醫(yī)院感染診斷與控制

1、醫(yī)院感染診斷,四川省人民醫(yī)院 戴敏（2016.03）,主要內容,醫(yī)院感染概論醫(yī)院感染臨床特征及診斷步驟醫(yī)院感染診斷基本原則常見醫(yī)院感染診斷標準尋找醫(yī)院感染的線索案例分析,醫(yī)院感染概論,醫(yī)院感染( Hospital acquired Infection)： 定義：是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲

2、得的感染。。 任何人員在醫(yī)院活動期間遭受病原微生物侵襲而導致的感染性疾病，均稱為醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染概論,醫(yī)院是運用各種醫(yī)療手段為群眾防病治病的場所，病人和病原菌相對較為密集，極易發(fā)生醫(yī)院感染，因此有醫(yī)院存在，就有醫(yī)院感染發(fā)生。 醫(yī)院感染的發(fā)生是對患者醫(yī)療安全的最大威脅，并造成社會醫(yī)療系統(tǒng)的巨額經(jīng)濟負擔。 醫(yī)院感染也是對醫(yī)務人員健康一個潛在的威脅。 、,關于感染 感染定義: 病原體( 由病毒

3、、衣原體、支原體、立克次氏體、細菌、真菌、螺旋體、原蟲等)進入人體增殖并與機體相互斗爭（作用）的過程。 表現(xiàn); 局部——紅、腫、熱、痛; 全身——發(fā)熱、白細胞增多等;,醫(yī)院感染分類,感染分類 社區(qū)感染； 醫(yī)院感染；醫(yī)院感染分類： 外源性感染（交叉感染）—可預防的： 內源性感染（自身感染） —不可預防的：,醫(yī)院感染特點,1.臨床表現(xiàn)的非典型性：醫(yī)院感染易被病人的原發(fā)病和基礎病所掩蓋

4、，容易漏診或誤診；2.醫(yī)院感染醫(yī)院感染常見的病原菌多為條件致病菌（尤其注意多重耐藥菌），容易出現(xiàn)復數(shù)菌或混合菌感染，故臨床表現(xiàn)較為復雜，治療也有較大困難；3、病原檢查的多樣性， 不僅培養(yǎng)上要進行需氧、厭氧和真菌培養(yǎng)等，而且還須采用檢測抗原、抗體方法來發(fā)現(xiàn)病原體；,醫(yī)院感染特點,4、醫(yī)院感染多見于老年人和嬰幼兒以及患有嚴重基礎疾病的免役功能低下者； 5、感染發(fā)生多與侵入性操作有關； 6、手的污染是引起醫(yī)院感染的主要途徑，通過污染

5、的手，可直接或間接引起感染和造成感染的流行； 7、醫(yī)務人員即是醫(yī)院感染的傳播者也是受害者；,,醫(yī)院感染診斷—監(jiān)測—控制 醫(yī)院感染控制（目標） ↓ 醫(yī)院感染監(jiān)測 （手段） ↓ 醫(yī)院感染診斷 （基礎）,正確診斷的意義,及時發(fā)現(xiàn)和正確診斷醫(yī)院感染是治療醫(yī)院感染的前提及時發(fā)現(xiàn)和診斷醫(yī)院感染是作好醫(yī)院感染監(jiān)測的基本條件及時發(fā)現(xiàn)和診斷醫(yī)院感染是

6、醫(yī)院感染爆發(fā)控制的關鍵,醫(yī)院感染診斷,為了全國醫(yī)院感染資料統(tǒng)計的需要和醫(yī)院間有一定的可比性，需要統(tǒng)一標準。衛(wèi)生部在2001年制定了《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》，這是廣大醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染醫(yī)院感染診斷的重要參考依據(jù)。 在進行醫(yī)院感染診斷時，首先應明確醫(yī)院感染的定義，并理解定義的內涵。,醫(yī)院感染定義： 病人住院期間在醫(yī)院內獲得的感染。 這個定義有以下三個內涵：感染發(fā)生的地點—醫(yī)院內。感染

7、發(fā)生的時間—入院48小時以上（無明確潛伏期疾病）感染監(jiān)測對象—住院病人,,醫(yī)院感染診斷：在實際工作中無論如何祥盡的診斷標準 都不可能包括完臨床上的所有現(xiàn)象。醫(yī)院感染診斷與其他疾病診斷方法一樣， 由醫(yī)護人員依靠臨床資料、實驗室檢查（包括特殊檢查）結果及各種專業(yè)診斷指標（流行病學資料）來進行判斷。,感染的診斷,診斷依據(jù)臨床資料實驗室檢查流行病學資料,,1、臨床資料—包括病人的主訴和通過體格檢查而獲得的癥狀和體征，或通過檢查

8、病歷而得出結論。 2、實驗室檢查—如血液和大、小便的檢查、病原菌分離和培養(yǎng)、抗原抗體的測定，以及包括一些特殊檢查如X線、超聲波、內窺鏡及CT檢查等。,3、流行病學資料,流行病學資料在感染病的診斷中 占有重要地位參考: 基礎疾病與發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū) 原發(fā)感染病史 醫(yī)院感染高危因素與預防接種史,診斷依據(jù)流行病學,診斷感染的步驟,定性--是否是感染？定位--感染部位在哪里？局部？全身？定病原體--細菌？病毒？

9、真菌？如何確定病原體--涂片？培養(yǎng)？活檢？分子生物學？血清學必要時咨詢微生物學家、感染病醫(yī)師,,綜合起來： 醫(yī)院感染診斷基本原則是： 首先在臨床診斷感染性疾病的基礎上，再進一步判斷是否是醫(yī)院內獲得的問題。 凡是臨床醫(yī)生診斷有感染，又符合下列情況之一者可判定為醫(yī)院感染。,屬于醫(yī)院感染的有：,1 有明確潛伏期的疾病，從入院第一天算起，超過平均潛伏期后所發(fā)生的感染即為醫(yī)院感染2 無明確潛伏期的疾病，在入院48小時后發(fā)

10、生的感染即為醫(yī)院感染。注意：病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦卒中，幾小時內即入院，病前健康無感染，這類病人發(fā)生感染即使發(fā)生在48小時以內也列入醫(yī)院感染。,屬于醫(yī)院感染的有：,3 病人本次入院時已發(fā)生感染直接與上次住院有關。 4 在原有醫(yī)院感染的基礎上出現(xiàn)其他部位 新的感染，或在原有感染部位已知病原體的基礎上又分離出新的病原體，這些均為醫(yī)院感染。新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染 5 由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹 病

11、毒、結核桿菌等。 6 醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。 5,下列情況不屬于醫(yī)院感染：,1.皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2.由創(chuàng)傷或非生物性因素（如化學或物理性）的刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3.新生兒經(jīng)胎盤獲得的感染，如單純皰疹、弓形 體、水痘病毒等感染，在出生后48小時內發(fā)病 者屬于醫(yī)院感染。4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。注意：慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作不屬于醫(yī)院感 染。如慢性蘭

12、尾炎、慢性膽囊炎等,醫(yī)院感染部位：11大類,呼吸系統(tǒng)：上、下呼吸道、胸膜腔感染腹部和消化系統(tǒng)：感染性腹瀉、胃腸道感染、抗生素相關腹瀉、病毒性肝炎、腹（盆）腔內組織感染、腹水感染泌尿系統(tǒng)：手術部位：表淺、深部、器官（或腔隙）感染皮膚和軟組織：皮膚、軟組織、褥瘡、燒傷、乳腺膿腫或乳腺炎、臍炎、嬰兒膿皰病血液系統(tǒng)：血管相關性感染、敗血癥、輸血 相關性感染,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：細菌性腦膜炎、腦室炎、顱內、椎管內感染；心血管系統(tǒng)：心肌炎

13、、心包炎、心內膜炎骨、關節(jié)：關節(jié)和關節(jié)囊、骨髓炎、椎間盤感染；婦幼系統(tǒng)：包括新生兒感染和婦女生殖道感染（如外陰切口、急性盆腔炎、子宮內膜炎）；五官和口腔；,重點介紹內容,呼吸道感染消化道感染尿路感染手術部位感染皮膚和軟組織婦幼系統(tǒng)感染,,一、呼吸系統(tǒng)（占國內醫(yī)院感染的30—40%） 1、上呼吸道感染 2、下呼吸道感染 3、胸膜腔感染 4、呼吸機相關性肺炎,1、上呼吸

14、道感染,臨床診斷 發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。 病原學診斷 臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。 說明：(1)入院48小時后發(fā)生的上呼吸道感染，無論是何種病原體引起，理論上都屬于院內感染。但按照醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)熱（≥38.0℃超過2天）的上呼吸道感染才上報統(tǒng)計。,(1)無發(fā)熱的上呼吸道感染不上報，否則任何醫(yī)院占第一位的感染都將成為上呼吸道感染，這會

15、使醫(yī)院感染發(fā)生率大大增高，造成院內感染問題很嚴重的表象。(2)院感監(jiān)測的重點是要盡可能早地發(fā)現(xiàn)諸如流感、SARS甚至禽流感等嚴重的傳染性極強的呼吸道感染病例，這些病例都具有持續(xù)高熱的臨床特點，因此規(guī)定無發(fā)熱的上呼吸道感染不需要上報院內感染。,2、 下呼吸道感染,下呼吸道感染— 包括有肺炎、支氣管炎等； 診斷時要注意以下幾點： 1、慢性呼吸道疾病患者在住院期間繼發(fā)急性感染并有病原學改變或有新的病灶（ X線檢查）發(fā)現(xiàn)，屬醫(yī)院感染。

16、 2、真菌性的肺部感染如白色念珠菌有增多。 3、同時有上、下呼吸道感染僅報告下呼吸道感染,,4、呼吸道感染要重視痰的病原學檢查。 痰培養(yǎng)要注意： （1）正確的留取和送檢標本； (2) 痰標本的檢驗室質控： 鱗狀上皮細胞25個/L：,原無胸腔積液或僅是胸膜單純的漿液滲出患者在住院期間出現(xiàn)感染性胸腔滲出或膿胸屬醫(yī)院感染。 臨床診斷 發(fā)熱，胸痛，胸水呈膿性、或帶臭味； 胸水常規(guī)：白細胞計數(shù)≥

17、1000X106/L。 病原學診斷--符合下述兩條之一 1、胸水培養(yǎng)分離到病原菌。 2、胸水涂片見到細菌。,3、胸膜腔感染,,4、呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎( ventilator-associated pneumonia,VAP)是患者接受機械通氣（MV)48 h后所并發(fā)的肺實質感染。呼吸機相關性肺炎的監(jiān)測是二級以上醫(yī)院目標性監(jiān)測的重點項目之一。,二、消化系統(tǒng)的感染,二、消化系統(tǒng)的感染1、感染性腹瀉2、抗生素

18、相關性腹瀉3、病毒性肝炎4、腹腔感染,1、感染性腹瀉,感染性腹瀉--是病原微生物（細菌、病毒或寄生蟲）所引起的腸道感染性疾病。 目前感染性腹瀉呈下降趨勢，感染性腹瀉與非感染性腹瀉（炎性腸病、IBS、放射性腸炎和消化吸收障礙等）之比為—20世紀50年代的33:1--80年代2.6:1（華西資料）。 病毒感染性腹瀉呈上升趨勢，已占全部感染性腹瀉的30-40%，主要導致腹瀉的病毒為：輪狀病毒（嬰幼兒）和諾如病毒（成人）。,抗生素相關

19、性腹瀉（難辨梭狀芽孢桿菌結腸炎） 這是由于應用抗生素導致腸道菌群失調，難辨梭狀芽孢桿菌在腸道大量繁殖而引起的以腹瀉為主要表現(xiàn)的胃腸道征侯群。,2、抗生素相關性腹瀉,,臨床表現(xiàn)的因患者個體差異而不同，按病情程度可分為單純性腹瀉、結腸炎和偽膜性腸炎。病情嚴重的偽膜性腸炎有較高的死亡率。 單純性腹瀉：以腸道菌群失調為主，除腹瀉癥狀外，大便檢查無明顯異常。 結腸炎和偽膜性腸炎：除發(fā)熱、腹痛等全身癥狀外，大便為粘液膿血便，鏡檢有較多

20、的紅、白細胞。,,3、病毒性肝炎 包括甲、乙、丙、丁和戊等各型肝炎。 糞-口傳播途徑——是甲型、戊型肝炎 的主要傳播途徑； 血液和體液傳播——是乙型、丙型、 丁型肝炎的主要傳播途徑； 母嬰垂直傳播——是乙型、丙型肝炎 的另一種傳播途徑。,,在診斷病毒性肝炎時，除癥狀體征和實驗室檢查外，要注意以下幾點： 有無輸血或使用血液制品史；入院時肝炎病毒免疫學指標陰性；發(fā)病時

21、間是否超過疾病潛伏期； 如甲肝30天（15-50）。 4、腹腔感染包括腹膜炎、腹水感染等。,,三、泌尿系統(tǒng)感染,臨床診斷,癥狀---尿路刺激(尿頻、尿急、尿痛等) 可能發(fā)熱。體征---下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，并具有下列情況之一： 1．尿檢WBC男性≥5個／高倍視野， 女性≥10個／高倍視野， 插導 尿管患者應結合尿培養(yǎng)。 2 ．臨床已診斷為泌尿道感染或抗菌治療有效而認定的泌尿

22、道感染。,病原學診斷,臨床診斷基礎上符合下述4條之一即可診斷：1．清潔中段尿或導尿留取尿液(非留置導尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu／ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu／ml。2．恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細菌菌數(shù)≥103cfu／ml。 3.新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查(1X400)在30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。 4．無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培

23、養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu／ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu／ml，應視為泌尿系統(tǒng)感染。,泌尿系統(tǒng)感染說明,1．非導尿或穿刺尿液標本細菌培養(yǎng)結果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。   2．尿液標本應及時接種。若尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養(yǎng)結果細菌菌數(shù)≥104或105cfu/ml，亦不應作為診斷依據(jù)，應予重新留取標本送檢。   3．影像學、手

24、術、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報告時應分別標明。,,四、手術切口感染,手術切口感染,手術部位的感染是外科住院病人最常見的醫(yī)院感染。也是手術并發(fā)癥之一，約占所有住院病人醫(yī)院感染的10% 。 外科手術必然會帶來手術部位皮膚和組織的損傷，當手術切口的微生物污染達到一定程度時，會發(fā)生手術部位的感染。 SSI大部分發(fā)生在手術后5-7日，感染一旦發(fā)生將給患者帶來較大的經(jīng)

25、濟負擔，甚至危及患者的生命安全。 手術部位的感染包括切口感染和手術涉及的器官或腔隙的感染。,手術部位感染識別,,手術切口分類 根據(jù)外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為四類： I類切口---- 清潔切口 Ⅱ類切口----清潔-污染切口 Ⅲ類切口--- 污染切口 Ⅳ類切口----感染切口,時間判斷：（1）無植人物的切口術后30天內發(fā)生的感染屬醫(yī)院感染。（2）有植人物的切口術后1年內發(fā)生的感染（為深部感染）

26、屬醫(yī)院感染。,手術感染部位判斷 （3類）,外科手術部位感染分為1、淺部組織感染（Superficial incisional）2、深部組織感染 (Deep incisional)3、器官/腔隙感染 (Organ/Space),,1、表淺切口感染 術后30天以內發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：切口淺部組織有化膿性液體； 從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；具有感染的癥

27、狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織；,,2、切口深部組織感染發(fā)生累及深部軟組織 （如筋膜和肌層）的感染；切口深部組織有疼痛或壓痛；從切口深部引流或穿刺出膿液(但膿液不是來自器官/腔隙部分)；切口處自行裂開或由醫(yī)生再次打開的切口均屬切口感染； 同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染； 經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。,,3、器官/腔隙感染無

28、植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后1年以內發(fā)生的累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液；從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌；經(jīng)直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。,關于手術切口脂肪液化 1、診斷標準 2、發(fā)生原因 3、處理原則 4、預防措施,,五、皮膚感染,皮膚感染所涉及到的部位有；皮膚和皮下

29、組織褥瘡感染燒傷感染乳腺炎或乳腺膿腫新生兒皮膚粘膜感染,,六、血液系統(tǒng)感染,六、血液系統(tǒng)感染血管相關性感染（其中導管相關血流感染也是二級以上醫(yī)院必須開展的醫(yī)院感染目標性監(jiān)測內容之）敗血癥輸血相關性感染,,七、婦幼系統(tǒng) 醫(yī)院感染,1、新生兒感染,分三類： 宮內感染； 產(chǎn)時感染； 出生后感染；感染的主要部位是： 呼吸道； 消化道； 皮膚感染；,,2、婦科系統(tǒng)（生殖道）感染：

30、 外陰切口感染； 急性盆腔炎； 子宮內膜炎；,其余部位的感染如心血管系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染骨與關節(jié)感染以及五官和口腔感染等，由于這些感染發(fā)生相對較少均屬一些專科范疇，統(tǒng)計時列人其他欄目中。,執(zhí)行診斷標準中的有關注意事項,,? 發(fā)熱就是感染？? 感染一定會發(fā)熱？? 細菌培養(yǎng)陽性就是感染？? 定植就會感染？ 在免疫力低下的患者中可先后發(fā)生多部位或多系統(tǒng)的醫(yī)院感染，在計算感染次數(shù)時，應分別計算。,基層醫(yī)院的

31、醫(yī)院感染診斷和監(jiān)測,提高警惕，增強意識有監(jiān)測制度并認真培訓有人負責收集有關信息并加強溝通發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染有登記尤其注意群發(fā)性醫(yī)院感染（即暴發(fā)或疑似暴發(fā)）尋求當?shù)乜h醫(yī)院及醫(yī)院感染管理質控中心幫助。,基層醫(yī)院的醫(yī)院感染管理,1、報告的意義--監(jiān)測與暴發(fā)管理需要2、報告醫(yī)院感染病例是臨床醫(yī)師的義務，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)院感染管理辦法對此有要求3、能否及時診斷和報告反映臨床醫(yī)師感染診斷能力與水平4、鼓勵臨床醫(yī)師報告，不應以醫(yī)院感染發(fā)病率作

32、為管理指標5、將醫(yī)院感染病例報告作為醫(yī)院感染管理質控指標，納入醫(yī)療質量考核。,尋找醫(yī)院感染的線索有:通過查房或查閱醫(yī)療和護理記錄了解病人是否存在感染的情況。如有無發(fā)熱、傷口情況或其他感染的有關臨床體征；有無侵入性、高感染危險性的器械使用或操作情況（如留置尿管、血管內置管、機械通氣、手術操作等）；,是否使用了抗菌藥物；實驗室檢查（血象、抗原抗體、細菌培養(yǎng)及藥敏情況）；其他診斷性檢查（影象學檢查和組織病理學檢查等）；以及住院時間