肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的處理

1、肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的處理,繆曉輝 教授第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院2011.6 南京,關于肝硬化與腹水,肝硬化有三大并發(fā)癥腹水形成肝性腦病食管胃底靜脈曲張破裂出血代償期肝硬化患者10年內有50%患者出現(xiàn)腹水（中國的數(shù)據可能并非如此）。在美國，85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%為其他疾?。ㄖ袊臄?shù)據可能亦非如此）。,關于肝硬化與腹水,肝硬化病情嚴重的表現(xiàn)之一是腹水形成腹水形成后進一步加重肝硬化的病情腹水難治提

2、示病情復雜根據腹水量的大小可將腹水分級一級（輕度腹水）：體檢很難發(fā)現(xiàn)?？梢圆惶幚矶墸ㄖ卸雀顾焊共颗虼螅忻黠@的移動性濁 音。血清鈉正常時可以不限水。三級（大量腹水）：蛙腹（嚴重者“不見腳”），腹 腔壓力大，可影響腎動脈血液循 環(huán)，難治。,關于肝硬化與腹水,自發(fā)性細菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）短期內腹水

3、加重首先要考慮自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎導致腹水的難治自發(fā)性細菌性腹膜炎加劇肝臟損害，形成惡性循環(huán),自發(fā)性細菌性腹膜炎的定義,自發(fā)性細菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP）:患者腹腔內無臟器穿孔或創(chuàng)傷而發(fā)生的腹膜急性細菌性感染，常見于各種晚期肝病，或其他原因導致的腹水患者。感染的來源有膽道、腸道或泌尿道，當這些部位有炎癥或梗阻時更易發(fā)生。少見血行感染。SBP是肝硬化失代

4、償最常見的感染,幾組有指導價值的數(shù)據,肝硬化患者中，合并感染者的病死率約15%，是無感染者的兩倍早年報告SBP的病死率高達90%，目前但仍高達20%門診肝硬化患者中腹水的流行率為1.5～3.5%，住院患者可達10%一旦發(fā)生急性胃腸道大出血，包括SBP在內的感染發(fā)生率在25～65%不等第一次發(fā)生SBP之后，1年內再發(fā)的比例約70%，一次SBP后1年生存率為30～50%，2年降到25～30%,SBP的發(fā)生機制——細菌易位,細菌易位：

5、,腸腔細菌穿透腸壁腸系膜淋巴結、腸外器官,,,,,,正常人回腸有少量細菌，肝硬化患者菌群失調，空回腸均有細菌。,SBP的發(fā)生機制——細菌“易位”,附近器官直接蔓延，如女性生殖道通過血液循環(huán)（體循環(huán)）進入腹腔（細菌進入門脈系統(tǒng)，由于門脈分流，而直接進入血液循環(huán)）,SBP的發(fā)生機制——細菌易位,發(fā)生機制：,小腸動力障礙、腸腔膽鹽濃度下降,腸粘膜細胞間隙增大粘膜水腫血管充血和炎癥,需氧G-菌過度生長,腸壁通透性增加,腸道

6、菌群改變,腸壁結構改變,,,,,細菌進入腸系膜淋巴結,,,失代償肝病患者易發(fā)感染,免疫器官——肝臟免疫防御能力減退Kupffer 細胞減少乃至消失，且功能減退門脈分流，肝臟血流減少再生肝細胞“無功能”,失代償肝病患者易發(fā)感染,全身防御和抗感染免疫功能嚴重減退單核吞噬系統(tǒng)功能減退白蛋白低下，營養(yǎng)不良脾功能亢進，白細胞減少其他特異性或非特異性免疫功能減退,,Kupffer 細胞的功能非常重要,失代償肝病患者易發(fā)感染,胃腸道屏

7、障功能減退門脈高壓性胃腸病變—結構改變消化道大出血腸道菌群失調，細菌過度繁殖——機會感染,失代償肝病患者易發(fā)感染,侵入性操作腹水穿刺TIPS（Trans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic Shunts，經頸靜脈肝內門脈與下腔靜脈短路術）肝癌介入治療： TAE（選擇性肝動脈栓塞）TACE（選擇性肝動脈化療栓塞）人工肝治療其他置管操作,失代償肝病患者易發(fā)感染,醫(yī)院感染病區(qū)內感染患

8、者多醫(yī)院“暴露”時間長、次數(shù)多侵入性操作多,住院肝硬化患者中，1/3發(fā)生包括SBP在內的醫(yī)院感染，遠高于5-7%的一般水平,進入腹腔的細菌為何能夠生長？,非特異的體液免疫功能減退，如補體系統(tǒng)、調理素、白細胞趨化因子減少細胞免疫和單核-吞噬系統(tǒng)功能減退。肝臟巨噬細胞承擔單核-吞噬系統(tǒng)的80-90%吞噬功能。肝硬化者的腹水清蛋白、纖維連接蛋白、免疫球蛋白、補體低下，并因此使得腹水成為細菌“培養(yǎng)基”,失代償肝病患者常見感染類型,失代償

9、肝病患者可以合并各種感染，但是仍然以細菌感染最為常見。在細菌感染中，自發(fā)性細菌性腹膜炎超過25%，其他為尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、膽道感染、腸道感染和全身感染單一細菌感染為主，少數(shù)混合感染真菌感染（包括合并細菌感染）在25%左右，常見為念珠菌和曲霉菌，少見隱球菌寄生蟲感染：原蟲、蠕蟲、螺旋體等合并戊型病毒感染其他,診斷,臨床表現(xiàn)發(fā)熱（可以沒有發(fā)熱）腹部癥狀：腹痛、腹部壓痛和反跳痛腹水突然增多，或利尿效果不佳

10、，表現(xiàn)為難治性腹水突然發(fā)生感染性休克無明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內黃疸加深，出現(xiàn)肝性腦病,診斷——腹水穿刺,最快捷、最經濟的診斷手段不僅是診斷SBP的主要方法，也是鑒別腹水性質的必要手段最安全、最可靠的診斷技術71%的患者可能有pt延長，但是，腹壁血種的發(fā)生率1%因穿刺導致的血性腹水或腸損傷不到1‰,半臥位避開腹壁曲張的靜脈血管三個穿刺點，優(yōu)選1,1,2,3,腹水鑒別診斷——引起腹水的疾病,關于

11、婦科疾病首先表現(xiàn)為腹水的臨床案例,腹水鑒別診斷——腹水性質,滲出液與漏出液惡性腹水與良性腹水乳糜腹水血性腹水膿性腹水,診斷,診斷性腹水穿刺的適應證肝硬化合并腹水者新入院時具有感染的癥狀和體征者：發(fā)熱、腹痛、白細胞計數(shù)增加住院期間病情加重：腎功能減退、肝性腦病、消化道出血新出現(xiàn)的腹水有過SBP病史者出現(xiàn)腹水,你是否把腹水穿刺作為常規(guī)檢查？,診斷,腹水細胞計數(shù)經典的多形核白細胞(PMN)計數(shù)仍然是最重要的診斷依據PMN

12、?250/mm3應當考慮SBPPMN?500/mm3可以確診SBP血性腹水（RB? 10000/mm3），PMN按1/250RB計,診斷,腹水培養(yǎng)同時做厭氧和需氧菌培養(yǎng)同時做血液培養(yǎng)（50%SBP者有菌血癥）培養(yǎng)的腹水量不少于10ml腹水離心后培養(yǎng)可提高陽性率依靠培養(yǎng)仍不能確診的幾率為30%-50%（次）,診斷,快速診斷技術:腹水診斷紙片（reagent strip）起源于尿路感染快速監(jiān)測測定白細胞酯酶活性8個臨床試

13、驗結果顯示：腹水PMN數(shù)?250mm3者，敏感度大于85%；假陰性率0～50%，中位數(shù)17%,診斷,快速診斷技術:分子診斷技術腹水和血液細菌DNA檢測是腹腔細菌易位的替代指標采PCR技術擴增細菌16S核糖體RNA特異性強、敏感度高可望成為診斷腹水感染的“金標準”陽性者應考慮預防性抗細菌治療,腹水和血清中細菌DNA檢測結果比較,相關“質量”指標,SBP的預防,急性消化道出血者初級預防消化道出血者入院后前10年并發(fā)感染的幾

14、率25～65%SBP增加控制出血的難度，增加再出血的可能預防性使用抗生素，不僅可以預防嚴重感染，還可降低病死率標準預防用藥：口服諾氟沙星，400mg，每天2次，7天,SBP的預防,高危病人的初級預防 （腹水蛋白質含量?10g/L者，易發(fā)SBP）明顯減少SBP發(fā)生率提高晚期肝病者一年生存率,SBP的預防,再發(fā)SBP的預防第一次SBP后有68%復發(fā)的可能，而預防性用藥后再發(fā)SBP的比例下降到20%一年生存率明顯提高總治療

15、費用下降對腹水蛋白質?10g/L者的意義尤其重大實施肝移植的機會增加,SBP的預防,非抗生素預防益生菌和益生元改善腸道微環(huán)境，糾正菌群失調，減少腸道細菌易位，可能有益免疫調節(jié)藥物植物藥預防，生大蒜預防的故事嚴格無菌操作，謹防醫(yī)院感染,SBP的抗感染治療,明確病原體：指導經驗性用藥合理選擇抗生素，安全，有效，敏感靜脈補充白蛋白，尤其適用于腎功能減退者,抗生素的選擇,經驗性治療的“經驗”初次SBP和再發(fā)SBP有別社區(qū)感染

16、和醫(yī)院感染有別重視喹諾酮類耐藥問題靜脈和口服用藥兼顧了解細菌的構成與來源,132次SBP腹水/血液細菌培養(yǎng)結果,腸源性病原菌 107（74%） 腸菌屬 90 其他革蘭陰性桿菌 7 糞腸球菌 9 厭氧菌 1,非腸源性病原菌 37（26%） 革蘭陽性球菌 33 其他細菌 44

17、,,,,腹水/血液細菌培養(yǎng)結果,腹水培養(yǎng)陽性 67% 革蘭陰性菌 50% 大腸桿菌 37% 克雷伯桿菌屬 6% 其他 7% 革蘭陽性菌 17% 肺炎鏈球菌 10%

18、 其他鏈球菌 6% 金黃色葡萄球菌 1%腹水培養(yǎng)陰性 33%,,,,,來自腸道細菌易位,來自皮膚、泌尿道、穿刺術,,,頭孢噻肟（標準療法 ）,靜脈給藥：2g，1/12h持續(xù)用藥至少5d建議延長用藥時間至8天,喹諾酮類抗生素初治,適用單純性(uncomplicated)SBP：無消化道出血無肝性腦病無感染性休克無嚴重腎損害無SBP史腸道吸

19、收好，腹水中濃度高療效與頭孢噻肟為主的“標準療法”相當耐藥發(fā)生率越來越高，尤其是醫(yī)院感染者,其他抗生素,阿莫西林/克拉維酸曾接受過諾氟沙星預防用藥者再發(fā)SBP者先靜脈（1g/0.2g，q8h）用藥，一旦有效，改為口服（0.5g/0.125g，q8h）關于碳氫酶烯類抗生素為首選的降階梯療法避免使用氨基糖苷類抗生素關于抗厭氧菌抗生素的使用,急性SBP者靜脈補充白蛋白,通過提高膠體滲透壓壓，提高有效循環(huán)血容量，減輕腎損害的重要

20、措施，提高SBP救治成功率帶有負電荷的白蛋白可以吸附炎性介質聯(lián)合使用頭孢噻肟和白蛋白與單用頭孢噻肟組比較：腎衰發(fā)生率分別是：10% vs.33% 住院病死率分別是： 9% vs.29%,總 結,肝硬化腹水合并SBP是肝病嚴重的表現(xiàn)：發(fā)生率高，再發(fā)率高，病死率高SBP的發(fā)生機制主要是細菌易位，以及全身和局部抗菌能力下降簡便、可行、安全的腹水穿刺是SBP的常規(guī)診斷手段抗生素預防再發(fā)SBP是可行和可靠的抗感染治療需要重視細菌