粘膜切除術(shù)(Endoscopic esophageal mucosectomy) 食管鏡下食管粘膜癌組織燒灼破壞技術(shù)：氬離子束凝固術(shù)、光動(dòng)力學(xué)治療（Photodynamic therapy, PDT）、內(nèi)鏡激光治療、局部藥物注射等。,食管粘膜切除術(shù)的適應(yīng)征,病灶長(zhǎng)度小于3cm，寬度小于1/2食管周徑；　食管粘膜上皮內(nèi)癌（m1癌），粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不

7、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;食管上皮重度不典型增生及Barrett's食管粘膜高度腺上皮不典型增生。,食管粘膜切除術(shù)(EMR)優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，療效好，恢復(fù)快，費(fèi)用低， 不影響患者的生活質(zhì)量。缺點(diǎn)：不能清掃淋巴結(jié)m1~m2為絕對(duì)適應(yīng)證m3~sm1為相對(duì)適應(yīng)證,二、VATS在食管癌外科治療中的應(yīng)用,① 胸腔鏡游離食管+腹正中開(kāi)腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)；②胸腔鏡游離食

8、管+腹腔鏡游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)；③小切口輔助胸腔鏡下食管游離+開(kāi)腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)；④胸腔鏡下游離食管+開(kāi)腹游離胃→食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)；⑤手輔助胸腔鏡下游離食管+開(kāi)腹游離胃→食管胃頸部吻合術(shù)。,VATS治療食管癌的適應(yīng)征,適合較早期的食管癌（cT1－2 N0 M0)對(duì)于較晚期食管癌存在風(fēng)險(xiǎn),VATS治療食管癌的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：對(duì)胸壁損傷小、術(shù)后疼痛輕、對(duì)心肺功能影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。淋巴結(jié)清除方面及手術(shù)后并發(fā)癥方面與常

9、規(guī)手術(shù)相比較沒(méi)有明顯差別 缺點(diǎn)：操作繁瑣，需要經(jīng)驗(yàn)積累,三、 吻合器技術(shù)的應(yīng)用,手工吻合→吻合器機(jī)械吻合， 食管癌手術(shù)得以廣泛開(kāi)展。 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)操作醫(yī)師的技術(shù)要求相對(duì)低，省時(shí)、創(chuàng)傷小，降低術(shù)后吻合口瘺和狹窄等并發(fā)癥。缺點(diǎn)：返流增加，費(fèi)用增加,四、管狀胃技術(shù)的應(yīng)用,用直線切割閉合器將胃裁成管狀胃（3-6cm）重建消化道優(yōu)點(diǎn)：更符合生理解剖的要求可以提高癌腫切除率減少術(shù)后吻合口狹窄、胸胃綜合征及反流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生。改善術(shù)

10、后生活質(zhì)量。,管狀胃技術(shù)的應(yīng)用,缺點(diǎn)：切割面長(zhǎng)，胸胃瘺和胃切割面出血的風(fēng)險(xiǎn)增加費(fèi)用增加；進(jìn)食量減少,,食管癌外科手術(shù)的發(fā)展趨向,,,機(jī)械化：器械使用——吻合器、閉合器等普及化：縣級(jí)醫(yī)院逐漸開(kāi)展微創(chuàng)化：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)推廣使用綜合化：術(shù)前放療、化療和放化療使用規(guī)范化：選擇合適手術(shù)模式，淋巴結(jié)規(guī)范清掃,目前食管癌診療存在的問(wèn)題,術(shù)前診斷分期不規(guī)范—檢查不全，分期不準(zhǔn)確手術(shù)模式選擇不恰當(dāng)—左胸為主淋巴結(jié)清掃規(guī)不徹底和不規(guī)范—左胸

11、不完全二野綜合治療不夠--模式搭配不當(dāng)，劑量不夠,目前食管癌治療效果不佳原因,術(shù)前分期不確切→手術(shù)入路選擇不當(dāng)→ 淋巴結(jié)清掃不徹底→導(dǎo)致術(shù)后LN復(fù)發(fā)術(shù)前術(shù)后綜合治療經(jīng)驗(yàn)不足,食管癌規(guī)范化診斷,食管癌規(guī)范化診斷與分期,術(shù)前檢查----胸腹CT，頸部B超或CT，食管鏡/超聲內(nèi)鏡，上消化道造影，腦核磁，骨掃描，肝腎功能全相，心肺功能，常規(guī)生化檢查及血液尿液檢查等術(shù)前分期評(píng)價(jià)----T-----超聲內(nèi)鏡+CT N----CT+

12、超聲內(nèi)鏡穿刺；PET-CT M----腦核磁，骨掃描，胸腹CT；PET-CT,食管癌術(shù)前評(píng)估流程圖,食管癌規(guī)范化治療,早期食管癌外科治療選擇,食管粘膜切除----早期粘膜上皮內(nèi)癌（m1癌）、粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者胸腔鏡輔助食管癌切除手術(shù)治療--早中期食管癌（侵及粘膜下層，cT 1－2 N0M0）常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)治療,早中期食管癌外科治療選擇,VATS適合治療早中期的食管癌（cT1－2 N0 M0)

13、沒(méi)有 明顯外侵周?chē)M織沒(méi)有明顯腫大外侵淋巴結(jié)對(duì)于較晚期食管癌存在風(fēng)險(xiǎn),中晚期食管癌外科治療選擇,分叉以上胸上段食管癌：右后外側(cè)三切口+三野LN清掃分叉以下食管中下段癌伴有右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：A：右后外側(cè)二切口（Ivor-Lewis）+二野LN清掃 B: 右后外側(cè)三切口＋三野LN清掃（頸部B超或CT顯示有淋巴結(jié)腫大者）。分叉以下中下段食管癌（不伴有右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下或侵及主動(dòng)脈和膈肌角）可以考慮左后外側(cè)一切口手術(shù)+術(shù)

14、后綜合治療。侵出肌層或有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者：術(shù)前放療或放化療+手術(shù),頸胸腹三野淋巴結(jié)規(guī)范化清掃標(biāo)準(zhǔn),雙側(cè)下頸食管旁和頸深淋巴結(jié)右上縱膈食管旁和右氣管食管溝右側(cè)喉返神經(jīng)旁左側(cè)氣管食管溝和喉返神經(jīng)旁隆凸下下段食管旁賁門(mén)旁，胃小彎側(cè)膈肌角胃左動(dòng)脈旁和腹腔動(dòng)脈干旁,全國(guó)食管癌臨床研究項(xiàng)目進(jìn)展,全國(guó)食管癌臨床研究策略,啟動(dòng)全國(guó)多中心食管癌臨床診療情況調(diào)查研究項(xiàng)目：全面了解我國(guó)目前食管癌治療現(xiàn)狀為政府提供食管癌防治策略和

15、方針政策的依據(jù)為食管癌規(guī)范化診治指南編寫(xiě)和進(jìn)一步深入的臨床研究打下基礎(chǔ),全國(guó)食管癌診療情況調(diào)查項(xiàng)目----臨床研究方法,多中心----100家全國(guó)大醫(yī)院聯(lián)合入組網(wǎng)路化----利用中心的網(wǎng)絡(luò)程序，隨時(shí)隨地錄入資料，并保持與中心的聯(lián)系海量數(shù)據(jù)----每年積累病例2萬(wàn)例，產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)信息多樣信息----流行病、病因、治療模式（入路選擇、淋巴結(jié)清掃模式）、分期、預(yù)后、綜合治療等信息等數(shù)據(jù)挖掘----整理出有價(jià)值的信息與資料供臨床診斷

16、、分期、治療等參考,全國(guó)食管癌臨床研究和調(diào)查項(xiàng)目----第一階段規(guī)劃,2009年9-12月項(xiàng)目策劃，商談該項(xiàng)目戰(zhàn)略合作伙伴2010年1-3月分中心申報(bào)，準(zhǔn)備啟動(dòng)會(huì)2010年3月19-20日北京召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)宣布成立全國(guó)分中心66家演示網(wǎng)絡(luò)錄入病例程序，培訓(xùn)錄入人員召開(kāi)“食管癌規(guī)范化治療”培訓(xùn)研討會(huì),全國(guó)食管癌臨床研究和調(diào)查項(xiàng)目----第二階段規(guī)劃,選擇十余個(gè)分中心巡講、手術(shù)演示食管癌規(guī)范化治療督查項(xiàng)目進(jìn)展情況總結(jié)第一階段的

17、錄入情況，發(fā)現(xiàn)和解決存在的一些問(wèn)題,全國(guó)巡回區(qū)域項(xiàng)目培訓(xùn)會(huì)議-2010年,北京-------------2010，3，19（規(guī)范化治療全國(guó)啟動(dòng)會(huì)）河北，石家莊-----2010，4，18（規(guī)范化治療培訓(xùn)會(huì)）河南，鄭州-------2010，5，8（規(guī)范化治療培訓(xùn)會(huì)）上海-------------2010，5，19-23（抗癌協(xié)會(huì)大會(huì)食管癌分會(huì)及上海地區(qū)交流培訓(xùn)會(huì)+手術(shù)演示會(huì)）山東，青島-------2010，6，14 （規(guī)范化治

18、療培訓(xùn)會(huì)+手術(shù)演示會(huì)）江蘇，南京-------2010，7，10（規(guī)范化治療培訓(xùn)會(huì)+手術(shù)演示會(huì)+分中心負(fù)責(zé)人會(huì)，江蘇人民醫(yī)院和上海中山醫(yī)院掛食管癌臨床研究分中心掛牌）山東，濟(jì)寧-------2010，8，21 （規(guī)范化治療培訓(xùn)會(huì)）浙江，寧波-------2010，9，4 （ 規(guī)范化治療培訓(xùn)會(huì)）湖北，武漢-------2010，9，11 （ 規(guī)范化治療培訓(xùn)會(huì)）四川，成都-------2010，10，23 （規(guī)范化治療培訓(xùn)會(huì)+手術(shù)

19、演示會(huì)）上海-------------2010，11，19（上海胸外科食管癌規(guī)范化治療研討會(huì)）廣州-------------2010，12，17 （規(guī)范化治療培訓(xùn)會(huì)+手術(shù)演示會(huì)）,石家莊會(huì)議,鄭州會(huì)議,遴選部分優(yōu)秀分中心舉行掛牌儀式（數(shù)量+質(zhì)量）繼續(xù)在全國(guó)的分中心巡講和督查各分中心工作組織全國(guó)分中心申報(bào)國(guó)家十二五研究課題----食管癌臨床研究,全國(guó)食管癌臨床研究和調(diào)查項(xiàng)目----第三階段規(guī)劃,食管癌規(guī)范化診治指南解讀巡回培訓(xùn)會(huì)

20、議--2011年,北京-------------2011，2，26(食管癌規(guī)范化治療指南解讀啟動(dòng)會(huì)）上海-------------2011，4，16（上海地區(qū)指南解讀交流會(huì)+手術(shù)演示會(huì)）湖南，長(zhǎng)沙-------2011，5，27（規(guī)范化診治指南解讀會(huì)+掛牌儀式）遼寧，沈陽(yáng)-------2011，8，6 （規(guī)范化治療培訓(xùn)會(huì)+手術(shù)演示會(huì)+掛牌）杭州-------------2011,9,2-4 （第十屆全國(guó)食管癌大會(huì)審稿會(huì)）福州

21、-------------2011，9，24 （規(guī)范化診治指南解讀會(huì)）濟(jì)寧-------------2011,9,30（濟(jì)寧市人民醫(yī)院分中心掛牌）成都-------------2011,10,15（食管癌規(guī)范化治療指南解讀會(huì)）鄭州-------------2011,11,19 (食管癌規(guī)范化治療指南解讀會(huì)+5分中心掛牌）廣州-------------2011,12,16 (食管癌規(guī)范化治療指南解讀會(huì)+常委會(huì)）,85家分中心全國(guó)分

22、布圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,分中心,掛牌單位,主要分中心,,截止到2011年11月30日 錄入總數(shù)：25,041例,,“十二五”食管癌大型綜合研究項(xiàng)目,具體分中心入組排名,具體分中心入組排名,全國(guó)食管癌診療調(diào)查項(xiàng)目目標(biāo),數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)食管癌相關(guān)病因了解食管癌不同治療模式的預(yù)后差別與原因提出食管癌TNM分期新建議形成未來(lái)我國(guó)食管癌綜合診治最佳模式通過(guò)相關(guān)食管癌基礎(chǔ)研究，尋