麻醉學(xué)-第六部分疼痛治療、藥物依賴與戒斷

1、1,麻 醉 學(xué) 第六部分：疼痛治療、藥物依賴與戒斷,陜西省核工業(yè)215醫(yī)院手術(shù)麻醉科 魯彥斌,2,教學(xué)要求1. 掌握嗎啡、哌替啶的藥理作用和用途、不良反應(yīng)；2. 熟悉鎮(zhèn)痛新、羅通定、納洛酮的作用特點(diǎn)、用途和不良反應(yīng)；3. 了解濫用鎮(zhèn)痛藥及吸毒的社會危害性。,3,鎮(zhèn)痛藥(analgesics)概述

2、 疼痛: 是多種原因（疾病、傷害刺激）所致的常見癥狀，使患者產(chǎn)生痛苦的感覺，影響病人情緒，尤其是劇痛，還可引起生理功能紊亂，甚至休克。適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛藥是必要的（保護(hù)機(jī)制、多種疾病的臨床癥狀）。疼痛每個(gè)人都曾經(jīng)感受過疼痛（發(fā)生部位）分：軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)性痛疼痛的產(chǎn)生：疼痛感受器（神經(jīng)末梢）→傳入神經(jīng)（Glu和P物質(zhì)等）→中樞（整和）→皮層（邊緣系統(tǒng)）→疼痛、緊張、

3、焦慮。,急性痛（銳痛）慢性痛（鈍痛）,,4,鎮(zhèn)痛藥（廣義）： 阿片類鎮(zhèn)痛藥： 作用CNS（成癮）芬太尼 局麻藥 利多卡因 抗抑郁藥 緩解特殊疼痛的藥等（如卡馬西平等）

4、 解熱鎮(zhèn)痛藥：作用外周（鎮(zhèn)痛弱）,5,第二節(jié) 阿片受體激動(dòng)藥阿片： 罌粟未成熟果槳汁的干燥物，含20多種生物堿，公元16世紀(jì)已被廣泛用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉；含20多種生物堿，按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為： 菲類：嗎啡和可待因，鎮(zhèn)痛作用。異喹啉類：罌粟堿，松弛平滑肌。,6,海洛因,可待因,冰毒,大麻,搖頭丸,嗎啡,鴉片,罌粟,7,嗎啡（morphine）希臘神話中的睡眠之神嗎啡斯－Morphus嗎啡是鴉片中

5、最主要的生物堿（含量約10-15%）【體內(nèi)過程】1. 吸收：口服吸收快，但首關(guān)消除明顯，生物利用度低（25%），故常用注射給藥?？诜荷儆?，極量：30mg/次， 100mg/日。 皮下： 吸收60％，常用量10mg/次，極量20mg/次，60mg/日 肌注、靜脈：用于心梗、嚴(yán)重?zé)齻?. 分布：僅少量通過血腦屏障 （鎮(zhèn)痛強(qiáng)大）；通過胎盤、乳腺屏障。3. 代謝：主要在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合——嗎啡－6－葡萄糖醛酸（有藥理活性）

6、，由腎臟排泄。4. t1/2=2-3h,8,【藥理作用】1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用（1）鎮(zhèn)痛 激動(dòng)特定部位阿片受體——鎮(zhèn)痛強(qiáng)大，各種疼痛有效，慢性鈍痛>間斷性銳痛， 對神經(jīng)痛效果差，消除疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼情緒，鎮(zhèn)痛持續(xù)4-6h。 （2）鎮(zhèn)靜、欣快作用 改善焦慮、緊張、恐懼情緒，提高對疼痛的耐受力，嗜睡、精神朦朧、理智障礙、安靜狀態(tài)下易誘導(dǎo)入睡欣快感（contentment，well－being）。中腦邊緣/

7、中腦腹側(cè)背蓋區(qū)－伏隔核 DA能神經(jīng)——阿片肽/受體互動(dòng),9,（3）抑制呼吸作用顯著，頻率和潮氣量↓（呼吸慢而淺，無心血管抑制）急性中毒：頻率3~4次/分，致死主要原因。 機(jī)理：降低呼吸中樞對CO2的敏感性，抑制橋腦呼吸整調(diào)中樞。合用酒精、催眠藥、麻醉藥，加重呼吸抑制。（4）鎮(zhèn)咳：強(qiáng)大，抑制咳嗽中樞（延髓孤束核） （5）縮瞳：針尖樣瞳孔為中毒特征，有診斷意義。（6）

8、催吐：興奮延腦CTZ，惡心、嘔吐。（7）體溫調(diào)節(jié)：T降低，長期用，T升高（8）內(nèi)分泌：抑制下丘腦GnRH和CRF——降低ATCH、LH、FSH,10,2. 平滑?。?）胃腸道平滑?。ㄖ篂a或致便秘） 興奮胃腸道平滑肌，張力↑, 蠕動(dòng)↓，甚至痙攣。導(dǎo)致： ①胃排空延遲：胃和十二指腸張力↑蠕動(dòng)↓ ②食糜通過緩慢：腸張力↑回盲瓣和肛門括約肌張力↑。 ③抑制消化液分

9、泌：食物消化↓，水重吸收↑，糞便干燥。 ④抑制排便反射（中樞）：便意遲鈍。（2）膽道平滑?。菏湛s奧狄氏括肌，膽排空↓，膽內(nèi)壓↑，致上腹部不適甚至膽絞痛—阿托品解痙。,11,（3）其它： 輸尿管平滑肌和膀胱括約肌張力↑—— 尿潴留 收縮支氣管平滑肌—— 誘發(fā)或加重哮喘（哮喘禁用） 抗縮宮素作用（↓子宮張力）——抑制產(chǎn)程（分娩禁用 ）3. 心血管系統(tǒng) （1）擴(kuò)血

10、管：(阻力、容量血管)血壓↓,體位性低血壓。 機(jī)制：① 抑制交感中樞 ② 促組胺釋放（2）顱內(nèi)壓↑ ：抑制呼吸，CO2蓄積，擴(kuò)張腦血→顱內(nèi)壓↑。 4. 其它：如抑制免疫， ① 抑制淋巴細(xì)胞增殖；細(xì)胞因子↓； ② 減弱NKC（自然殺傷細(xì)胞）作用； ③ 抑制“人類免

11、疫缺陷病(HIV)”誘導(dǎo)的免疫 反應(yīng)，吸毒易 感染HIV。,12,【作用機(jī)制】 嗎啡（阿片類）激動(dòng)阿片受體（與μ、δ、κ、σ 親和力、活性不同），激活了腦內(nèi)“抗痛系統(tǒng)”，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。 60年代：兔第三腦室注入微量嗎啡 —— 鎮(zhèn)痛 70年代：證實(shí)體內(nèi)阿片受體 腦啡肽能神經(jīng)元釋放腦啡肽enkephalin（腦啡肽）、 dyn

12、orphins（強(qiáng)啡肽） and endorphins（內(nèi)啡肽）及嗎啡肽等約20種與阿片類藥物作用相似的肽， 統(tǒng)稱為內(nèi)源性阿片肽。提示：腦內(nèi)有阿片樣物質(zhì)—內(nèi)源性阿片肽（腦啡肽）與受體結(jié)合，形成體內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。,13,疼痛：痛刺激→感覺神經(jīng)末梢→釋放谷氨酸、P物質(zhì)→ 接受神經(jīng)上受體→傳入中樞（疼痛） 內(nèi)阿片肽（嗎啡）：→激動(dòng)感覺神經(jīng)突觸前、后膜阿片受體，Ca++↓； 突觸前膜：谷氨酸、P物質(zhì)釋放↓

13、 突觸后膜：超級化 干擾痛傳入中樞。嗎啡類藥物的作用機(jī)制則可能是通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽而發(fā)揮作用的。腦啡肽可能通過抑制感覺神經(jīng)末梢釋放一種興奮性遞質(zhì)（P物質(zhì)），從而干擾痛覺沖動(dòng)傳入中樞。,,,14,Pain,,stimulation,,,,morphia,,,analgesia,,,,,E:腦啡肽 SP：P物質(zhì),,,,,,,15,阿片受體及內(nèi)源性

14、阿片樣活性物質(zhì)的作用： （1）  受體密度較高的部位如脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)都是和疼痛刺激的傳入、痛覺的整合及感受有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)（與鎮(zhèn)痛有關(guān)）。 （2）  受體密度最高的邊緣系統(tǒng)以及藍(lán)斑核（與鎮(zhèn)靜以及對抗焦慮，緊張等作用有關(guān)）。 （3）  中腦蓋前核受體（與縮瞳有關(guān)）。 （4）  延腦的孤束核受體（鎮(zhèn)咳、

15、呼吸抑制、中樞交感張力降低有關(guān)）。 （5） 腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核、腸肌受體（與胃腸活動(dòng)有關(guān)）。,16,【應(yīng)用】 1．鎮(zhèn)痛：抑制各種疼痛，易成癮，僅用于劇痛 （嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等及癌癥晚期， 膽、腎絞痛——配伍解痙藥 心梗劇痛——嗎啡兼鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管（需血壓正常）。2．心源性哮喘：系左心衰致急性肺水腫 治療：強(qiáng)心苷、氨茶堿、吸氧外，i.v 嗎啡有良效 。

16、 機(jī)制： （1）嗎啡擴(kuò)血管、降低心臟前、后負(fù)荷 （2）鎮(zhèn)靜利于消除焦慮、恐懼情緒 （3）抑制呼吸中樞對CO2的敏感性緩解急促淺表的呼吸 3. 止瀉：消耗性腹瀉（阿片酊）。,17,【不良反應(yīng)】 1. 治療量：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困 難、呼吸抑制等。 2. 耐受性和成癮性（戒斷癥狀）

17、 成癮的治療： 動(dòng)物、臨床發(fā)現(xiàn)，停用7天脫毒。 停藥期間戒斷癥狀嚴(yán)重，常用替代療法幫助脫癮（可用成癮輕的美沙酮、 二氫埃托啡等，連續(xù)6-7 天，基本脫毒）。,18,3. 急性中毒（量大）表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔（診斷意義）、呼吸抑制、BP↓、尿少紫紺、體溫↓ ，最后死于呼吸麻痹。 搶救： ①人工呼吸、給氧； ②嗎啡拮抗藥——納絡(luò)酮（逆轉(zhuǎn)呼吸中樞抑制）； ③其他

18、：洗胃、支持療法（輸液和機(jī)械輔助呼吸）等。【禁忌癥】 分娩止痛、哺乳婦女止痛、支氣管哮喘、肺心病、 顱腦損傷。,19,可待因（codeine,甲基嗎啡） 阿片中含量僅0.5%?？诜孜?。大部分在肝臟內(nèi)代謝，有10%脫甲基后轉(zhuǎn)為嗎啡而發(fā)揮作用。 1. 作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/10～、1/12，鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4，抑制呼吸輕，成癮性小。 2. 常用于鎮(zhèn)痛（中等程度）和鎮(zhèn)咳（劇烈干咳）。,20,

19、哌替啶（ pethidine,度冷丁，dolantin ）激動(dòng)阿片?受體，作用相似嗎啡，為人工合成品?！倔w內(nèi)過程】1. 口服易吸收，生物利用度40 – 60 %。皮下或肌注吸收更快，10min作用，持續(xù)2 - 4h。 2. 在肝臟代謝，其代謝物為哌替啶酸和去甲哌替啶( 后者興奮中樞, 致肌震顫、抽搐甚至驚厥），經(jīng)腎臟排出。,21,【藥理作用】1. 鎮(zhèn)痛=1/7-1/10嗎啡，作用維持時(shí)間2-4h，2. 鎮(zhèn)靜、抑制呼吸

20、、催吐、心血管作用，致欣快 = morphrine；3. 不同嗎啡：無鎮(zhèn)咳、無便秘（止瀉）、不抑制 產(chǎn)程、瞳孔變化不大。,22,【臨床應(yīng)用】1. 鎮(zhèn)痛：為嗎啡代用品（用于各種原因所致劇痛）；分娩止痛時(shí)，產(chǎn)前2-4h不用（防止新生兒呼吸抑制）；內(nèi)臟絞痛（ 與阿托品合用）；2. 心源性哮喘：效果良好（替代嗎啡）但弱于嗎啡；3. 麻醉前給藥及人工冬眠：安靜，消除術(shù)前緊張、恐懼，減少麻藥用量；冬

21、眠合劑：哌替啶＋氯丙嗪＋異丙嗪【不良反應(yīng)】 與嗎啡相似。中毒解救可配合抗驚厥藥。禁忌癥同嗎啡,23,美沙酮(methadone)1. 可口服，血漿半衰期15-40h2. 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與相似嗎啡，其它作用（鎮(zhèn)靜、抑制呼吸、縮瞳、便秘等）弱于嗎啡，戒斷癥狀輕。3.用途 ① 鎮(zhèn)痛 （各種原因?qū)е碌膭⊥矗?② 脫毒：先口服美沙酮，再注射嗎啡，無欣快感， 無戒斷癥狀，使毒品成癮性↓。,24,芬太尼（fe

22、ntanyl）1. 鎮(zhèn)痛強(qiáng)嗎啡100倍，維持1-2h，成癮性小，2. 用于各種劇痛，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉。 二氫埃托啡（dihydroetorphin）1. 口服首關(guān)效應(yīng)明顯，止痛差，短效(2h)，i.v./s.c.2. 鎮(zhèn)痛作用=500-1000倍morphrine；3. 嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛；4. 長期用有成癮性。,25,第三節(jié) 阿片受體部分激動(dòng)藥小劑量單用：激動(dòng)κ受體

23、，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等作用大劑量（或加激動(dòng)藥）：可拮抗μ受體又稱“混合性激動(dòng)-拮抗藥”，對某型受體激動(dòng)，對另一受體產(chǎn)生拮抗作用。 噴他佐辛（pentazocine, 鎮(zhèn)痛新）激動(dòng)?受體，拮抗?受體；鎮(zhèn)痛 =1/3 嗎啡（30mg≈10mg嗎啡）；抑制呼吸輕，成癮性小，已列入非麻醉品；應(yīng)用：用于中、重度慢性疼痛（劇痛不及嗎啡）,26,第四節(jié) 其它鎮(zhèn)痛藥曲馬朵（多）鎮(zhèn)痛相似鎮(zhèn)痛新，用于中毒以上的急、慢性疼痛，久用成癮

24、。布桂嗪（強(qiáng)痛定）1. 鎮(zhèn)痛=1/3嗎啡，持續(xù)3-6h，抑制呼吸及胃腸 作用輕，成癮性小2. 應(yīng)用：外傷痛、癌痛、扁頭痛、三叉神經(jīng)痛、痛經(jīng)等。,27,羅通定（顱通定）1. 非麻醉鎮(zhèn)痛藥，為中藥‘延胡’的有效成分 ；2. 鎮(zhèn)痛：哌替啶＞羅通定＞解熱鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)2-5h。鎮(zhèn)痛作用與阿片受體及前列腺素?zé)o關(guān)，無明顯成癮性。3. 應(yīng)用：對慢性持續(xù)性疼痛及內(nèi)臟鈍痛效果好（如頭痛、肝膽、胃腸痛、痛經(jīng)，兼有鎮(zhèn)靜、催眠作用）。,28,

25、第五節(jié) 阿片受體拮抗藥納洛酮(naloxone)1. 競爭拮抗各型阿片受體。2. 本身無藥理活性及毒性；但能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用，誘發(fā) 戒斷癥狀（診斷嗎啡中毒）。3. 應(yīng)用： ①用于嗎啡急性中毒解救； ② 阿片類成癮者的鑒別診斷。 ③ 新用途：乙醇中毒、休克、脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等 納曲酮：作用與應(yīng)用相似納洛酮。,29,Anlgesic drugs include:Opioid rece

26、ptor agonists (Morphine, pethidine, codeine,methadone)Opioid receptor agonists (pentazocine)Other analgesics (tramadol)Opioid r

27、eceptor antagonists (naloxone),Summary,30,MorphinePharmacological actionCNS EffectsAnalgesia Mood Alterations3. depress respiration4. depress the cough reflex5. Miosis6. Nauseant and Emetic Effects.

28、7. regulation of body temperature8. Neuroendocrine Effects—— inhibit the release of GnRH and CRF, LH,FSH, and ACTH,31,Cardiovascular Systemperipheral vasodilationinhibition of baroreceptor reflexesGastrointestina

29、l Tract1. Stomach. the secretion of hydrochloric acid↓ decrease gastric motility——prolonging gastric emptying2. Small Intestine Resting tone is increased delays digestion of food3. Large Inte

30、stine4. Biliary Tract,32,Other Smooth Muscle1. Ureter and Urinary Bladderincrease the tone and amplitude of contractions of the uretercontractions of the bronch smooth muscle2. Skindilation of cutaneous blood ves

31、sels. The skin of the face, neck, and upper thorax frequently becomes flushed.Immune Systemmodulate immune functionimmune suppression,33,Clinical uses Analgesia——violent pain acute left heart failure check diarrhe

32、a,Advers reactiontolerance well-being addiction,34,,,Thank you !,35,疼痛治療,,36,概述,國際疼痛研究協(xié)會（IASP）對急性疼痛的定義為：近期產(chǎn)生且持續(xù)時(shí)間較短的疼痛。急性疼痛通常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)。,37,概述,疼痛治療(Pain management):對臨床各種原因所致的疼痛以及某些神經(jīng)血管功能障礙疾病或體征,采用藥物和(或)神經(jīng)阻

33、滯等各種綜合治療方法,以達(dá)到緩解或消除癥狀的目的。對某些疼痛如急腹癥的疼痛、腫瘤患者的疼痛，在明確診斷之前不能盲目進(jìn)行單純的鎮(zhèn)痛治療，以免掩蓋病情。,38,概述,急性疼痛是影響患者康復(fù)的一個(gè)重要因素，同時(shí)也是許多疾病的一個(gè)主訴。當(dāng)前，術(shù)后疼痛仍是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象至今沒有得到足夠的重視臨床醫(yī)生的態(tài)度是阻礙有效術(shù)后鎮(zhèn)痛開展的一個(gè)關(guān)鍵因素必須高度重視術(shù)后疼痛治療，包括對急性疼痛的預(yù)測、評估和診斷。,39,概述,長期以來，人們

34、認(rèn)為疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會消失，所以很多患者經(jīng)常忍受疼痛的折磨。但是實(shí)際上，疼痛不僅會對人的中樞、循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、消化和自主神經(jīng)系統(tǒng)等多方面，造成不良影響有的疼痛本身就是一種疾病?！巴础本褪恰安　?，治好了痛，也就治好了病。,40,（一）疼痛的臨床分類,1 按疼痛程度分類：輕微疼痛；中度疼痛；劇烈疼痛。2 按起病緩急分類：急性疼痛：如創(chuàng)傷、手術(shù)、急性炎癥、心肌梗死等；慢性疼痛：如慢性腰腿痛、晚期癌癥痛等。。

35、3 按疼痛部位分類：淺表痛；深部痛。4 按解剖部位分類如頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛等。,41,（二）疼痛程度的評估,視覺模擬評分法(visual analogue scales, VAS)：是目前臨床最常用的疼痛程度的定量方法。︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱0　　 1　　 2　　 3　　 4　　 5　　 6　　 7　　 8　　 9　　 10無痛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　最痛

36、是VAS方法的一種數(shù)字直觀的表達(dá)方法，其優(yōu)點(diǎn)較VAS方法更為直觀。0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字，是一種簡單有效和最為常用的評價(jià)方法。,42,（二）疼痛程度的評估,語言描述評分法：(verbal rating scale, VRS)：病人描述自身感受的疼痛狀態(tài)，一般將其分為四級。︱———︱———︱———︱無痛　輕度痛　中度痛　劇烈痛是將疼痛測量尺與口述描繪評分法相結(jié)合構(gòu)成，特點(diǎn)是將描繪疼

37、痛強(qiáng)度的詞匯通過疼痛測量尺圖形表達(dá)，使描繪疼痛程度詞匯的梯度更容易使病人理解和使用。,43,疼痛對生理的影響,1．精神情緒變化：急性疼痛引起病人精神興奮、焦慮煩蹂，甚至哭鬧不安。長期慢性疼痛可使人精神抑郁、表情淡漠。,44,疼痛對生理的影響,2．內(nèi)分泌系統(tǒng)：疼痛可引起應(yīng)激反應(yīng)．促便體內(nèi)釋放出許多激素，如兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、血管緊張素II、抗利尿激索、促腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮、生長激素和甲狀腺素等。由于兒茶酚胺可抑倒胰島素的分泌和促進(jìn)胰高

38、血糖素分泌增加，后者又促進(jìn)肝糖原異生和肝糖原分解，最后造成血糖升高和負(fù)氮平衡。,45,疼痛對生理的影響,3. 循環(huán)系統(tǒng)：劇痛可興奮交感神經(jīng)．血中兒茶酚胺和血管緊張素II水平的升高可使病人血壓升高、心動(dòng)過速和心律失常，對伴有高血壓、冠脈供血不足的病人極為不利。而醛固酮、皮質(zhì)激素和抗利尿激素的增高，又可引起病人體內(nèi)水鈉潴留．進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。劇烈的深部疼痛有時(shí)可引起副交感神經(jīng)興奮，使血壓下降，脈率減慢，甚至發(fā)生虛脫、休克。,46,疼痛對生

39、理的影響,4．呼吸系統(tǒng)：胸、腹部手術(shù)后的急性疼痛對呼吸系統(tǒng)影響很大。因疼痛引起的肌張力增加，使總順應(yīng)性下降；病人呼吸淺快肺活量、潮氣量和功能余氣量均降低，肺泡通氣／血流比值下降，易產(chǎn)生低氧血癥。同時(shí)病人因疼痛不敢深呼吸和用力咳嗽，積聚于肺泡和支氣管的分泌物不能很好地咳出，易釀成肺炎或肺不張，這在老年人更易發(fā)生。故術(shù)后疼痛是術(shù)后肺并發(fā)癥的重要因索之一。,47,疼痛對生理的影響,5．消化系統(tǒng)：慢性疼痛常引起食砍不振，消化功能障礙。較強(qiáng)的深部

40、疼痛可引起惡心、嘔吐。,48,疼痛對生理的影響,6． 凝血機(jī)制：如手術(shù)后急性疼痛等應(yīng)激反應(yīng)可改變血液粘稠度，使血小板粘附功能增強(qiáng)，纖溶功能降低，使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)，促進(jìn)血往形成，甚至可釀成致命的并發(fā)癥。,49,疼痛對生理的影響,7．其他：疼痛可引起免疫功能下降，不利于防止感染和控制腫瘤擴(kuò)散。由于疼痛可引起腎血管反射性收縮，垂體抗利尿激素分泌增加，尿量減少。又可因手術(shù)后切口疼痛或因體位不適應(yīng)，造成排尿困難，長時(shí)間排尿不暢可引起尿路感染

41、。,50,慢性疼痛治療,慢性疼痛：是指疼痛持續(xù)時(shí)間超過一種急性疾病的一般病程或超過損傷愈合所需的一般時(shí)間，或疼痛復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。,51,慢性疼痛治療,一、慢性疼痛診治范圍（1）頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛；（2）頸肩痛和腰腿痛：頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰椎間盤突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損；（3）四肢慢性損傷性疾?。夯ぱ?、狹窄性腱鞘炎、腱鞘囊腫、肱骨外上髁炎；（4）神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、灼性神經(jīng)痛、幻

42、肢痛、帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；（5）周圍血管疾?。谎ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合征；（6）癌癥疼痛；（7）心理性疼痛。,52,慢性疼痛治療,二、常用治療方法（一）藥物治療：是疼痛治療最基本、最常用的方法，應(yīng)注意采取定時(shí)、定量用藥。1 解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：常用的有阿司匹林、對乙?；贩拥龋? 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡、哌替啶、芬太尼等，多又成癮性，僅用于機(jī)型劇痛和晚期癌癥疼痛。3 催眠鎮(zhèn)靜藥，一本二氮桌類最常用。4 抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬

43、西平治療三叉神經(jīng)痛有效。5 抗抑郁藥。,53,慢性疼痛治療,（二）神經(jīng)阻滯：1 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；2 腰交感神經(jīng)阻滯,,54,慢性疼痛治療,（三）椎管內(nèi)注藥1 蛛網(wǎng)膜下腔注藥；2 硬膜外腔注藥：（1）糖皮質(zhì)激素；（2）阿片類藥物；（3）局麻藥。（四）痛點(diǎn)注射：主要用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎等。,,55,慢性疼痛治療,（五）針灸療法；（六）推拿療法；（七）物理療法；（八）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法；（九）心理療法。,56,癌癥疼痛

44、,癌癥病人的疼痛比較復(fù)雜。WHO將之分為①直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的；②和腫瘤相關(guān)但不是直接引起的；③由腫瘤治療引起的；④和腫瘤無關(guān)的疼痛。,57,癌癥疼痛,（一）放射療法（二）化學(xué)療法（三）姑息手術(shù)（四）三階梯藥物治療,58,癌癥疼痛治療,基本原則：一、口服給藥。簡便、無創(chuàng)、便于患者長期用藥，對大多數(shù)疼痛患者都適用。 二、按時(shí)給藥。注意：是“按時(shí)”給藥，而不是疼痛時(shí)才給藥。三、按三階梯原則給藥。按患者疼痛的輕、中、重

45、不同程度，給予不同階梯的藥物。下面我們分別列舉各階梯中的常用藥物。四、用藥個(gè)體化。用藥劑量要根據(jù)患者個(gè)體情況確定，以無痛為目的，不應(yīng)對藥量限制過嚴(yán)而導(dǎo)致用藥不足。五、嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化，及時(shí)處理各類藥物的副作用，觀察評定藥物療效，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。,59,癌癥疼痛治療,（一）癌痛的三階梯療法（WHO推薦）：是一種根據(jù)患者的疼痛程度不同而分別使用不同等級止痛藥物為治療原則的止痛方法。作為一種最常用且極為有效的止痛方法，為世界衛(wèi)

46、生組織(WHO)大力推薦，已被廣泛地應(yīng)用于治療各類慢性疼痛。,60,癌癥疼痛治療,基本原則：一、口服給藥。簡便、無創(chuàng)、便于患者長期用藥，對大多數(shù)疼痛患者都適用。 二、按時(shí)給藥。注意：是“按時(shí)”給藥，而不是疼痛時(shí)才給藥。三、按三階梯原則給藥。按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。下面我們分別列舉各階梯中的常用藥物。四、用藥個(gè)體化。用藥劑量要根據(jù)患者個(gè)體情況確定，以無痛為目的，不應(yīng)對藥量限制過嚴(yán)而導(dǎo)致用藥不足。五、嚴(yán)

47、密觀察患者用藥后的變化，及時(shí)處理各類藥物的副作用，觀察評定藥物療效，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。,61,癌癥疼痛治療,第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng)注)的問題。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。,62,癌癥疼痛治療,第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛

48、藥。常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。,63,癌癥疼痛治療,第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強(qiáng)阿片類藥物可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的———使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，度冷丁這一以往

49、常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。,64,癌癥疼痛治療,另外，一些輔助藥物的使用增加了止痛的療效，減少了止痛藥的劑量，起到了良好的止痛效果。這些藥物包括皮質(zhì)類固醇激素地塞米松和強(qiáng)的松，可以減輕周圍神經(jīng)水腫和壓迫引起的疼痛；抗抑郁藥阿米替林、多慮平、美舒郁、百憂解，用來鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善心情；抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英鈉，可治療撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛；羥嗪類抗組胺藥，用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐。,65,癌癥

50、疼痛治療,（二）椎管內(nèi)注藥：1 硬膜外腔諸如嗎啡；2 蛛網(wǎng)膜下腔注入神經(jīng)破壞性藥物，如苯酚、無水酒精。（三）放療、化療和激素療法,66,術(shù)后鎮(zhèn)痛,一、鎮(zhèn)痛藥物：如嗎啡、哌替啶、芬太尼、布比卡因等。,67,,二、鎮(zhèn)痛方法：傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有口服藥物，肌肉、皮下、靜脈注射藥物缺點(diǎn)：不能及時(shí)止痛；血藥濃度波動(dòng)大，鎮(zhèn)痛效果差；不能個(gè)體化用藥；重復(fù)肌肉注射造成注射部位疼痛，對病人產(chǎn)生不良心理影響。,68,術(shù)后鎮(zhèn)痛,（一）硬膜外鎮(zhèn)痛：通過

51、留置的硬膜外導(dǎo)管單次或持續(xù)給藥，常用嗎啡、布比卡銀和羅哌卡因等。不良反應(yīng)：常有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等。,69,術(shù)后鎮(zhèn)痛,（二）病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia, PCA）是70年代初問世的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)與醫(yī)學(xué)的緊密結(jié)合，90年代初微電腦PCA泵才在臨床逐漸廣泛應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)PCA即是病人感覺疼痛時(shí)按壓啟動(dòng)鍵通過由計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物。特點(diǎn)是在醫(yī)生

52、設(shè)置的范圍內(nèi)，病人自己按需調(diào)控注射止痛藥的時(shí)機(jī)和劑量，達(dá)到不同病人、不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛要求。,70,術(shù)后鎮(zhèn)痛,分類：病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）病人自控皮下鎮(zhèn)痛（PCSA）病人自控神經(jīng)叢給藥鎮(zhèn)痛（PCNA）,71,,病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA） ：目前應(yīng)用最廣，可以方便地使用外周靜脈和鎖骨下靜脈留置管，可以迅速滴定出最低有效濃度的用藥量，常用藥物為阿片類藥物等。,72,,病人自控皮下鎮(zhèn)痛

53、（PCSA） ：管理較靜脈途徑簡便，并發(fā)癥也較少。藥物的生物利用度為靜脈給藥的80%。多經(jīng)靜脈給藥疼痛得到控制后改用皮下給藥途徑。但應(yīng)注意定期更換皮下針放置位置，以免因吸收不良造成鎮(zhèn)痛不足。哌替啶具有組織刺激性，不宜用于PCSA。常用藥物為阿片類藥物。,73,,病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA） ：指硬膜外腔（PCEA）和蛛網(wǎng)膜下腔給藥方式，適用于區(qū)域性疼痛。其中PCEA簡便安全，在臨床應(yīng)用廣泛。常用藥物為局麻藥和/或阿片類藥物。,74,,

54、病人自控神經(jīng)叢給藥鎮(zhèn)痛（PCNA）指神經(jīng)叢保留導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥的方法，如臂叢神經(jīng)穿刺留管鎮(zhèn)痛，需要在神經(jīng)刺激器指引下置入并保留特殊的套管。常用藥物為長效局麻藥、可樂定等。,75,術(shù)后鎮(zhèn)痛,常用術(shù)語：1 負(fù)荷劑量：（loading dose）給予負(fù)荷劑量旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MEAC），使病人迅速達(dá)到無痛狀態(tài)。,76,術(shù)后鎮(zhèn)痛,2 單次給藥劑量（bolus dose）：病人每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)

55、痛藥劑量，單次給藥劑量過大或過小均有可能導(dǎo)致并發(fā)癥或鎮(zhèn)痛效果欠佳。如果病人在積極按壓PCA泵給藥后仍存在鎮(zhèn)痛不完全，則應(yīng)將劑量增加25-50%，相反，如果病人出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜,則應(yīng)將劑量減少25-50%。,77,術(shù)后鎮(zhèn)痛,3 鎖定時(shí)間（lock out time）：是指該時(shí)間內(nèi)PCA裝置對病人再次給藥的指令不作反應(yīng)。鎖定時(shí)間可以防止病人在前一次給藥完全起效之前再次給藥，這是PCA安全用藥的重要環(huán)節(jié)。,78,術(shù)后鎮(zhèn)痛,4 最大給藥劑量：最大給

56、藥劑量或限制量是PCA裝置在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù)，是PCA裝置的另一保護(hù)性措施。有1小時(shí)或4小時(shí)限制量。其目的在于對超過平均使用量的情況引起注意并加以限制。,79,術(shù)后鎮(zhèn)痛,5 連續(xù)背景輸注給藥（basal infusion）：大部分電腦PCA泵除了PCA鎮(zhèn)痛給藥功能外，還有其他功能可供選擇，包括在PCA給藥的同時(shí)，連續(xù)背景輸注給藥。理論上，連續(xù)背景輸注給藥將減少病人的PCA給藥次數(shù)，減少鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度，因此，可改善鎮(zhèn)痛效果。

57、,80,超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）,超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，防止中樞敏感化發(fā)生，從而減輕傷害后疼痛的方法。其理論基礎(chǔ)來源于對原發(fā)和繼發(fā)性痛覺過敏機(jī)制的研究。研究提示，在組織損傷和炎癥反應(yīng)時(shí)，脊髓神經(jīng)元敏感性增強(qiáng)，中樞敏感化一旦發(fā)生，治療困難，而防止中樞敏感化的發(fā)生比發(fā)生后治療更容易成功。為取得良好的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)提倡術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期均給以鎮(zhèn)痛處理。,81,1. 定義:是作用于CNS，

58、通過激動(dòng)阿片受體，選擇性抑制痛覺，消除或緩解疼痛的藥物。,第十五章 鎮(zhèn)痛藥,82,2.鎮(zhèn)痛作用特點(diǎn):,（1）對痛覺有高度選擇性，鎮(zhèn)痛時(shí)意識清醒，其他感覺不受影響。（2）鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，對各種疼痛有效；（3）鎮(zhèn)痛同時(shí)伴有鎮(zhèn)靜作用；（4）屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，易成癮；為國家管制藥品。,83,,疼痛,84,3、痛和鎮(zhèn)痛的意義,（1）疼痛：,疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，是機(jī)體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。,①鎮(zhèn)痛藥的及時(shí)應(yīng)

59、用不但能消除病人的感覺，還可改善、防止可能產(chǎn)生的生理功能紊亂。②疼痛的部位是診斷疾病的主要依據(jù)，對診斷不明確的病不要濫用鎮(zhèn)痛藥。,（2）鎮(zhèn)痛的意義：,85,4、藥物分類：,（1）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡；（2）人工合成鎮(zhèn)痛藥：如度冷??；（3）其他類鎮(zhèn)痛藥：如羅通定。,86,阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。如菲類：嗎啡和可待因罌粟堿。異喹啉類：具有平滑肌松弛作用。,第一節(jié)┃阿片生物堿類,阿片在十六世紀(jì)

60、已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、止瀉等。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。1803年首先從阿片中提取得到阿片生物堿嗎啡純品。,87,1. A環(huán)3位上的-OH被甲基取代，則鎮(zhèn)痛作用減弱，如可待因。 2. 17位側(cè)鏈上的甲基被丙烯基取代，鎮(zhèn)痛作用減弱，并成為嗎啡的拮抗劑。,【構(gòu)效關(guān)系】,【化學(xué)結(jié)構(gòu)】,由四個(gè)雙鍵的氫化菲核與N-甲基哌啶環(huán)稠合而成;其A環(huán)和B環(huán)由氧橋連接。,88,作用部位：鎮(zhèn)痛—丘腦、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠

61、質(zhì)區(qū)?？s瞳—中腦蓋前核鎮(zhèn)咳、呼吸抑制—延腦的孤束核鎮(zhèn)靜—邊緣系統(tǒng)欣快感—藍(lán)斑核,作用部位與受體,89,阿片受體的發(fā)現(xiàn)，提示腦內(nèi)可能存在相應(yīng)的內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)。 從腦內(nèi)分離出兩種五肽，即腦啡肽（甲硫氨和亮氨酸 ）、內(nèi)啡肽，稱為內(nèi)源性阿片樣肽，具抗痛系統(tǒng)作用。,1973 年國外學(xué)者用放射性標(biāo)記的方法證實(shí)大鼠腦內(nèi)阿片受體的存在。分布廣泛而不均勻。阿片受體可分為：?、?、?三種亞型。激動(dòng)后可產(chǎn)生不同的效應(yīng) 1993 年阿片受

62、體分子克隆成功。,90,【體內(nèi)過程】,1. 口服有明顯首過效應(yīng)，生物利用度低，常注射給藥；2. 僅有少量透過血腦屏障進(jìn)入中樞發(fā)揮作用，并可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)； 3. 主要在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失效；4. 大部分經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)乳腺排泄。,嗎啡（Morphine）,91,【藥理作用】,1．中樞神經(jīng)系統(tǒng),(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 特點(diǎn)： ①皮下注射5-10mg，即可明顯減輕或消除疼痛； ②有明顯的鎮(zhèn)靜作用; ③

63、多次用藥產(chǎn)生欣快感。,92,機(jī)理： 嗎啡與阿片受體結(jié)合，興奮阿片受體，抑制感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，阻斷痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。,圖15-2 含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者可與感覺神經(jīng)末梢上的阿片受體結(jié)合，減少感覺神經(jīng)末梢在疼痛刺激時(shí)釋放P物質(zhì)，從而阻止痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。,93,(2)抑制呼吸 機(jī)理: ①直接抑制呼吸中樞；②降低呼吸中樞對CO2的敏感性。,(3)鎮(zhèn)咳作用：作用強(qiáng)。抑制延腦咳

64、嗽中樞，使咳嗽反射消失。,(4)其他 ①縮瞳：針尖樣瞳孔為嗎啡中毒特征。②催吐。以上均可用嗎啡拮抗劑納洛酮對抗。,94,（1）消化系統(tǒng)：止瀉及致便秘的作用。 原因： 興奮胃腸平滑肌，提高其張力;(2) 抑制消化液的分泌，使食物消化延緩;(3) 抑制CNS，使排便反射減少.,2．外周作用,95,（2）收縮膽道平滑?。耗懙缞W狄氏括約肌收縮，膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增加，誘發(fā)膽絞痛。阿托品可緩解。,（4）其他：收縮平滑肌(支氣管、

65、膀胱括約肌)；導(dǎo)致支哮、尿潴留。,（3）心血管系統(tǒng)(1)降壓作用：①擴(kuò)張容量血管及阻力血管；②抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞；③釋放組胺。(2)升高顱內(nèi)壓：因抑制呼吸，引起CO2蓄積而致腦血管擴(kuò)張。,96,【臨床應(yīng)用】,l.各種急性劇痛： 如嚴(yán)重創(chuàng)傷、癌癥晚期、術(shù)后及燒傷；膽絞 痛、腎絞痛宜合用阿托品。,2.心源性哮喘（左心衰竭突發(fā)性的急性肺水腫而致的呼吸困難）： iv 嗎啡。,97,[機(jī)制] (1)降低呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸頻率減慢

66、； (2)擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷； (3)鎮(zhèn)靜作用有利于消除心臟病人煩躁、焦慮情緒。,98,3.用于消耗性腹瀉，選用阿片酊或復(fù)方樟腦酊。,【不良反應(yīng)】 1. 常見的有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、嗜睡、體位性低血壓；,99,成癮的治療：常用“替代療法”幫助患者脫癮。如應(yīng)用美沙酮或二氫埃托啡兩種藥物序貫交替使用。,2. 耐受性及成癮性：連續(xù)多次用藥易產(chǎn)生，一旦停藥即出現(xiàn)戒斷癥狀。應(yīng)連續(xù)用藥不超過一周。,

67、100,3. 急性中毒：大劑量時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、紫紺、昏迷、呼吸深度抑制、針尖樣瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。 措施：可注射嗎啡拮抗藥納洛酮。人工呼吸、給氧搶救。,101,【禁忌癥】 分娩止痛及哺乳婦女、支氣管哮喘及肺心病患者（因收縮支氣管及抑制呼吸）、 顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高及肝功能嚴(yán)重減退患者。,102,可待因（Codeine）,【特點(diǎn)】1. 在體內(nèi)脫甲基轉(zhuǎn)化為嗎啡后才產(chǎn)生作用；2. 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡

68、的1/10；3. 鎮(zhèn)咳作用是嗎啡的1/4；4. 鎮(zhèn)靜、抑制呼吸作用比嗎啡弱；5. 成癮性比嗎啡小。6. 用于中等疼痛和中樞性鎮(zhèn)咳。,103,第二節(jié)┃人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥,哌替啶（度冷丁，Dolantin）,【特點(diǎn)】1. 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10；抑制呼吸作用似嗎啡，成癮性小于嗎啡；無鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；4. 無止瀉、致便秘作用；5. 不延緩產(chǎn)程。,104,【用途】1. 劇痛：如術(shù)后、創(chuàng)