深靜脈血栓形成的預(yù)防

1、骨科患者深靜脈血栓形成的預(yù)防,創(chuàng)傷骨科崔營營,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,概念,靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism VTE ）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。由于肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE 。深靜脈血栓形成（deep venous thromboembolism DVT ）：是血液在深靜脈內(nèi)不正

2、常凝結(jié)引起的病癥，是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支， 肺血栓栓塞癥常為DVT的合并癥。,概念,肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism PTE ）：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE 。肺栓塞（pulmona

3、ry embolism PE ）：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。,這些熟悉的面孔，您是否還記得？,開國大將國防部長(zhǎng)羅瑞卿,1978年死于骨科手術(shù)后VTE,韓國前總統(tǒng)金大中,2009年死于VTE,2000年死于車禍后VTE,堪薩斯城酋長(zhǎng)隊(duì)優(yōu)秀的傳球沖擊者德里克-文森特-托馬斯,我國優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡 25歲,2010年死于VTE

4、,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高,,,對(duì)天津醫(yī)院2009年2月至2013年2月所有創(chuàng)傷骨科住院患者發(fā)生DVT的病歷進(jìn)行回顧性查閱分析， 4年間創(chuàng)傷骨科共收治骨折患者24049例，其中1543例發(fā)生DVT，DVT總體的發(fā)生率為6.41%，其中髖周骨折（髖部和骨盆、髖臼骨折）、股骨干骨折、股骨髁上和髁間骨折占73.43%，為主要好發(fā)部位,VTE發(fā)生的三個(gè)主要因素，被稱為“維柯氏三聯(lián)征”,,防 微 杜 漸,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高80%的VT

5、E患者無臨床癥狀，易漏診VTE是沉寂的殺手！70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)重視DVT早篩查、早診斷早期采取積極、合理的預(yù)防措施,VTE的高危因素,,,,危險(xiǎn)因素,,,原發(fā)性危險(xiǎn)因素（參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的基因的突變）：抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多凝血酶原2021OA基因突變V因子LEIDEN突變纖溶酶原缺乏XII因子缺乏異常纖溶酶原血癥等,繼發(fā)性危險(xiǎn)因

6、素外傷或手術(shù)、制動(dòng)腦卒中、高齡下肢靜脈功能不全中心靜脈插管心臟瓣膜病或置換左心室功能不全動(dòng)脈粥樣硬化惡性腫瘤雌激素治療血栓史吸煙妊娠、產(chǎn)后肥胖或不孕膿毒血癥,VTE的臨床表現(xiàn),1. DVT的臨床表現(xiàn),2. PTE的臨床表現(xiàn),不同類型的DVT,DVT的臨床表現(xiàn),下肢DVT 分型,周圍型：小腿中央型：髂骨混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展,DVT 分型和臨床表現(xiàn),DVT 分型和臨床表現(xiàn),DVT

7、的臨床表現(xiàn),1.腫脹 是最主要或惟一的癥狀。常為單側(cè)肢體腫脹。若為下腔靜脈血栓則可表現(xiàn) 為雙側(cè)肢體腫脹。2.疼痛和壓痛 常是最早出現(xiàn)的癥狀，多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，臥床或抬高患肢可緩解。3.淺靜脈曲張及皮溫皮色變化 由于血液回流受阻，患肢皮膚多呈紫紅色，皮溫升高。4.全身反應(yīng) 如體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。,DVT 的臨床表現(xiàn),5.深靜脈血栓后綜合征(PTS) 主要表現(xiàn)為肢體沉重不

8、適，腫脹，久站或活動(dòng)后加重。可伴有靜脈性間歇性跛行、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎、經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的潰瘍等。,DVT 的臨床表現(xiàn),6.股青腫、股白腫的臨床表現(xiàn),,,,股白腫,,,,股青腫,,,當(dāng)下肢深靜脈急性栓塞時(shí)，下肢水腫數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到最高程度，腫脹呈可凹性及高張力，阻塞主要發(fā)生在股靜脈系統(tǒng)內(nèi)。合并感染時(shí)，刺激動(dòng)脈持續(xù)痙攣，可見全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴(kuò)張，稱疼痛性股白腫。,下肢 DVT 廣泛

9、累及肌肉內(nèi)靜脈叢時(shí)，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓阻塞，組織張力極度增高，致使下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血甚至壞死。臨床上表現(xiàn)為疼痛劇烈，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水皰或血皰，皮色呈青紫色，稱為疼痛性股青腫。常伴有動(dòng)脈痙攣，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫降低，進(jìn)而發(fā)生高度循環(huán)障礙?；颊呷矸磻?yīng)劇烈，伴有高熱、精神萎靡，易出現(xiàn)休克表現(xiàn)及下肢濕性壞疽。,DVT為什么好發(fā)于左側(cè),May-Thurner綜合征又叫髂靜脈卡壓綜合征，是一種少見疾病，是由于左下肢靜

10、脈流出道受壓造成髂股靜脈深靜脈血栓形成(DVT)，引起局部不適、腫脹、疼痛的現(xiàn)象。左髂總靜脈通常是由跨過其上方的右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫，這導(dǎo)致血流瘀滯，從而誘發(fā)血栓形成。May-Thurner綜合癥更常見于左側(cè)髂靜脈與左側(cè)髂總動(dòng)脈嚴(yán)重重疊的情況。,相對(duì)于幾乎是垂直上升延續(xù)至下腔靜脈的右側(cè)髂總靜脈，左側(cè)髂總靜脈上升時(shí)更趨向橫向方向。,PTE的臨床表現(xiàn),臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性常見癥狀有呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和

11、持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足?？┭悍喂Ｈ虺溲苑尾粡垥r(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30 ml。休克：10％可發(fā)生休克。 其他：室上性心動(dòng)過速等。臨床上部分患者出現(xiàn) “ 三聯(lián)征 ”，即同時(shí)出現(xiàn) 呼吸困難、 胸痛和咯血。,VTE防勝于治，防治結(jié)合,為了更好更及時(shí)的了解患者的情況，指

12、定專人進(jìn)行評(píng)估，是規(guī)范性血栓風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步 。護(hù)士是血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最佳人選。,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的選擇,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,本院三種VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法,1. Autar VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單2. Caprini VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單 (敏感度高，臨床最常用)3. 內(nèi)科住院患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估記錄單（Padua ）,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,適用于骨科患者,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,科學(xué)的評(píng)估頻率,患者入院、轉(zhuǎn)

13、科2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估病情變化隨時(shí)評(píng)估圍術(shù)期評(píng)估低危風(fēng)險(xiǎn)每周評(píng)估1次，做好健康宣教中危危險(xiǎn)每三天評(píng)估1次高危風(fēng)險(xiǎn)每天評(píng)估1次評(píng)估后記錄，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定預(yù)防措施,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,(Autar) 預(yù)警評(píng)分層級(jí)及預(yù)防措施說明,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)中危危險(xiǎn)以上評(píng)分結(jié)果患者進(jìn)行登記，并懸掛預(yù)防深靜脈血栓形成/深靜脈血栓注意事項(xiàng)警示牌。,對(duì)已發(fā)生血栓患者進(jìn)行登記，懸掛深靜脈血栓注意事項(xiàng)警示牌，并在血栓側(cè)肢體做好標(biāo)記。,觀

14、察重點(diǎn),患肢有無腫脹:觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。測(cè)量下肢周徑位置：髕骨上緣10-15cm，髕骨下緣10-15cm。觀察患肢疼痛：觀察疼痛發(fā)生時(shí)間、部位、程度等。小腿腓腸肌的捫診檢查：1次/天，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（ Homans 征 ），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。,觀察重點(diǎn),行溶栓病人觀察要點(diǎn)：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及 顱內(nèi)出血征象。肺栓塞（

15、PTE ）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PTE）癥狀。,,,,,,,,放射性核素檢查是一種無損傷檢查方法，通過測(cè)定肺通氣/血流比值，篩選有無肺栓塞的發(fā)生，也適合小腿靜脈叢靜脈血栓的檢測(cè)，靈敏度高。,血液檢查血液D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，血液D-二聚體濃度測(cè)定在臨床上有一定的實(shí)用價(jià)值。,VTE預(yù)防措施,1. 基本預(yù)防,2. 物理預(yù)防,3. 藥物預(yù)防,VTE基本預(yù)防,1.做好健康宣

16、教，采取健康的生活方式,VTE基本預(yù)防,采取正確的體位避免下肢靜脈穿刺鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床指導(dǎo)功能鍛煉 1)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)： 2)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：,①人工擠壓腓腸肌及比目魚?。罕荛_傷口從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩5-10min/次，3-5次/d。②足踝關(guān)節(jié)屈伸及環(huán)繞被動(dòng)運(yùn)動(dòng)： 20次/組，5-8組/d或1次/h。,① 股四頭肌等長(zhǎng)收縮： 20次/組，根據(jù)病人耐受程度3-4組/天或5-10組/天，雙下肢同

17、做。② 踝泵運(yùn)動(dòng)：20次/組，5-8組/天或1次/h。③如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。④ 盡早下床活動(dòng)。,VTE基本預(yù)防,踝泵運(yùn)動(dòng),環(huán)繞動(dòng)作,屈伸動(dòng)作,,,VTE物理預(yù)防,遵醫(yī)囑1.穿戴彈力襪2.應(yīng)用氣壓泵治療,VTE藥物預(yù)防,我院常用臨床抗凝藥物,發(fā)生 PE 的急救措施,1. 制動(dòng)：立即臥床休息?；紓?cè)肢體禁止按摩，防止血栓再次脫落。2 .吸氧：給予高流量吸氧。如缺氧明顯并伴有低碳酸血癥者，則用面罩給氧，必要時(shí)用人工呼吸機(jī)。

18、3. 建立靜脈通道：立即建立 2 條靜脈通道，保證急救藥品的供給。4 .止疼：劇烈疼痛的患者可肌肉注射嗎啡（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用），也可肌肉注射哌替啶（杜冷?。? .解痙：支氣管平滑肌與肺血管痙攣的患者，可皮下或靜脈注射阿托品或肌肉注射氫溴酸山莨菪堿（654-2）、罌粟堿等，以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動(dòng)脈反射性痙攣。6 .對(duì)癥治療：治療高血壓，抗休克，抗感染7. 心臟復(fù)蘇：對(duì)于突然呼吸、心搏驟停的患者，立即行心肺復(fù)蘇、胸

19、外心臟按壓,挽救患者生命。,患者下肢發(fā)生DVT，患肢如何護(hù)理?,1.發(fā)病后 10~14 天內(nèi)絕對(duì)臥床休息。2.給予中藥外敷，嚴(yán)禁按摩，以免造成血栓脫落，發(fā)生 PE危及生命。3.嚴(yán)禁冷、熱敷，因冷敷可減少組織代謝，同時(shí)會(huì)引起血管收縮，不利于解除痙攣和建立靜脈的側(cè)支循環(huán)；而熱敷會(huì)促進(jìn)組織代謝，增加耗氧量，且栓塞后患肢感覺遲鈍，易造成皮膚的燙傷。4.抬高患肢高于心臟水平20~30cm,以促進(jìn)靜脈回流；5.10~14d 后可下床活動(dòng)，穿

20、彈力襪或用彈力繃帶，以促進(jìn)靜脈回流，阻止下肢水腫發(fā)展。6.密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。7患肢腫脹明顯，要注意保持床單的平整、清潔，及時(shí)更換已污染的床單，防止產(chǎn)生壓瘡。,護(hù)士參與VTE預(yù)防的全程管理,,住院過程的評(píng)估宣教預(yù)防措施的落實(shí)用藥管理,住院全程管理,,出院后的定期隨訪反饋，監(jiān)督出院后抗凝藥物的足程應(yīng)用,出院全程管理,主要疑問,疑問1---口服抗凝藥物的相關(guān)問題,口服抗凝藥物利伐沙班最佳口服時(shí)間？

21、 最好的是晚8點(diǎn)口服手術(shù)后什么時(shí)間開始口服抗凝藥物？ 建議VTE高危病人手術(shù)后12小時(shí)或者遵醫(yī)囑若病人漏服一次如何補(bǔ)救？第二天什么時(shí)間開始繼續(xù)口服抗凝藥物？ 發(fā)現(xiàn)后漏服后接著補(bǔ)服一次，第二天按照正常時(shí)間服用,對(duì)于VTE高危病人月經(jīng)期前2天量多時(shí)停藥，過后繼續(xù)足程抗凝。,疑問2---女病人在月經(jīng)期，是否繼續(xù)抗凝？,？,疑問3---什么是足程抗凝？ 不同手術(shù)病人術(shù)后抗凝的期限？

22、,最新發(fā)布的2009《中國骨科大手術(shù)靜脈栓塞癥預(yù)防指南》中明確規(guī)定： 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)防時(shí)限為35天 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)防時(shí)限為15天 其他骨科手術(shù)預(yù)防10-35天,疑問4---如何早期發(fā)現(xiàn)VTE？,DVT的臨床表現(xiàn)：雙下肢非對(duì)稱性水腫小腿或整個(gè)下肢腫脹疼痛劇烈肢體肌肉僵硬淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著甚至潰爛,PE一般發(fā)生在血栓形成1—2周內(nèi)，且多發(fā)生在久臥后開始活動(dòng)時(shí)；當(dāng)DVT患者出現(xiàn)胸痛、