第五章--腫瘤

1、第五章 腫瘤,全世界每年約有700萬(wàn)人死于惡性腫瘤。在我國(guó)，腫瘤的發(fā)病率和死亡率都呈增加的趨勢(shì)。（死亡人數(shù)80年代為90萬(wàn)/年，90年代為140萬(wàn)/年）在我國(guó)危害嚴(yán)重和最為常見(jiàn)的腫瘤依次是胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大腸癌、白血病、淋巴瘤、宮頸癌、鼻咽癌、乳腺癌等，特別是肺癌的發(fā)病率近年有明顯增加。惡性腫瘤不僅威脅患者的生命，還給患者帶來(lái)巨大的軀體痛苦、精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,第一節(jié) 腫瘤的概念,腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因素的作用下，局

2、部組織細(xì)胞在基因水平上失去了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物。與其它細(xì)胞增生比較，有兩方面質(zhì)的異常。即正常細(xì)胞一旦轉(zhuǎn)化為腫瘤細(xì)胞，則獲得兩個(gè)新的生物學(xué)特性：細(xì)胞相對(duì)無(wú)限制的生長(zhǎng)：腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)不受機(jī)體的調(diào)控。即使消除致瘤因素，腫瘤細(xì)胞仍然不斷分裂增生。,,細(xì)胞分化不成熟：是指腫瘤細(xì)胞不同程度地失去分化成熟的能力，永遠(yuǎn)也達(dá)不到正常細(xì)胞的成熟程度。表現(xiàn)為其形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能代謝都與起源的正常細(xì)胞存在著一定的差異。故腫瘤

3、是生長(zhǎng)失控、分化異常的細(xì)胞增生??；是核酸代謝異常、蛋白質(zhì)代謝失調(diào)的基因病。一般認(rèn)為，首先是致瘤因素引起細(xì)胞的基因改變，從而脫離了機(jī)體對(duì)細(xì)胞分化和生長(zhǎng)的調(diào)控，最終導(dǎo)致細(xì)胞異常增生而形成腫瘤。,第二節(jié) 腫瘤的特性,一、腫瘤的一般形態(tài)形狀：取決于生長(zhǎng)的部位、組織的來(lái)源、生長(zhǎng)的方式和腫瘤的性質(zhì)。一般說(shuō)，向體表及粘膜表面生長(zhǎng)的腫瘤，多呈乳頭狀、息肉狀和菜花狀；生長(zhǎng)在深部組織和器官內(nèi)部的腫瘤，多呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀和蟹足狀。菜花狀、蟹足狀和潰

4、瘍形者往往是惡性腫瘤居多，其它形狀者良性更多一些。,,大小：取決于腫瘤的性質(zhì)、生長(zhǎng)部位和生長(zhǎng)的時(shí)間。一些早期的腫瘤很小，只有在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)（疑為腫瘤組織時(shí)）；在體表或腹腔內(nèi)的一些良性腫瘤，長(zhǎng)期生長(zhǎng)重量可達(dá)幾十千克；生長(zhǎng)在密閉狹小腔道內(nèi)（顱腔）的腫瘤常較小；惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，但體積并不是很大時(shí)就會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重危害、引起患者死亡。硬度：取決于腫瘤的組織來(lái)源，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)的比例及繼發(fā)病變。同一種組織的腫瘤（乳腺癌）硬度也不一定相同：

5、含纖維間質(zhì)多者硬；含腫瘤細(xì)胞多者軟。,二、腫瘤的組織結(jié)構(gòu),腫瘤實(shí)質(zhì)：即腫瘤細(xì)胞，是腫瘤的主要成分。它決定腫瘤的性質(zhì)。它是腫瘤的特殊結(jié)構(gòu)。腫瘤間質(zhì)：由纖維結(jié)締組織和血管組成。它是各種腫瘤的共同成分，即基本結(jié)構(gòu)。實(shí)質(zhì)成分是具有分化不成熟和無(wú)限生長(zhǎng)特性的異常增生的細(xì)胞。間質(zhì)成分與炎癥、修復(fù)時(shí)增生的細(xì)胞間質(zhì)一樣，不具有腫瘤細(xì)胞異常增生的性質(zhì)，實(shí)際上是受腫瘤細(xì)胞刺激、增生而來(lái)。,三、腫瘤的異型性,異型性：腫瘤組織與其起源組織在細(xì)胞形態(tài)和組織

6、結(jié)構(gòu)上都有不同程度的差異稱為異型性。分化：機(jī)體的細(xì)胞、組織從幼稚生長(zhǎng)發(fā)育到成熟的過(guò)程稱為分化。分化程度：腫瘤細(xì)胞和組織與其起源的成熟細(xì)胞和組織有一定的相似性，這種相似性稱為分化程度。異型性從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了腫瘤的分化程度。它是腫瘤出現(xiàn)成熟、分化障礙的表現(xiàn)。,腫瘤細(xì)胞的異型性,判定細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異型性及異型性的大小，主要指標(biāo)是細(xì)胞核的變化，特別是胞核的多形性和病理性核分裂，常為惡性腫瘤的重要特征。這項(xiàng)指標(biāo)是用顯微鏡對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行病理診

7、斷的主要依據(jù)。腫瘤細(xì)胞通常比相應(yīng)正常細(xì)胞大，但其大小和形態(tài)很不一致。根據(jù)惡性腫瘤分化程度、異型性大小，一般分為三級(jí)。Ⅲ級(jí)對(duì)放療較為敏感，Ⅰ級(jí)預(yù)后較好。,腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性,指腫瘤組織在空間排列形式上與其來(lái)源的正常組織的差異。它是確定良、惡性腫瘤的主要形態(tài)學(xué)依據(jù)。良性腫瘤細(xì)胞的異型性不明顯，只是排列上呈編織狀（此為組織結(jié)構(gòu)的異型性）；惡性腫瘤除具有腫瘤細(xì)胞的異型性外，組織結(jié)構(gòu)也具有明顯的異型性。惡性腫瘤細(xì)胞排列紊亂，失去正常的

8、層次和結(jié)構(gòu)，以致從組織結(jié)構(gòu)上很難判斷起源。,四、腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散,（一）腫瘤的生長(zhǎng)腫瘤的生長(zhǎng)速度：取決于腫瘤細(xì)胞分化程度的高低、營(yíng)養(yǎng)狀況及機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)。腫瘤生長(zhǎng)速度是臨床判斷腫瘤良、惡性的重要根據(jù)之一。判斷生長(zhǎng)速度主要是靠問(wèn)診，有時(shí)病史不清，就要靠前后兩次檢查的大小之差來(lái)判斷生長(zhǎng)速度。由于血管形成和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)相對(duì)不足，惡性腫瘤更易發(fā)生壞死、出血等繼發(fā)性病變。,腫瘤的生長(zhǎng)方式,膨脹性生長(zhǎng)（吹氣球）：主要對(duì)周圍組織器官有擠壓和阻塞作

9、用，并不會(huì)破壞組織器官的結(jié)構(gòu)。浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（樹(shù)根長(zhǎng)入泥土）：手術(shù)時(shí)需做擴(kuò)大范圍的切除，以免遺留腫瘤細(xì)胞而復(fù)發(fā)。如乳腺癌手術(shù)時(shí)，除整個(gè)乳腺外，胸大肌、胸小肌及附近的淋巴結(jié)都要一并切除，稱為根治術(shù)，而且術(shù)后還需化療和放療。,,外生性生長(zhǎng)：發(fā)生在體表或管腔內(nèi)的腫瘤，不論是良性還是惡性，都可向表面生長(zhǎng)。腫瘤的生長(zhǎng)方式由于可以直接檢查（觸診）得到，故在臨床診斷上更是重要的根據(jù)。臨床上判斷腫瘤是膨脹性生長(zhǎng)還是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，主要檢查腫瘤的邊界是否

10、清楚和有無(wú)良好的移動(dòng)性。,腫瘤的擴(kuò)散,惡性腫瘤細(xì)胞通過(guò)直接蔓延和轉(zhuǎn)移等途徑擴(kuò)散到身體的其它器官和組織，這是惡性腫瘤的生物學(xué)特征，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。直接蔓延：腫瘤細(xì)胞借助阿米巴樣運(yùn)動(dòng)，不斷浸潤(rùn)并生長(zhǎng)。轉(zhuǎn)移：浸潤(rùn)生長(zhǎng)，侵入淋巴管、血管和體腔，而又能逃避機(jī)體的免疫殺傷，即能形成轉(zhuǎn)移瘤。淋巴轉(zhuǎn)移：臨床上最常見(jiàn)的是左鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其原發(fā)部位多位于胃腸道和肺。,,在手術(shù)治療癌癥時(shí)，常施行根治術(shù)，即把原發(fā)腫瘤、周圍組織及所屬幾組

11、淋巴結(jié)一并切除。血行轉(zhuǎn)移：按栓子運(yùn)行途徑的規(guī)律，便可掌握轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生部位。①侵入體靜脈到肺；②侵入門(mén)靜脈到肝；③侵入肺靜脈到全身各器官。由于全身各部位的腫瘤（除肺之外）轉(zhuǎn)移，不是到肺就是到肝，故臨床上檢查和治療惡性腫瘤時(shí)，首先要注意肺和肝有無(wú)轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)于腹腔器官的癌癥。在手術(shù)切除腫瘤過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞可通過(guò)手套或器械被帶到無(wú)菌區(qū)，造成醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。,五、腫瘤對(duì)機(jī)體的影響,（一）良性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響局部壓迫和阻塞是其主要

12、影響。如生長(zhǎng)在自然管道中的良性腫瘤，在壓迫正常組織的同時(shí)往往突入管腔，造成阻塞。如腦膜瘤可壓迫腦組織和阻塞腦脊液循環(huán)。生長(zhǎng)在重要部位的良性腫瘤，有時(shí)也會(huì)引起嚴(yán)重后果。腦膜瘤如生長(zhǎng)在腦干處，會(huì)壓迫生命中樞，引起患者死亡。內(nèi)分泌來(lái)源的良性腫瘤可出現(xiàn)相映激素增多的臨床表現(xiàn)，產(chǎn)生全身性的影響。,（二）惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響,局部的壓迫和阻塞：遠(yuǎn)比良性腫瘤明顯。破壞組織器官的結(jié)構(gòu)和功能：惡性腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的結(jié)果。出血和感染：惡性腫瘤壞死

13、破潰、侵蝕周圍血管都可引起出血，壞死破潰后易于合并感染。疼痛：頑固性的劇烈疼痛。發(fā)熱：腫瘤代謝產(chǎn)物及壞死組織的分解產(chǎn)物被機(jī)體吸收造成，如果合并感染則往往更為嚴(yán)重。,,惡病質(zhì)的發(fā)生原因：①機(jī)體的代謝障礙（腫瘤出血、感染、發(fā)熱，腫瘤組織壞死產(chǎn)生毒性產(chǎn)物）；②惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速（消耗大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，破壞周圍組織）；③晚期引起疼痛，影響患者的進(jìn)食和睡眠。異位內(nèi)分泌綜合征：可能與腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)異常有關(guān)。副腫瘤綜合征：由于惡性腫瘤代謝產(chǎn)物或

14、異常免疫反應(yīng)等原因引起。它可以是隱匿性腫瘤的早期表現(xiàn)，可由此發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。當(dāng)治療有效時(shí)，副腫瘤綜合征可以減輕或消失。,,由于上述種種危害，惡性腫瘤常導(dǎo)致病人的死亡，其主要致死原因是：大出血、重要器官轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移、繼發(fā)感染和惡病質(zhì)等。,第三節(jié) 良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別,,良、惡性腫瘤的區(qū)別，應(yīng)當(dāng)綜合考慮各項(xiàng)指標(biāo)，才能作出正確診斷。如血管瘤雖為良性，但在生長(zhǎng)方式上多呈浸潤(rùn)性，因此也沒(méi)有包膜；而惡性的基底細(xì)胞癌，生長(zhǎng)速度緩慢，也很少發(fā)生

15、轉(zhuǎn)移；腮腺混合瘤形態(tài)學(xué)上為良性，但?？善茐闹車M織，手術(shù)切除后也容易復(fù)發(fā)。,,一些腫瘤的組織形態(tài)介于良性腫瘤和惡性腫瘤之間，稱為交界性腫瘤，可有惡性傾向。有些腫瘤雖然確定為良性，但由于未及時(shí)治療或者其它原因，有時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，稱為惡性變。有些腫瘤組織分化程度高、近于成熟，但如有浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，也屬惡性腫瘤。,第四節(jié) 腫瘤的命名和分類,一、腫瘤的命名原則：腫瘤的命名，通常是以能表達(dá)其組織來(lái)源和生物學(xué)特性（良、惡性）為原則。良性腫瘤

16、： 任何組織來(lái)源的良性腫瘤統(tǒng)稱為瘤。 一般原則：來(lái)源組織名稱+瘤 少數(shù)按腫瘤形態(tài)特點(diǎn)來(lái)命名。,惡性腫瘤,癌：上皮組織來(lái)源的惡性腫瘤。平常所謂的“癌癥”，泛指所有的惡性腫瘤。 一般原則：發(fā)生部位+起源組織+癌。肉瘤：間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤。 一般原則：發(fā)生部位+起源組織+肉瘤間葉組織：幾乎包括上皮組織以外的其它各種組織，如纖維、脂肪、肌肉、骨、淋巴造血、脈管等組織。如果一個(gè)腫瘤中既有癌的結(jié)構(gòu)，

17、又有肉瘤的成分，則稱為癌肉瘤。,特殊命名,有少數(shù)腫瘤不按上述原則命名，可歸納為下列幾種形式，需特殊記憶：（1）在腫瘤名稱前加“惡性”。如惡性畸胎瘤（2）在來(lái)源組織后加“母細(xì)胞瘤”。如神經(jīng)母細(xì)胞瘤（3）以人名命名。如霍奇金?。?）按習(xí)慣命名。如白血?。?）按腫瘤細(xì)胞形態(tài)命名。肺燕麥細(xì)胞癌,二、腫瘤的分類,理論上來(lái)說(shuō)，機(jī)體的任何組織細(xì)胞都可以發(fā)生腫瘤。絕大多數(shù)腫瘤都可被分為良性、惡性兩大類。一般將組織來(lái)源和生物學(xué)特性（良、惡性）

18、結(jié)合起來(lái)分類，既能表明腫瘤的組織來(lái)源，又能表明其生物學(xué)特性（良、惡性） 。,第五節(jié) 癌前病變、原位癌及早期浸潤(rùn)癌,一、癌前病變：某些具有癌變潛能的良性病變，也稱癌前期疾病?？赡芘c某些生活習(xí)慣、感染性疾病或一些慢性炎癥有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治愈這些病變或疾病，對(duì)于腫瘤的預(yù)防具有實(shí)際意義。必須指出，正常細(xì)胞從增生到癌變，取決于很多因素，并非所有癌前病變均發(fā)展為癌，而且大多數(shù)癌并未見(jiàn)有明顯的癌前病變。,,二、原位癌：指癌細(xì)胞僅限于黏膜

19、上皮層或皮膚表皮層內(nèi)，但未侵破基底膜。原位癌可以長(zhǎng)期穩(wěn)定而不發(fā)展，甚至可以消退，但如果繼續(xù)發(fā)展則成為早期浸潤(rùn)癌。三、早期浸潤(rùn)癌：指原位癌突破基底膜向深部浸潤(rùn)，但浸潤(rùn)的深度不超過(guò)基底膜下3~5mm或僅限于黏膜下層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。早期癌包括原位癌和早期浸潤(rùn)癌。如早期胃癌手術(shù)后5年存活率為90％；侵犯肌層者為50％～70％；侵及漿膜層者僅為17％。,第七節(jié) 腫瘤的病因和發(fā)病機(jī)制,腫瘤的病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，受多方面因素的影響。

20、在相似的致瘤因素作用下，有人發(fā)生腫瘤，有人不發(fā)生；不同的致瘤因素、通過(guò)不同途徑可誘發(fā)同一腫瘤；而同一種致瘤因素又可誘發(fā)不同腫瘤。,一、腫瘤的病因,包括外因和內(nèi)因兩個(gè)方面。外因一般是指來(lái)自環(huán)境的致瘤因素；內(nèi)因是指各種有利于外界致瘤因素發(fā)揮作用的體內(nèi)因素。,（一）環(huán)境致瘤因素,由于腫瘤可以在致瘤因素作用后很久才發(fā)生，所以確定致瘤因素并不容易。需要結(jié)合臨床觀察、流行病學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)研究等多方面的結(jié)果。1、化學(xué)性致瘤因素：目前已知有1000多

21、種化學(xué)物質(zhì)對(duì)動(dòng)物有不同程度的致癌作用（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)），其中對(duì)人類確有致癌作用的有30多種。2、物理性致癌因素：慢性機(jī)械性刺激或炎癥刺激與腫瘤發(fā)生有密切關(guān)系。3、生物性因素：病原生物的影響。,（二）影響腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素,1、遺傳因素：家族易感性；種族差異。（分居于不同國(guó)家和地區(qū)的猶太人，白血病的發(fā)病率均較高） 2、免疫因素：免疫監(jiān)視。 3、激素因素：內(nèi)分泌紊亂。 4、年齡和性別,第八節(jié) 腫瘤的病理學(xué)檢查方