肢體殘疾康復深圳市殘疾人康復服務(wù)指導中心

1、肢體殘疾康復,王玉龍康復醫(yī)學科深圳大學第一附屬醫(yī)院,何為肢體殘疾,肢體殘疾，是指人體運動系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能損傷造成四肢殘缺或四肢、軀干麻痹(癱瘓)、畸形等而致人體運動功能不同程度的喪失以及活動受限或參與的局限。1.上肢或下肢因傷、病或發(fā)育異常所致的缺失、畸形或功能障礙；2.脊柱因傷、病或發(fā)育異常所致的畸形或功能障礙；3.中樞、周圍神經(jīng)因傷、病或發(fā)育異常造成軀干或四肢的功能障礙。,“三癱一截”和運動系統(tǒng)疾病,,偏癱,腦中風患者醫(yī)

2、療流程1.評價流程2.住院康復醫(yī)療流程3.社區(qū)康復醫(yī)療流程,康復評定,臨床評定功能評定,診斷,由于卒中樣的癥狀可由腦腫瘤、腦外傷等引起，明確診斷十分重要。診斷要從三方面考慮：（1）病理診斷：確定是否是腦梗死、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。主要通過CT、MRI等檢查確診。（2）解剖診斷：確定損傷的部位，是大腦中動脈分布區(qū)，還是其它。（3）病因診斷：對于有危險因素的，易明確病因。無危險因素的、年齡在55歲以下的腦卒中患者，更

3、應(yīng)積極尋找病因。,腦中風嚴重程度的評價,NIHSS用于指導急性卒中治療的決策，其信度和效度均很高?？筛鶕?jù)NIHSS嚴重程度和可能的轉(zhuǎn)歸對患者進行分層，評分＞16分預示死亡或嚴重殘疾的可能性很大，而＜6 分則預示恢復良好。,功能評定的原則,（1）早期評定：卒中病人一旦診斷明確，在24小時之內(nèi)，就應(yīng)當進行康復評定，最多不超過3天。此后，每周評定1次，重復進行。早期康復評定，有助于發(fā)現(xiàn)臨床診斷未發(fā)現(xiàn)的問題，也有利于判斷預后和將來評價康復

4、效果。（2）全面、系統(tǒng)的評定：有效的康復取決于對殘疾的正確評價。要使用標準化的、統(tǒng)一的測量工具。卒中的評價工具非常多，醫(yī)生和治療師應(yīng)使用相同的評價工具，以便于交流和比較治療的有效性。在恢復期，對卒中病人要進行全面的評價。（3）規(guī)范、標準的評定：恰當?shù)氖褂迷u價工具。卒中早期可使用簡單的評價工具，評價與康復治療同步進行。隨時間延長，評價內(nèi)容也要改變。如抑郁癥是卒中重要的并發(fā)癥，早期可不用評價，但恢復期就要全面評價。,Brunnstrom

5、上肢評定,①第一階段無隨意運動，即弛緩期；②第二階段為共同運動初期階段，即痙攣期；③第三階段為共同運動達到高峰；④第四階段出現(xiàn)部分分離運動，如手背到腰后，肘關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂旋前、旋后；⑤第五階段是充分出現(xiàn)分離運動，如肘關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)上舉，肘關(guān)節(jié)伸展、肩關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂旋前、旋后；⑥第六階段為大致正常。,,,Brunnstrom下

6、肢評定,①第一階段為無隨意運動；②第二階段為共同運動初期；③第三階段是共同運動達到最高峰；④第四階段是出現(xiàn)部分分離運動，例如坐位膝關(guān)節(jié)伸展，仰臥位髖關(guān)節(jié)外展，仰臥位膝關(guān)節(jié)伸直位髖關(guān)節(jié)屈曲；⑤第五階段為充分出現(xiàn)分離運動，例如坐位、膝關(guān)節(jié)伸展、足背伸，坐位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，站立位踝關(guān)節(jié)背伸；⑥第六階段為大致正常。,,,修改的Ashworth痙攣評定法,0級：無肌張力的增加。Ⅰ級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈曲時，在關(guān)節(jié)活動度（ROM）之末呈現(xiàn)

7、最小的阻力或突然卡住和釋放。Ⅰ+級：肌張力輕度增加，在ROM后50%范圍內(nèi)突然卡住，然后在后50%ROM均呈現(xiàn)最小的阻力。Ⅱ級：肌張力較明顯地增加，通過ROM的大部分肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。Ⅲ級：肌張力嚴重增高，被動運動困難。Ⅳ級：強直，受累部分被動屈曲時呈現(xiàn)強直狀態(tài)而不能動。,康復醫(yī)療各期重點,康復訓練的原則是抑制異常的病理運動模式（如劃圈步態(tài)），建立及發(fā)展正常運動模式；抑制肌痙攣，促進精細、技巧性

8、活動的重現(xiàn)；盡早做癱瘓肢體的被動運動及按摩，防止關(guān)節(jié)攣縮及足下垂外翻。病人發(fā)病后2年內(nèi)都是恢復期，此期間均應(yīng)堅持肢體運動功能、言語功能、生活技巧的訓練，以提高日常生活活動能力。,康復訓練原則,其訓練的原則可以概括為早期、全面、適量、綜合八個字：①早期：應(yīng)在急性期生命特征穩(wěn)定就立即開始，先被動，后主動；②全面：肢體各個關(guān)節(jié)，各種肌肉功能都要盡可能活動到；③適量：不能急于求成，要循序漸進，要在病人體力能接受的范圍內(nèi)進行；④綜合：現(xiàn)代醫(yī)學和

9、祖國醫(yī)學的方法相結(jié)合，不僅要訓練運動功能，還要訓練認知、言語及日常生活活動等能力，盡可能多的使用不同的方法。,注意事項,1．腦卒中急性期的康復處理應(yīng)當與急性期的醫(yī)學處理同步開始，并且康復處理應(yīng)當貫徹于急性期、亞急性期（恢復早期）、恢復期（恢復中晚期）和后遺癥期的全過程。也就是說，住院期間實施的康復醫(yī)療的內(nèi)容，與出院后門診、社區(qū)及家庭中的康復醫(yī)療是連續(xù)的統(tǒng)一的過程。,注意事項,2．一旦患者的病情穩(wěn)定，就應(yīng)當在24-48小時后開始康復性活動

10、或訓練。但必須記?。夯颊卟∏椴环€(wěn)定時，一定不要盲目進行康復性活動，必須推遲待病情穩(wěn)定24--48小時后，才可以開始康復醫(yī)療性活動。,注意事項,3．康復醫(yī)生應(yīng)對腦中風病人進行全面的醫(yī)療管理。主要內(nèi)容是：對病人和家屬開展健康教育，改變不良生活方式，減低卒中危險因素。對病人的預后做出恰當判斷，訂出康復醫(yī)療計劃，開出治療處方，評估治療效果，領(lǐng)導康復小組。,注意事項,4 ．對于單方面殘損為主的病人，如僅有偏癱，可到相應(yīng)的專業(yè)組去治療，如PT，OT

11、等。對于存在兩個以上殘損的病人，如失語、偏癱，必須采取小組治療的方法（Team Approach），按一定程序進行。小組成員的治療活動必須協(xié)調(diào)一致，共同評價，制訂出短期目標或長期目標。,注意事項,5．康復治療主要是技巧性和功能性的訓練。病人要達到足夠的訓練強度，激發(fā)病人產(chǎn)生強烈的康復動機（strong motivation）和康復訓練興趣，積極配合各種康復訓練。6 ．在進行康復治療時，要注意選擇不同的方法，如中西醫(yī)結(jié)合、多種促通技

12、術(shù)的應(yīng)用等。,腦卒中康復醫(yī)療的適應(yīng)癥,并不是所有的腦卒中患者都需要康復醫(yī)療，也不是康復醫(yī)療可以解決腦卒中的所有問題。因此，應(yīng)當根據(jù)功能恢復的過程將患者分為三組：（1）不需要康復就可以自然恢復者，如TIA；（2）只有經(jīng)過正確的康復醫(yī)療才能得到滿意恢復者；（3）無論哪一類康復都不會有滿意恢復者。只有第二組患者應(yīng)當接受積極的康復醫(yī)療。對非急性期腦卒中患者來說，如果既往沒有進行過康復醫(yī)療，仍然可以接受進一步的康復處理。但是臨床經(jīng)驗表明：

13、其康復效果遠不如急性期早期康復的效果好。,腦卒中康復醫(yī)療的禁忌癥,對急性腦卒中的早期康復醫(yī)療來說，禁忌癥大約可以歸納為三類：（1）病情過于嚴重或在進行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴重的精神障礙、血壓過高、神經(jīng)病學癥狀仍在進行發(fā)展中等。（2）伴有嚴重的合并癥，如嚴重的感染（肺炎等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等。（3）嚴重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動風濕，嚴重的精神病等。,進入康復程序的條件,

14、（1）患者病情穩(wěn)定。病人生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損體征無明顯進展，無明顯的水電平衡紊亂。（2）有明顯的神經(jīng)功能缺損，如運動功能障礙、自主活動障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認知功能障礙或吞咽障礙等；（3）有一定的認知功能，可以完成學習活動；（4）有一定的交流能力可以和治療師進行交流性活動；（5）有維持康復訓練的最基本的體力。最基本的體力是指病人最少能支撐下坐，達半小時。,康復程序的內(nèi)容,（1）患者有潛在的高度危險的病情，康復

15、程序首要內(nèi)容是有醫(yī)療急救的措施和儀器設(shè)備。（2）患者有醫(yī)療和康復需求?？祻歪t(yī)生通過直接經(jīng)常的接觸病人，根據(jù)患者需求，制訂全面的醫(yī)療康復計劃與目標，做出康復治療安排，評價康復效果。（3）患者有復雜的、多方面的康復護理需求，需要高度敏感的、技術(shù)高超的醫(yī)療護理內(nèi)容。（4）按照病人的康復需求，每天接受至少3小時，每周至少5天的康復小組訓練。小組成員包括：一個OT，PT，Psy T，ST，針灸師等。（5）向病人和家庭成員提供健康教育和各種

16、訓練機會。,急性期康復治療,急性期是指發(fā)病6小時至2周這一段時間。急性期盡早開展康復醫(yī)療，可以預防和治療合并癥和并發(fā)癥，防止長期臥床造成的生理機能減退，促進患者爭取康復的欲望，為順利進行恢復期康復治療打下基礎(chǔ)。同時，也有利于縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。正確的姿勢、早期的床上活動（早期的床上活動是腦卒中康復的最重要的內(nèi)容 ）、體位變換、上肢自助及被動運動、床上翻身及橋式運動、吞咽功能訓練、括約肌管理、避免不良刺激。,恢復期的康復治療,盡

17、管康復治療在急性期相當重要，但對于診斷和急救來說，它也是第二位的。當病人進入恢復期，偏癱等殘損持續(xù)存在，康復醫(yī)療就成為治療的主要方面?；謴推诓∪舜嬖谠S多復雜問題，康復療法非常多，仔細的制訂康復計劃，針對單個病人，制訂康復程序，顯得尤為重要。,康復訓練的方法,傳統(tǒng)的治療方法是，通過牽伸肌肉或加強肌力訓練，重新獲得肌力和對運動的控制。以神經(jīng)生理學理論為基礎(chǔ)的治療方法很多，其中最著名的是Bobath的神經(jīng)發(fā)育學技術(shù)（Neurodevelo

18、pmental Technique,NDT）。以上所有方法，都是建立在理論基礎(chǔ)上的，尚無科學證據(jù)證明治療卒中病人哪一種最好。各種治療方法研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對卒中病人的最終結(jié)局改善無不同。臨床工作中，可把不同治療方法的成分，重新挑選組合到單個病人的治療當中。,中醫(yī)治療,中藥治療針灸治療推拿治療導引治療,回歸家庭和社會,評價對社區(qū)康復的需求，創(chuàng)造社區(qū)康復的最佳環(huán)境。要讓患者和家屬作好，回歸社會生活的準備。中途訓練營,腸道管理（

19、便秘）,（1）適當多吃些蔬菜、水果及含纖維素的食物，適當增加運動量，也可使排便次數(shù)增加，間隔時間縮短。（2）西藥治療可用“甘油”或“石蠟油”每日口服10～20毫升，每晚服一 次；或用“開塞露”剪去頭端，緩緩插入肛門，擠入藥液后，忍耐5～10分鐘后排便。口服甘露醇（3）中藥治療可用“番瀉葉” ，每次6～10克開水泡茶飲；或用“麻仁丸” 9克，一日3次。臨床使用證明，每天晨起后吃7粒生花生米，對于便秘患者也有較好的效果。（4）作盆腔

20、底部肌肉功能練習，如深呼吸、跳躍、腹部運動、屈腿運動等， 既能增加腹肌張力，又能促進腸管蠕動，對健身和糾正習慣性便秘是十分有效 的。便秘越來越重者，應(yīng)去醫(yī)院檢查，以確定是否有器質(zhì)性疾病如直腸癌腫等。,治療便秘的三要素,養(yǎng)成良好的排便習慣，每天定時排便，通過條件反射，促進腸管運動；注意飲食調(diào)節(jié)和適當增加運動，是治療便秘的三要素。,THANK YOU !,第一章 緒 論,外科與婦產(chǎn)科護理學教研室 王愛華,一、課程簡介,識

21、別（Identification）： 問診、查體、化驗、特檢… 分 析（Analysis)： 醫(yī)學基礎(chǔ)知識，臨床思維的方法程序，綜合分析，形成護理診斷。,評 估（Assessment） －識別、判斷,識別？診斷？,健康評估（Health Assessment）： 是從護理的角度研究診斷病人對現(xiàn)存或潛在健康問題的生理、心理及社會等方面反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科。,健康評估的重要性

22、,打開醫(yī)學大門的一把鑰匙連接基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床護理各科的橋梁,入門、基礎(chǔ)、橋梁、工具……,二、健康評估的起源和發(fā)展,（一）健康評估的起源1、南丁格爾（Florence Nightingale ）,★評估為“對疾病的觀察”，強調(diào)護理觀察的重要性★護士要發(fā)展收集資料的技能，觀察記錄生命體征的能力★強調(diào)護士與病人交談獲取健康和疾病信息的重要性★評估病人的生活環(huán)境★評估需要收集、分析、解釋資料,2、70年代美國重視在教學計劃中培養(yǎng)護士

23、收集資料的方法和技巧，包括全面的體格檢查；大部分學士學位課程使用醫(yī)療的模式培養(yǎng)學生健康評估能力,收集資料：主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧及體格檢查；特點：能辨認和監(jiān)測疾病過程，占主導地位，但不能為評估個體的護理需要提供系統(tǒng)的工具,3、護理工作的轉(zhuǎn)變,概念護士工作場所護士的工作內(nèi)容,1、護士是否應(yīng)對病人實施全面系統(tǒng)的體格檢查？2、護士收集資料結(jié)果是否有利于實現(xiàn)護理目標？3、實行醫(yī)學模式的體格檢查是否可行？,討

24、 論,健康評估是現(xiàn)代護士必須具備的核心能力之一,（二）健康評估的發(fā)展,1、護理程序的發(fā)展20世紀50年代美國Lydial Hall第一次提出了護理程序的概念；1967年護理程序分評估、計劃、實施、評價四部分以后護理程序迅速發(fā)展，評估又分為評估和診斷兩部分,評估、診斷、計劃、實施、評價,Black確定以Maslow的人的需要論作為護理評估框架，指導護理評估。護理評估的原則：,①評估是護理程序的第一步；②評估是一個系統(tǒng)地、有目的

25、護患互動過程；③護理評估的重點是個體的功能能力和日常生活能力；④評估過程包括收集資料和臨床判斷。,如何系統(tǒng)評估個體的護理需要？,20世紀60～70年代，產(chǎn)生了很多護理模式，①明確護理的實質(zhì)內(nèi)容并將其視為獨立學科；②對護理教學大綱進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整以支持專業(yè)教學；,Orem自理模式Roy適應(yīng)模式,2、“護理診斷運動”目的：對“病人的護理需要”、“護理問題”或“病人問題”進行正式分類和命名；利用分類學的知識對上述問題進行分類產(chǎn)生了當

26、今的護理診斷（Nursing Diagnosis）。,護士能獨立進行臨床判斷，不需醫(yī)生等其他專業(yè)人員進行監(jiān)督和指導為護士提供了臨床實踐的語言，更好地描述病人照顧中的側(cè)重點,1973年美國護士會（American Nursing Association,ANA）出版《護理實踐標準》，將護理診斷納入護理程序中授權(quán)在護理實踐中使用;1973年成立美國護理診斷分類小組（National Conference Group for Classi

27、fication of Nursing Diagnoses）；1982年成立北美護理診斷協(xié)會（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）；,護理診斷的發(fā)展,護理診斷分類系統(tǒng) 使護理在歷史上第一次系統(tǒng)、全面地確立了護士在健康評估過程中收集資料的性質(zhì)和內(nèi)容包括與護理診斷相關(guān)的指標與信息，從而有助于確立護理診斷。,,,4、功能性健康型態(tài)分類模式功能性健康型態(tài)

28、分類模式 (functional health patterns　 FHPs )是Gordon于1987年提出的，帶有明顯的護理特征的收集和組織資料的框架。FHPs模式涉及人類健康和功能11各方面：,①健康感知與健康管理（health perception and health management）:對自身健康狀況的認識和感受及其維護健康的行為；②營養(yǎng)和代謝（nutrition and metabolism）：營養(yǎng)、液體平衡、組織

29、完整性和體溫調(diào)節(jié)等與新陳代謝和營養(yǎng)有關(guān)的問題；③排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式,健康感知、健康維護、預防疾病、健康行為及健康危險因素,④活動與運動(activity and exercise)：日常生活活動、休閑娛樂活動、鍛煉的方式及與之相關(guān)的活動能力、活動耐力和日常生活自理能力；⑤睡眠與休息（sleep and rest）：睡眠、休息和放松的模式；⑥認知與感知(cognition and perceptio

30、n )：神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能與腦的認知功能；⑦自我概念(self-concept)：對個性特征、社會角色和身體特征的自我認識與評價；,感知：視覺、聽覺、味覺、嗅覺、痛覺認知功能：思維、語言能力、定向力、意識狀態(tài)等,⑧角色與關(guān)系(roles and relationships)：個體在生活中的角色及與他人關(guān)系的性質(zhì)；⑨性與生殖（sexuality and reproduction）：性別認同、性角色行為、性功能和生育能力；⑩壓力與壓

31、力應(yīng)對（coping and stress tolerance）：個體對壓力的感知及處理方式； 價值與信念（values and beliefs）：個體的價值觀和信仰。,11,“以病人為中心”的整體評估觀念,醫(yī)療診斷的問診模式,二、健康評估的內(nèi)容主觀資料（subjective data） ：通過與服務(wù)對象會談獲得的資料，服務(wù)對象經(jīng)歷的、感覺的、想到的、只有本人能描述出的?？陀^資料（objective data）：通過觀察或測量得

32、出的資料，包括通過視、觸、叩、聽、嗅、實驗室、借助醫(yī)療器械等獲得的資料。,感知、感受、價值觀、信仰、對健康的認識等,（一）問診１、問診（interview ;inquiry）:護士通過對被評估對象或家屬的系統(tǒng)詢問和交談獲得病史資料，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的過程。２、癥狀（symptom）:個體患病時對機體功能異常和病理變化的的主觀感覺，這些主觀感覺可以在疾病早期出現(xiàn)，常不能被客觀查出，只能通過問診獲得。,①采集病史的主要手段；②

33、護士必須掌握的基本功；③疾病的發(fā)生發(fā)展、治療經(jīng)過，指導體格和實驗室檢查．,３、問診和護理的關(guān)系,通過詢問了解疾病的發(fā)生發(fā)展和演變及病人的心理反應(yīng)，對形成護理診斷、指導臨床護理監(jiān)測起主導作用；對學生：從護理角度提出問診的要點，培養(yǎng)學生通過癥狀問診作出護理診斷和預測可能出現(xiàn)護理問題的能力。,（二）體格檢查１、體格檢查（Physical examination） ：是護士運用自己的感覺器官或借助簡便的檢查工具了解和評估機體健康狀況的方法

34、，是獲取護理診斷依據(jù)的重要方法。２、體征（signs）是通過體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象。,視診、觸診、叩診、聽診、嗅診,３、注意點①以病理解剖和病理學知識為基礎(chǔ)，有很強的技術(shù)性；②正確嫻熟的操作才能獲得正確的結(jié)果；③需要經(jīng)過反復實踐才能掌握。,（三）實驗室檢查（laboratory examination） 通過物理學、化學和生物學等實驗方法，對病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標本和細胞取樣等進行檢查，從

35、而獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合臨床進行分析的檢查方法。,①護士親自采集標本②協(xié)助和指導護士觀察、判斷病情，作出護理診斷,（四）心電圖檢（electrocardiogram,ECG）１、機制：利用心電圖機從體表記錄的心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化的曲線圖形。２、用途用于心臟疾病；病情判斷；重癥監(jiān)護等。,（五）影像學檢查： 包括X線、CT、超聲、核素及磁共振檢查，是一門新

36、興的學科，借助于不同的成像手段使人體內(nèi)部器官和結(jié)構(gòu)顯示出影像，從而了解人體的解剖和生理功能狀況及病理變化，是一種特殊的“視診”。,與護理的關(guān)系①護士需要指導病人和協(xié)助病人進行檢查；②有助于護士更好的理解影像學檢查的意義，指導護理。,（六）功能性健康形態(tài)評估,（七）護理診斷與思維,評估的最后階段是診斷性推理，形成護理診斷。診斷性推理涉及評估過程、觀察結(jié)果和臨床判斷的評判性思維能力。,NANDA將護理診斷定義為：護士針對個體、家庭、社區(qū)

37、對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷。,建立正確的護理診斷應(yīng)注意的問題：①癥狀、體征、實驗室檢查和輔助檢查的結(jié)果不可分割，不能只見樹木不見森林，抓住一點不及其余；②不能只見現(xiàn)狀不顧歷史的分析和判斷問題；③護士面臨的是病人、環(huán)境、社會相互作用和動態(tài)變化的有機整體。,（八）健康評估記錄1、目的意義指導護理實踐；評價臨床護理質(zhì)量；指導護理教學與研究；提供法律依據(jù)。2、注意點：及時準確、內(nèi)容全面準時、填寫完整清

38、晰、工整規(guī)范。,三、健康評估的學習方法和要求,1、學習方法細致關(guān)心、體貼入微；高度靈活性、主動性；重視實踐，掌握正確的方法：強調(diào)標準化、規(guī)范化、接觸病人、主動學習；以整體思維模式確認病人健康問題和護理需求；關(guān)愛病人，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風；提高自身素質(zhì)，學會與人溝通。,2、學習健康評估的基本要求基本概念清楚，基本技能熟練，基本知識牢固；能獨立進行系統(tǒng)問診，發(fā)現(xiàn)和收集病人異常資料；獨立進行熟練的全面、系統(tǒng)和規(guī)范的體格檢查，結(jié)果準