醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)講義

1、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),中江縣中醫(yī)院感染管理科 陳 恒,醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)本采集,醫(yī)院感染定義,醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的

2、感染也屬醫(yī)院感染。,下列情況屬于醫(yī)院感染,1、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。3．在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。4．新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病

3、毒、結(jié)核桿菌等的感染。6．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,下列情況不屬于醫(yī)院感染,1．皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3．新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、 水痘。4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學(xué)診斷。,呼吸系統(tǒng),一、上呼吸道感染臨床診斷：發(fā)熱（≥38.0℃超過2天），有鼻咽、鼻旁

4、竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說明：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。,下呼吸道感染,臨床診斷：符合下述兩條之一即可診斷1．患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一:⑴發(fā)熱。⑵白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。⑶X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2．慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣

5、腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。,病原學(xué)診斷,臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。1．經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體2．痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml3．血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。4． 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥ 105cfu/ml；5．痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)

6、菌或其它特殊病原體。6．免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。,呼吸機相關(guān)性肺炎 VAP,,病原學(xué)：革蘭氏陰性桿菌占主要，銅綠假單胞菌占第一，其次鮑曼不動桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、克雷伯氏菌等。革蘭氏陽性菌：葡萄球菌占首位，金葡菌、腸球菌等。真菌逐步增多。危險因素：年齡 >70歲，伴有其他基礎(chǔ)疾?。辉绠a(chǎn)兒、低體重兒營養(yǎng)差，氣道防御功能下降，容易發(fā)生VAP.原有肺部疾病：慢阻肺等，氣道黏膜受損，清除機制下降?；?/p>

7、礎(chǔ)疾病口咽部定植誤吸,是指:應(yīng)用機械通氣48小時后至人工氣道拔除48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎叫呼吸機相關(guān)性肺炎 VAP 醫(yī)源性因素人工氣道建立機械通氣時間留置導(dǎo)管導(dǎo)致誤吸、反流藥物因素呼吸機管道消毒管理不當(dāng)呼吸機相關(guān)性肺損傷,呼吸機相關(guān)性肺炎 VAP,,,降低口咽部和上消化道定植,,,,,,,,,,醫(yī)院內(nèi)肺部感染的因素,防止口咽部分泌物吸入,減少外源性污染降低,保護胃粘膜的特性,合理使用抗菌藥物,分泌物引流和氣管導(dǎo)管無菌

8、技術(shù),,,口腔護理,VAP預(yù)防措施,抬高床頭清理呼吸道,防治應(yīng)激性潰瘍,手衛(wèi)生物品器械消毒空氣環(huán)境消毒隔離,,營養(yǎng)支持,,嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證,,,盡早拔管,無菌吸痰,早期活動,痰細(xì)菌培養(yǎng)SOP,標(biāo)本的采?。阂?、自然咳痰的要求1、患者清晨留取，留取之前清水漱口3次，之后用力咳出 2、咳痰困難者可用霧化（無菌生理鹽水）蒸氣吸入以利痰液咳出。3、痰液直接吐入無菌、干燥、不滲漏、不吸水的廣口帶蓋容器中。4、標(biāo)本量≥1

9、ml ，并盡量在使用抗生素之前采集標(biāo)本。5、幼兒可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。,標(biāo)本的運送1、標(biāo)本采集后立即送檢，爭取20 分鐘內(nèi)送達微生物室。不能即刻送檢者保存于冰箱冷藏，不能冷凍，不能超過2h。2、標(biāo)本驗收不合格者，重新留取。,血管相關(guān)性感染,臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷。1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。2.沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3.經(jīng)血管

10、介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。說明：1.導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細(xì)菌菌數(shù) ≥15cfu/平板即為陽性。2.從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4－10倍；或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。,敗血癥,臨床診斷：發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒

11、戰(zhàn)，并合并下列情況之一：1．有入侵門戶或遷徙病灶。2．有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。3．有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。4．收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。1．血液培養(yǎng)分離出病原微生物。2．血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。,導(dǎo)管相關(guān)性感染,感染途徑腔外途徑：皮膚來源（消毒

12、不徹底）；物品及操作污染；腔內(nèi)途徑：血源性感染；接頭污染；輸液感染。危險因素：患者因素：年齡>80歲；病人基礎(chǔ)疾??；導(dǎo)管因素：導(dǎo)管材質(zhì)（硅膠優(yōu)劣）；導(dǎo)管類型（雙管感染機會高于單管)穿刺部位：危險由低到高的順序：鎖骨下靜脈--頸內(nèi)靜脈--股靜脈。留置時間：有研究報道，≤10d感染率8.3%；≥21d高達66.79%。附加裝置：三通增加感染機會。醫(yī)務(wù)人員因素：無菌操作技術(shù)；置管技術(shù)。,,,,,,,,,,,導(dǎo)管相關(guān)性

13、血液感染因素,,手衛(wèi)生和無菌操作,合理選擇穿刺靜脈,穿刺點的皮膚敷料管理,導(dǎo)管接頭護理、更換時間,血液感染的預(yù)防措施,血管內(nèi)導(dǎo)管的材質(zhì),標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,,輸液裝置與藥液,透析血管造瘺或者血管移植,血培養(yǎng)標(biāo)本sop,采血時機：患者發(fā)熱期間越早越好；最好在使用抗生素以前；正在發(fā)熱時或發(fā)冷發(fā)熱前半小時。采血次數(shù)及間隔：①、立即采血：急性發(fā)熱性疾病如腦膜炎、細(xì)菌性肺炎，需要馬上抗菌治療；急性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎需要緊

14、急手術(shù)的患者；立即從兩臂分別取2份標(biāo)本。②、感染性心內(nèi)膜炎患者，24小時內(nèi)要取血3次，每次間隔不少于30分鐘，必要時次日再做血培養(yǎng)2次。③、發(fā)熱原因不明者兩次抽血間隔時間60分鐘；必要時于24-48小時后再抽血2次,三、采血部位：①、多次采血應(yīng)在不同部位；②、避免從血管插管內(nèi)取血；③、在不同部位采血，2次分離出相同的菌種是確定病原菌的有力證據(jù)。,四、采血量：1、成人8-10ml，兒童3-5ml，嬰幼兒1-2ml。骨髓培養(yǎng)一般

15、接種量為1-2ml 。2、新生兒血培養(yǎng)：外周血液、不同部位同時采集2瓶，每瓶不少于2 ml,采用真空無菌管。3、特殊的全身性和局部感染患者采血培養(yǎng)的建議：①、可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎，應(yīng)在不同部位采集2-3份血標(biāo)本。②、不明原因的發(fā)熱，如急性膿腫、傷寒熱、波浪熱，現(xiàn)采集2-3份血標(biāo)本，24-36h后估計體溫升高之前（通常在下午）再采集2份。③、可疑菌血癥或真菌菌血癥，但血培養(yǎng)持續(xù)陰性，應(yīng)改

16、變培養(yǎng)方法，以獲得罕見的微生物。④、入院前兩周內(nèi)接受抗菌藥物治療者，連續(xù)3天采集2份，選用可中和或吸附抗菌藥物的培養(yǎng)基。,感染性腹瀉,一、感染性腹瀉臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷。1．急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個/高倍視野。2．急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。3．急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水樣瀉5次以上。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。1．糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道病原

17、體。2．常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體3．從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達到診斷標(biāo)準(zhǔn)4．從組織培養(yǎng)的細(xì)胞病理變化(如毒素測定)判定系腸道病原體所致。說明：1．急性腹瀉次數(shù)應(yīng)≥3次/24小時。 2．應(yīng)排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、心理緊張等所致的腹瀉。,胃腸道感染,臨床診斷：患者出現(xiàn)發(fā)熱(≥38℃)、惡心、嘔吐和(或)腹痛、腹瀉，無其它原因可解釋。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述

18、三條之一即可診斷。1．從外科手術(shù)或內(nèi)鏡取得組織標(biāo)本或外科引流液培養(yǎng)出病原體。2．上述標(biāo)本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細(xì)胞。3．手術(shù)或內(nèi)鏡標(biāo)本顯示感染的組織病理學(xué)證據(jù)。,抗菌藥物相關(guān)性腹瀉,臨床診斷：近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖恪⒀?、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:1．發(fā)熱≥38℃。2．腹痛或腹部壓痛、反跳痛。3．周圍血白細(xì)胞升高。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上

19、，符合下述三條之一即可診斷。1、大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群。2．如情況許可時作纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。3．細(xì)菌毒素測定證實。說明：1．急性腹瀉次數(shù)≥3次/24小時。2．應(yīng)排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。,,,,,,,,,,,胃腸道感染因素,,廣譜抗菌藥物指征,飲食飲水衛(wèi)生,病原學(xué)抗菌普不良反應(yīng),確診者隔離,胃腸道感染的預(yù)防

20、措施,感染性腹瀉患者隔離,手衛(wèi)生處置,鼻飼操作規(guī)程,,抵抗力低下者保護，減少危險因素,感染患者用具消毒 抗菌藥物相關(guān)性腹瀉,糞標(biāo)本的采集方法,①自然排便法：自然排便后，挑取有膿血、黏液部位的糞便2－3克，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。②直腸拭子方法：如不易獲得糞便時或排便困難的患者及幼兒，可采取直腸拭子方法采集，取出后插入滅菌試管內(nèi)送檢。,泌尿

21、系統(tǒng),臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一1．尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。2．臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。,泌尿系感染,病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。1．清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥ 104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥1

22、05cfu/ml2．恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu/ml。3．新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。4．無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。,泌尿系感染,說明：1．非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩

23、種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。2．尿液標(biāo)本應(yīng)及時接種。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥104或105cfu/ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標(biāo)本送檢。3．影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報告時應(yīng)分別標(biāo)明。,,,,,,,,,,,導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染因素,,導(dǎo)管通暢，不通則換，不能沖洗,密閉導(dǎo)尿系統(tǒng),定期更換 導(dǎo)

24、管及集尿袋,消毒尿道口,泌尿道感染的預(yù)防措施,規(guī)范的手衛(wèi)生,無菌操作,適宜的導(dǎo)管口徑材質(zhì) 插管后的預(yù)防控制措施,插管時的預(yù)防控制措施,無菌導(dǎo)尿包,尿袋低位放置,,密閉的系統(tǒng),,盡早拔除導(dǎo)管,尿培養(yǎng)sop,尿細(xì)菌培養(yǎng)指征發(fā)熱、尿頻、尿急、膿尿、小便困難、恥骨上壓痛等臨床癥狀。尿常規(guī)異常者。懷疑有泌尿系統(tǒng)感染時。采集方法（一）普通中段尿采集 （二）留置導(dǎo)尿尿標(biāo)本采集（三）膀胱穿刺法 （

25、四）腎盂尿采集方法 （五）膀胱鏡檢、輸尿管插管或逆行腎盂造影時，收集的尿液可以做細(xì)菌培養(yǎng)。,,采集注意事項：1、需在抗菌素使用以前采集或停用抗生素5天之后留取尿標(biāo)本；不加防腐劑；2、尿液在膀胱內(nèi)停留6-8h以上。3、采集的尿液標(biāo)本放入無菌容器中立即送檢，超過2h重新采集；標(biāo)本不能立即送檢者，暫存４℃冰箱；但不得超過6h 。4、嚴(yán)格無菌操作，避免污染；5、不可從集尿袋下端管口留取標(biāo)本。6、放標(biāo)本的容器必須防漏，禁止

26、將滲漏的標(biāo)本送往實驗室。,,結(jié)果判斷1、正常人體內(nèi)膀胱中的尿液是無菌的。2、中段尿以晨起第一次尿液為主，其革蘭陰性桿菌濃度大于10５cfu／ｍｌ，革蘭陽性球菌大于10４cfu／ｍｌ可認(rèn)為是感染的病原菌，反之污染菌可能性大。真菌濃度大于103～4/ml可認(rèn)為感染菌。3、已用抗菌藥或經(jīng)導(dǎo)尿管采集的尿液，多次尿培養(yǎng)為單一的同種菌，細(xì)菌濃度雖未達到上述界限，也可認(rèn)為是感染的病原菌。4、尿培養(yǎng)顯示濃度超過上述界限的但有三種或三種以上細(xì)菌和

27、真菌時，應(yīng)考慮污染菌可能。5、尿培養(yǎng)中常見病原菌為大腸埃希菌、腸球菌等。,表淺手術(shù)切口感染,僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)，并具有下述兩條之一即可診斷。1．表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物2．切口液體或組織分泌物培養(yǎng)出病原菌。3、外科醫(yī)生開放的切口淺部感染。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。以下情況不屬于切口感染：1．針眼膿點 2．外陰切開或包皮環(huán)切或肛門周圍手術(shù)部門感染。3．溶痂的

28、Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。,切口深部組織感染,無植入物，手術(shù)后30天內(nèi)；有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的累計深部軟組織感染，并符合以下條件之一：從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。深部組織裂開或醫(yī)師開放的切口，同時具有感染的癥狀或體征：發(fā)熱、腫脹、疼痛檢查、手術(shù)探查、病理學(xué)、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其他感染證據(jù)。,皮膚感染,皮膚感染,臨床診斷：符合下述兩條之一即可診斷1．皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等2．患者有局

29、部疼痛或壓痛，局部紅腫或發(fā)熱，無其它原因解釋者。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。1．從感染部位的引流物或抽吸物中培養(yǎng)出病原體。2．血液或感染組織特異性病原體抗原檢測陽性。,,褥瘡感染,,褥瘡感染包括：褥瘡淺表部和深部組織感染。臨床診斷：褥瘡局部紅、壓痛或褥瘡邊緣腫脹，并有膿性分泌物。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物培養(yǎng)陽性。,醫(yī)院感染病例的監(jiān)測,全面綜合性監(jiān)測：是對所有住院病人和工作人員的醫(yī)院感染發(fā)生情

30、況及其有關(guān)因素進行綜合性監(jiān)測。主要有發(fā)病率調(diào)查和現(xiàn)患率調(diào)查兩種方法。 一定時期內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)醫(yī)院感染發(fā)病率%＝ ×100% 同期住院病人數(shù),,現(xiàn)患率,醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是指在特定的

31、時間內(nèi)對某一特定的人群(如某院某日的全部住院病人)的醫(yī)院感染的分布狀況進行的調(diào)查，又稱現(xiàn)況調(diào)查或橫斷面調(diào)查。 （同時期內(nèi)）實際感染病例數(shù)現(xiàn)患率（%）= ×100% （同時期內(nèi)）接受調(diào)查的住院病例數(shù),,漏報率,醫(yī)院感染漏報率：是指在一定時期內(nèi)所發(fā)生的感染病例中漏

32、報病例的百分率。計算公式為： 漏報病例數(shù)感染漏報率= ×100% 已報病例數(shù) +漏報病例數(shù),,目標(biāo)性監(jiān)測,導(dǎo)管相關(guān)感染的目標(biāo)性監(jiān)測，包括中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿道感染呼吸機相關(guān)性肺炎耐藥菌監(jiān)測,認(rèn)真分析 準(zhǔn)確診