深靜脈血栓形成的預防干預

1、吳 寅 芬,深靜脈血栓形成的預防干預,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）,血液在深靜脈腔內不正常凝結，堵塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見。,,DVT的發(fā)病率,發(fā)病率高:美國145/10萬，每年60萬， 僅次于冠心病和高血壓居第三位。 診斷率低：忽視，80%無癥狀死亡率高：5萬，全美總死亡率第三位國內

2、無準確統計，估計1/1000以上。,DVT的后果,引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張或曲張。血栓形成后綜合征 是最常見最重要的并發(fā)癥，主要表現為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞（靜脈性跛行），靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍 血栓脫落,引起肺栓塞,重者危及生命。,,,DVT的發(fā)生病因：,1、血管內膜損傷 2、血流異常 3、血液高凝狀態(tài),,,解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總

3、動脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內粘連。,,DVT的易患因素,年齡（>40歲） ：血液濃縮，凝血因子活性增高，肌肉泵活性減少制動：長時間臥床（如術后、偏癱、心衰、心梗病人）惡性腫瘤：腫瘤釋放促凝物質 手術、創(chuàng)傷：血管壁損傷，活動減少 術前禁食吸煙、肥胖、靜脈曲張、糖尿病 妊娠、產后、口服避孕藥、激素替代治療,易患因素—手術、

4、創(chuàng)傷,術中制動,術后長期臥床使靜脈血流速度減慢腹腔鏡手術氣腹增加腹腔內壓，使腔靜脈受壓麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能，手術創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統,出現高凝狀態(tài)創(chuàng)傷導致組織水腫引起靜脈回流障礙,易患因素—手術,據Borow報道手術持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關，手術持續(xù)時間1～2小時20%發(fā)病，2～3小時46.7%，3小時以上62.5%（國外報道的發(fā)病率遠較

5、國內高），并發(fā)現50%在術后第1天發(fā)生，30%在術后第2天發(fā)生。,易患因素—手術,止血藥、輸血 病人輸入庫存血（紅細胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。,易患因素—惡性腫瘤,惡性腫瘤分泌癌性促凝活性物質,導致腫瘤患者血液系統異常激活,容易發(fā)生DVT。 惡性腫瘤還分泌纖溶活性抑制物,使血液中纖溶系統活性下降,不能及時有效溶解血栓中的纖維旦白,引起血液黏度增高。惡性腫瘤患者高代謝產物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增強,是DVT形

6、成的另一個原因,易患因素—孕產婦,增大子宮壓迫下腔、髂靜脈，下肢靜脈血回流不暢。妊娠中晚期血量增加，使靜脈壁變薄凝血因子增加，血液粘稠度增加。產后1-2個月，使用止血藥，產后“坐月子”,激素與DVT,雌激素：升高血粘度，提高纖維蛋白原， 凝血因子Ⅶ和Ⅹ濃度，增加血小板的粘附性和聚集作用孕激素：導致血管彈性、張力減弱,DVT的診斷,D-二聚體-陰性預測值達98%彩色多普勒超聲：管腔內無血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后

7、管腔無塌陷下肢靜脈造影—DVT診斷的金標準MIR:檢測無癥狀的DVT及小的非閉塞性血栓,DVT臨床表現,不典型，僅約30%有癥狀發(fā)生時間：手術第一天即可出現，麻醉時即開始，3天達高峰?；颊呒t腫、熱、痛、痙攣及全身癥狀不明原因的低氧血癥、呼吸困難等,,DVT的治療---不理想,一般治療：絕對臥床休息2W，抬高患肢30℃，禁止按摩和擠壓患肢?？鼓委煟浩毡檎J可的金標準--肝素融栓治療：適用于急性深靜脈血栓形成3d內或并發(fā)肺栓塞

8、時—鏈、尿激酶介入方法：置入下腔靜脈網防止肺栓塞手術取栓,重在預防,涉及人員—廣泛發(fā)病率—高治療效果—差治療風險—大后果—嚴重（生活質量差、死亡）病人及家屬難以接受,DVT預防策略,促進下肢血液循環(huán)1、抬高下肢20-30度，盡量避免膝下墊枕，不宜曲髖、曲膝過度或時間過長2、被動運動：按摩下肢比目魚肌、腓腸肌 3、主動運動：間歇性做下肢伸展運動、翻身做足、趾活動（跖屈、背屈、內外翻） 盡早下床活動，充分

9、發(fā)揮下肢肌肉泵作用,DVT預防策略,踝關節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵）：踝關節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背屈活動，可促進血液循環(huán)，消除腫脹。每2小時1次，每次1~2組，每組20個。背屈：正常20-30°跖屈：約40-50°,DVT預防策略,促進下肢血液循環(huán) 抗血栓壓力襪（GCS） 借壓力梯度促進下肢靜脈血液回流，保護血管壁 手術后穿彈力襪的病人下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率僅5.6%，不穿的病人發(fā)病率可高達

10、24% 西方發(fā)達國家已經成為常規(guī),DVT預防策略,,DVT預防策略,彈力襪穿著方法1. 一手伸進襪筒,捏住襪跟的部位,另一手把襪筒翻至襪跟。2. 把絕大部分襪筒翻過來、展順,以便腳能輕松地伸進襪頭。3. 兩手拇指撐在襪內側,四指抓住襪身,把腳伸入襪內,兩手拇指向外撐緊襪子,四指與拇指協調把襪子拉向踝部,并把襪跟置于正確的位置。4. 把襪子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后將襪子貼身佛平。,DVT預防策略,,DVT預防策略,彈力襪

11、穿著注意事項選擇適合的尺寸（必要時重新測量）正確穿著（前后上下之分，平整，短襪在腘窩下3cm）適時穿脫（術前、約15h/d，直到正常活動）保持局部干燥、清潔護士每班評估、記錄 --腳趾水腫、皮膚完整性等（露趾襪便于觀察）,DVT預防策略,促進下肢血液循環(huán) --間歇充氣壓縮泵(IPC),DVT預防策略,IPC使用注意事項 一般壓力不超過40mmHg 松緊適度（動脈缺血） 經常評估核實情況及肢體情況 可持續(xù)至

12、術后2天,DVT預防策略,機械性裝置使用禁忌癥嚴重的外周血管病嚴重的外周神經病變嚴重的下肢水腫近期下肢皮膚移植嚴重的下肢缺血性病變腿部畸形,DVT預防策略,改變血液粘稠度避免或減少使用止血劑、避免輸血使用稀釋血液的藥物：低右適當補液飲食：低脂、豐富維生素、飲水 避免禁食、禁水過度,DVT預防策略,預防性使用抗凝劑：術前12h停用

13、術后6-12h開始風險----出血肝素：皮下注射東菱迪芙：降解纖維蛋白原,DVT預防策略,減少血管壁受損避免下肢靜脈穿刺： 采血、輸液、留置針提高手術技術： 減少不必要的血管結扎、 暴露及機械性刺激縮短手術和麻醉時間,DVT預防策略,減少血管壁受損偏癱患者避免患側輸液     對血管有刺

14、激性的藥物盡量選用深靜脈     避免在同一靜脈進行多次穿刺 穿刺部位如出現炎癥反應應立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時間     推廣普及留置針,DVT預防策略,密切觀察病情下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現。缺乏特異性，診斷困難術后觀察體溫、腓腸肌壓痛、左下肢疼痛防止過度腹脹