下肢深靜脈血栓的形成及預防

1、下肢深靜脈血栓（DVT)的形成、預防,靜脈治療小組,什么是下肢深靜脈血栓？,下肢深靜脈血栓 (deep venous thrombosis，DVT)是臨床中較常見的血管疾病，是指血液在深靜脈內不正常地凝結阻塞而引起的肢體靜脈高壓綜合癥屬于靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢，多見于骨科大手術如TKA/THA及普外科的手術需長期臥床的患者。,國外報道,國外有關深靜脈血栓形成的統(tǒng)計學資料多來源于70-80年代，美國每年大約有200萬人發(fā)生深靜脈血

2、栓形成，有60萬人發(fā)生肺栓塞，其中6萬人死亡。深靜脈血栓形成是骨科和大手術病人、腫瘤和其它慢性病病人的主要合并癥。,,Cohen et al. Lancet 2008,英美等西方國家采取DVT預防的比例明顯高于亞洲國家,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,英國,美國,印度,中國,泰國,孟加拉國,% 患者,血栓是如

3、何形成的？,,,,導致靜脈血栓形成的病生理因素,,,外傷或手術心臟瓣膜疾病或置換動脈粥樣硬化靜脈內留置導管,,,循環(huán)淤滯,,高凝狀態(tài),,內皮損傷,惡性腫瘤懷孕和圍產期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥血栓史,左心室功能不全不活動或不能活動或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕,.,維柯氏三角（Virchow’s triad）,血栓形成的三大因素:,Virchow’sTriad,,,,靜脈淤滯,血管壁損傷

4、,高凝狀態(tài),,,極高危中危/高危低危/中危,肢體手術操作內皮損傷,組織因子釋放增加股骨髓腔擴髓,止血帶制動和臥床,DVT高危因素：,內因Age >60腦卒中腎病綜合癥血栓栓塞史充血性心臟病糖尿病癌癥嚴重感染大面積燒傷,外因手術超過1小時 下肢外傷骨折長期制動口服避孕藥吸煙（每天20 支以上）大劑量使用止血藥或輸注血液制品接受盆腔或腹腔手術者,,手術創(chuàng)傷 引起血小板反應性改變, 具有強

5、烈的抗凝作用的蛋白C 減少, 造成血液的高凝狀態(tài) 腫瘤患者的體內，由于腫瘤的缺血壞死，使內源性和外源性的凝血因子的增加。 有人進行過統(tǒng)計，口服避孕藥的患者DVT發(fā)生率是未口服避孕藥的4倍。,DVT形成的相關因素：,1.生理基礎：下肢的靜脈回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。當下肢血流緩慢或瘀滯時，局部組織因缺氧和細胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集及纖維蛋白溶解活性下降，導致局部靜脈血栓形成。,DVT形成的相關因素：,2.下肢止血

6、帶的運用：通常認為止血帶使下肢靜脈回流不暢，局部組織凝血特性增加，直接導致術后DVT的發(fā)生。,DVT形成的相關因素：,3.血管壁的損傷：正常血管內膜是血小板凝集的生理屏障。在人工關節(jié)置換術的過程中或手術過程中，術中牽拉、組織剝離等，另外留置導管，反復多次穿刺，也會造成血管的直接間接損傷，導致血小板活化。 內膜損傷,DVT形成的相關因素：,4.高凝狀態(tài)：DVT可能與局部抗凝血酶Ⅲ因子

7、(ATⅢ）的缺乏和內生纖維蛋白原減少有關，從而抑制纖溶系統(tǒng)，使局部凝血活性增加，血液處于相對高凝狀態(tài)。 手術失血 術前禁食禁水 導致血液濃縮,DVT發(fā)生部位：,DVT可以發(fā)生于骨盆，大腿和小腿的血 管中，在所有的DVT中，骨科80%--90%發(fā)生于手術側，另外多發(fā)于左側或損傷側。,DVT發(fā)生部位：,腘靜脈以下的小腿腓腸靜脈稱

8、為遠端深靜脈，腘靜脈或腘靜脈以上靜脈稱為近端深靜脈，國內報道 經(jīng)靜脈造影確診為手術側下肢DVT其中60％發(fā)生在股靜脈 ，40％發(fā)生在腓腸靜脈。,DVT的臨床診斷:,急性期：1.患肢腫疼或劇痛，股三 角區(qū)或小腿有明顯壓疼 2患肢廣泛腫脹3.患肢皮膚呈暗紅色4.溫度升高 低熱5.脈搏增加6.患肢廣泛性淺靜脈怒張,Homans 征,Homans 征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由

9、于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。,DVT并發(fā)癥：,DVT,血栓形成后綜合征(40%)慢性血栓性的肺動脈高壓 (4%）肺栓塞死亡,,,,,血栓形成后綜合征（慢性期）,慢性疼痛.僵直.腫脹.皮膚潰瘍.(25%)3年總發(fā)生率 35%-69%,肺栓塞,肺栓塞多發(fā)生于術后或長期臥床后2～3周，往往在患者初次下床活動時，突發(fā)胸悶、劇烈胸痛、心跳過速，雙肺有哮鳴音

10、，動脈血氣分析示低氧血癥，全胸片及肺部CT則提示肺栓塞。,圖3全肺暴風雪樣陰影,肺栓塞,圖3 全肺暴風雪樣陰影,大約80%DVT臨床上是無癥狀的,DVT/PE通常臨床無癥狀，難以診斷，而且致命 !!,,70%的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)25%的會發(fā)生猝死,,,但在臨床上，長期的研究表明，80%的DVT患者其臨床癥狀不明顯，因此臨床上診斷DVT時往往需要進行影像學和實驗室的輔助檢查。,,下肢深靜脈血栓（DVT)是術后最嚴重的并發(fā)癥之一，

11、并可能繼發(fā)危及生命的肺栓塞（PE). 成為術后最主要的致死原因， 術后的死亡有68％歸因于PE。所以預防深靜脈血栓是術后或長期臥床病人的主要工作之一。,,美國 Mayo臨床中心對一組30174例選擇性患者的研究中，發(fā)現(xiàn)因PE導致的病死率為0.04%,僅位于心肌梗死和心肺衰竭之后，位于第三位。,DVT,肺栓塞,影像學診斷,侵入性- 靜脈造影金標準 靜脈造影目前是診斷DVT最敏感和最特異的檢查。,,靜脈造影缺點：1.有創(chuàng)檢查2

12、.靜脈造影價格昂貴3.存在造影劑的過敏反應,并可 引起血栓形成4.有潛在的腎毒性,影像學診斷,非侵入性-多普勒超聲檢查,彩色多普勒超聲檢查與下肢靜脈造影比較,敏感度92％特異性98%多普勒超聲檢查作為一項非創(chuàng)傷性和易重復性的檢查.,彩色多普勒超聲檢查局限性：,對于近端血栓的診斷比較準確 但腘窩和小腿部位準確性減低，不能顯示腹股溝以上部位血栓,實驗室檢查,D一二聚體檢測(D-dimer),DVT威脅來臨之前的預

13、防,指南：DVT預防方法,預防方法基本預防物理預防：推薦與藥物預防聯(lián)合應用 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預防 低分子肝素 Xa因子抑制劑 －直接Xa因子抑制劑(利伐沙班)：應用方便，口服1次/日，,中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南,9,基本預防——1,,注意：有效的行走是預防深靜脈血栓最主要的預防措施，在病情許可情況下，

14、每次下床活動至少5分鐘，每日4-5次，避免患肢行拖拉式行走。,基本預防——2,病情許可情況下抬高兩下肢20-30度，膝關節(jié)屈曲5度，頭部抬高20度，注意使足尖位置應高于心臟水平，腘窩處避免墊襯墊。,基本預防——3,踝泵運動：每個動作持續(xù)3秒以上（最好5秒鐘），每次做30個，每隔30-60分鐘做一次，至少每天4-5次。,基本預防——4,,方法：左下肢抬高40-50厘米3-5秒，放下，再抬高右下肢40-50厘米5秒，反復20-30下。,基

15、本預防——5,,踝部旋轉運動次數(shù)同踝泵運動。,基本預防——6,,多飲水指每日飲水量達到2000ml以上或尿量在1500ml 以上或以40ml/kg計算。,基本預防——7,深呼吸或有效咳嗽每日指導病人深呼吸20-30下/次，每日3-4次，可以用吹氣球或肺功能訓練器來代替深呼吸。,物理預防——1,,物理預防——2,,物理預防——3,,禁忌癥： 1、在腿部有下列疾患的：a皮炎b靜脈結扎（剛剛進行手術以后）c壞疽d近期進行皮膚移植&

16、#160;2、由于嚴重的動脈硬化（失去彈性）引起的腿部血液循環(huán)不良 3、由充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫 4、下肢嚴重變形,藥物預防——1,,藥物預防——2,,DVT藥物預防措施,1.低分子肝素(LMWH)具有顯著的抗凝血酶III 的作用，且不易干擾血小板的功能和血管的通透性，而使術后合并出血傾向的風險明顯降低,DVT藥物預防措施,低分子肝素(LMWH)首選藥 0.4ml皮下注射 1次／d 術后6～8

17、 h開始 ，連續(xù)7～10 d，本院有低分子肝素鈣及低分子肝素鈉，低分子肝素鈣腹壁皮下注射，禁忌肌肉注射，并注意注射部位有無血腫及瘀斑。,DVT藥物預防措施,2.低分子右旋糖酐 擴充血容量，稀釋血流，減低血液黏稠度，又能防止血小板凝聚 500 ml 靜滴 /d 連續(xù) 3~5 天,DVT藥物預防措施,3.阿司匹林 能夠抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板凝集作用，同時對已有聚集的血小板也有明顯的解聚作用.用法：

18、阿司匹林腸溶片75mg，每晚睡前服用,DVT藥物預防措施,4.華法林： 通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ X的合成 2.5mg 口服 /d (需監(jiān)測APTT） 與NSAIDs同用時可增加老年患者術后發(fā)生急性潰瘍的潛在危險,DVT預防新選擇：利伐沙班,,口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100％)快速起效(給藥后2－4小時血藥濃度達峰) 固定劑量無需凝血功能監(jiān)測不受食物影

19、響,10,高選擇性、直接抑制Xa因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成,Xa,拜瑞妥直接抑制Xa因子,國外權威指南對DVT預防的推薦,2008年ACCP第八版指南推薦： THR、TKR術后抗凝藥物預防性治療時間 應為10-35天。,美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP),10-35,天,,國內權威指南對DVT預防的推薦,2009年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防指南》推薦：THR、TKR術后抗凝藥物預防性治療時間最短10天。TH

20、R、TKR術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后深靜脈 血栓形成的危險性可持續(xù)3個月，抗凝藥物預防性治療時 間可延長至35天。,中華醫(yī)學會骨科學分會,10-35,天,DVT預防措施,麻醉方式 國內報道 ，硬膜外麻醉能減少關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率，是關節(jié)置換術首選的麻醉方法。他們認為硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴張，下肢動脈血流和靜脈排空率增加，從而預防血栓形成。 李光輝等．麻醉方式對全髖關節(jié)置換術后

21、深靜脈血栓形成的影響[J]．中國矯形外科雜志，2003，11(21)：l一2．,如果發(fā)生出血事件，根據(jù)患者的病情，可以采取如下措施：,出血事件的處理,,,不予處理（輕癥）,推遲下次給藥時間或適時終止治療,適當?shù)膶ΠY治療，例如:機械性地壓迫、外科手術、補液以及血液動力學的支持、應當考慮輸注血制品或成分輸血,如果采用上述措施無法控制危及生命的出血，可以考慮給予重組因子Ⅶa,,,,,,,早期診斷,對于高危病人，每日查看病人兩下肢是否出現(xiàn)腫脹。