下肢深靜脈血栓的形成及預(yù)防

1、下肢深靜脈血栓（DVT)的形成、預(yù)防,靜脈治療小組,什么是下肢深靜脈血栓？,下肢深靜脈血栓 (deep venous thrombosis，DVT)是臨床中較常見的血管疾病，是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)阻塞而引起的肢體靜脈高壓綜合癥屬于靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢，多見于骨科大手術(shù)如TKA/THA及普外科的手術(shù)需長(zhǎng)期臥床的患者。,國(guó)外報(bào)道,國(guó)外有關(guān)深靜脈血栓形成的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料多來(lái)源于70-80年代，美國(guó)每年大約有200萬(wàn)人發(fā)生深靜脈血

2、栓形成，有60萬(wàn)人發(fā)生肺栓塞，其中6萬(wàn)人死亡。深靜脈血栓形成是骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其它慢性病病人的主要合并癥。,,Cohen et al. Lancet 2008,英美等西方國(guó)家采取DVT預(yù)防的比例明顯高于亞洲國(guó)家,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,英國(guó),美國(guó),印度,中國(guó),泰國(guó),孟加拉國(guó),% 患者,血栓是如

3、何形成的？,,,,導(dǎo)致靜脈血栓形成的病生理因素,,,外傷或手術(shù)心臟瓣膜疾病或置換動(dòng)脈粥樣硬化靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管,,,循環(huán)淤滯,,高凝狀態(tài),,內(nèi)皮損傷,惡性腫瘤懷孕和圍產(chǎn)期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥血栓史,左心室功能不全不活動(dòng)或不能活動(dòng)或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕,.,維柯氏三角（Virchow’s triad）,血栓形成的三大因素:,Virchow’sTriad,,,,靜脈淤滯,血管壁損傷

4、,高凝狀態(tài),,,極高危中危/高危低危/中危,肢體手術(shù)操作內(nèi)皮損傷,組織因子釋放增加股骨髓腔擴(kuò)髓,止血帶制動(dòng)和臥床,DVT高危因素：,內(nèi)因Age >60腦卒中腎病綜合癥血栓栓塞史充血性心臟病糖尿病癌癥嚴(yán)重感染大面積燒傷,外因手術(shù)超過(guò)1小時(shí) 下肢外傷骨折長(zhǎng)期制動(dòng)口服避孕藥吸煙（每天20 支以上）大劑量使用止血藥或輸注血液制品接受盆腔或腹腔手術(shù)者,,手術(shù)創(chuàng)傷 引起血小板反應(yīng)性改變, 具有強(qiáng)

5、烈的抗凝作用的蛋白C 減少, 造成血液的高凝狀態(tài) 腫瘤患者的體內(nèi)，由于腫瘤的缺血壞死，使內(nèi)源性和外源性的凝血因子的增加。 有人進(jìn)行過(guò)統(tǒng)計(jì)，口服避孕藥的患者DVT發(fā)生率是未口服避孕藥的4倍。,DVT形成的相關(guān)因素：,1.生理基礎(chǔ)：下肢的靜脈回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。當(dāng)下肢血流緩慢或瘀滯時(shí)，局部組織因缺氧和細(xì)胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集及纖維蛋白溶解活性下降，導(dǎo)致局部靜脈血栓形成。,DVT形成的相關(guān)因素：,2.下肢止血

6、帶的運(yùn)用：通常認(rèn)為止血帶使下肢靜脈回流不暢，局部組織凝血特性增加，直接導(dǎo)致術(shù)后DVT的發(fā)生。,DVT形成的相關(guān)因素：,3.血管壁的損傷：正常血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的過(guò)程中或手術(shù)過(guò)程中，術(shù)中牽拉、組織剝離等，另外留置導(dǎo)管，反復(fù)多次穿刺，也會(huì)造成血管的直接間接損傷，導(dǎo)致血小板活化。 內(nèi)膜損傷,DVT形成的相關(guān)因素：,4.高凝狀態(tài)：DVT可能與局部抗凝血酶Ⅲ因子

7、(ATⅢ）的缺乏和內(nèi)生纖維蛋白原減少有關(guān)，從而抑制纖溶系統(tǒng)，使局部凝血活性增加，血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)。 手術(shù)失血 術(shù)前禁食禁水 導(dǎo)致血液濃縮,DVT發(fā)生部位：,DVT可以發(fā)生于骨盆，大腿和小腿的血 管中，在所有的DVT中，骨科80%--90%發(fā)生于手術(shù)側(cè)，另外多發(fā)于左側(cè)或損傷側(cè)。,DVT發(fā)生部位：,腘靜脈以下的小腿腓腸靜脈稱

8、為遠(yuǎn)端深靜脈，腘靜脈或腘靜脈以上靜脈稱為近端深靜脈，國(guó)內(nèi)報(bào)道 經(jīng)靜脈造影確診為手術(shù)側(cè)下肢DVT其中60％發(fā)生在股靜脈 ，40％發(fā)生在腓腸靜脈。,DVT的臨床診斷:,急性期：1.患肢腫疼或劇痛，股三 角區(qū)或小腿有明顯壓疼 2患肢廣泛腫脹3.患肢皮膚呈暗紅色4.溫度升高 低熱5.脈搏增加6.患肢廣泛性淺靜脈怒張,Homans 征,Homans 征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由

9、于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。,DVT并發(fā)癥：,DVT,血栓形成后綜合征(40%)慢性血栓性的肺動(dòng)脈高壓 (4%）肺栓塞死亡,,,,,血栓形成后綜合征（慢性期）,慢性疼痛.僵直.腫脹.皮膚潰瘍.(25%)3年總發(fā)生率 35%-69%,肺栓塞,肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后或長(zhǎng)期臥床后2～3周，往往在患者初次下床活動(dòng)時(shí)，突發(fā)胸悶、劇烈胸痛、心跳過(guò)速，雙肺有哮鳴音

10、，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，全胸片及肺部CT則提示肺栓塞。,圖3全肺暴風(fēng)雪樣陰影,肺栓塞,圖3 全肺暴風(fēng)雪樣陰影,大約80%DVT臨床上是無(wú)癥狀的,DVT/PE通常臨床無(wú)癥狀，難以診斷，而且致命 !!,,70%的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)25%的會(huì)發(fā)生猝死,,,但在臨床上，長(zhǎng)期的研究表明，80%的DVT患者其臨床癥狀不明顯，因此臨床上診斷DVT時(shí)往往需要進(jìn)行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室的輔助檢查。,,下肢深靜脈血栓（DVT)是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，

11、并可能繼發(fā)危及生命的肺栓塞（PE). 成為術(shù)后最主要的致死原因， 術(shù)后的死亡有68％歸因于PE。所以預(yù)防深靜脈血栓是術(shù)后或長(zhǎng)期臥床病人的主要工作之一。,,美國(guó) Mayo臨床中心對(duì)一組30174例選擇性患者的研究中，發(fā)現(xiàn)因PE導(dǎo)致的病死率為0.04%,僅位于心肌梗死和心肺衰竭之后，位于第三位。,DVT,肺栓塞,影像學(xué)診斷,侵入性- 靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn) 靜脈造影目前是診斷DVT最敏感和最特異的檢查。,,靜脈造影缺點(diǎn)：1.有創(chuàng)檢查2

12、.靜脈造影價(jià)格昂貴3.存在造影劑的過(guò)敏反應(yīng),并可 引起血栓形成4.有潛在的腎毒性,影像學(xué)診斷,非侵入性-多普勒超聲檢查,彩色多普勒超聲檢查與下肢靜脈造影比較,敏感度92％特異性98%多普勒超聲檢查作為一項(xiàng)非創(chuàng)傷性和易重復(fù)性的檢查.,彩色多普勒超聲檢查局限性：,對(duì)于近端血栓的診斷比較準(zhǔn)確 但腘窩和小腿部位準(zhǔn)確性減低，不能顯示腹股溝以上部位血栓,實(shí)驗(yàn)室檢查,D一二聚體檢測(cè)(D-dimer),DVT威脅來(lái)臨之前的預(yù)

13、防,指南：DVT預(yù)防方法,預(yù)防方法基本預(yù)防物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防 低分子肝素 Xa因子抑制劑 －直接X(jué)a因子抑制劑(利伐沙班)：應(yīng)用方便，口服1次/日，,中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,9,基本預(yù)防——1,,注意：有效的行走是預(yù)防深靜脈血栓最主要的預(yù)防措施，在病情許可情況下，

14、每次下床活動(dòng)至少5分鐘，每日4-5次，避免患肢行拖拉式行走。,基本預(yù)防——2,病情許可情況下抬高兩下肢20-30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度，頭部抬高20度，注意使足尖位置應(yīng)高于心臟水平，腘窩處避免墊襯墊。,基本預(yù)防——3,踝泵運(yùn)動(dòng)：每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3秒以上（最好5秒鐘），每次做30個(gè)，每隔30-60分鐘做一次，至少每天4-5次。,基本預(yù)防——4,,方法：左下肢抬高40-50厘米3-5秒，放下，再抬高右下肢40-50厘米5秒，反復(fù)20-30下。,基

15、本預(yù)防——5,,踝部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)次數(shù)同踝泵運(yùn)動(dòng)。,基本預(yù)防——6,,多飲水指每日飲水量達(dá)到2000ml以上或尿量在1500ml 以上或以40ml/kg計(jì)算。,基本預(yù)防——7,深呼吸或有效咳嗽每日指導(dǎo)病人深呼吸20-30下/次，每日3-4次，可以用吹氣球或肺功能訓(xùn)練器來(lái)代替深呼吸。,物理預(yù)防——1,,物理預(yù)防——2,,物理預(yù)防——3,,禁忌癥： 1、在腿部有下列疾患的：a皮炎b靜脈結(jié)扎（剛剛進(jìn)行手術(shù)以后）c壞疽d近期進(jìn)行皮膚移植&

16、#160;2、由于嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化（失去彈性）引起的腿部血液循環(huán)不良 3、由充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫 4、下肢嚴(yán)重變形,藥物預(yù)防——1,,藥物預(yù)防——2,,DVT藥物預(yù)防措施,1.低分子肝素(LMWH)具有顯著的抗凝血酶III 的作用，且不易干擾血小板的功能和血管的通透性，而使術(shù)后合并出血傾向的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,DVT藥物預(yù)防措施,低分子肝素(LMWH)首選藥 0.4ml皮下注射 1次／d 術(shù)后6～8

17、 h開始 ，連續(xù)7～10 d，本院有低分子肝素鈣及低分子肝素鈉，低分子肝素鈣腹壁皮下注射，禁忌肌肉注射，并注意注射部位有無(wú)血腫及瘀斑。,DVT藥物預(yù)防措施,2.低分子右旋糖酐 擴(kuò)充血容量，稀釋血流，減低血液黏稠度，又能防止血小板凝聚 500 ml 靜滴 /d 連續(xù) 3~5 天,DVT藥物預(yù)防措施,3.阿司匹林 能夠抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板凝集作用，同時(shí)對(duì)已有聚集的血小板也有明顯的解聚作用.用法：

18、阿司匹林腸溶片75mg，每晚睡前服用,DVT藥物預(yù)防措施,4.華法林： 通過(guò)抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ X的合成 2.5mg 口服 /d (需監(jiān)測(cè)APTT） 與NSAIDs同用時(shí)可增加老年患者術(shù)后發(fā)生急性潰瘍的潛在危險(xiǎn),DVT預(yù)防新選擇：利伐沙班,,口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100％)快速起效(給藥后2－4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰) 固定劑量無(wú)需凝血功能監(jiān)測(cè)不受食物影

19、響,10,高選擇性、直接抑制Xa因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成,Xa,拜瑞妥直接抑制Xa因子,國(guó)外權(quán)威指南對(duì)DVT預(yù)防的推薦,2008年ACCP第八版指南推薦： THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間 應(yīng)為10-35天。,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP),10-35,天,,國(guó)內(nèi)權(quán)威指南對(duì)DVT預(yù)防的推薦,2009年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防指南》推薦：THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間最短10天。TH

20、R、TKR術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈 血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月，抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí) 間可延長(zhǎng)至35天。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì),10-35,天,DVT預(yù)防措施,麻醉方式 國(guó)內(nèi)報(bào)道 ，硬膜外麻醉能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率，是關(guān)節(jié)置換術(shù)首選的麻醉方法。他們認(rèn)為硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴(kuò)張，下肢動(dòng)脈血流和靜脈排空率增加，從而預(yù)防血栓形成。 李光輝等．麻醉方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

21、深靜脈血栓形成的影響[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(21)：l一2．,如果發(fā)生出血事件，根據(jù)患者的病情，可以采取如下措施：,出血事件的處理,,,不予處理（輕癥）,推遲下次給藥時(shí)間或適時(shí)終止治療,適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療，例如:機(jī)械性地壓迫、外科手術(shù)、補(bǔ)液以及血液動(dòng)力學(xué)的支持、應(yīng)當(dāng)考慮輸注血制品或成分輸血,如果采用上述措施無(wú)法控制危及生命的出血，可以考慮給予重組因子Ⅶa,,,,,,,早期診斷,對(duì)于高危病人，每日查看病人兩下肢是否出現(xiàn)腫脹。