2017年1月份業(yè)務學習分娩鎮(zhèn)痛進展

1、椎管內分娩鎮(zhèn)痛,上林縣人民醫(yī)院麻醉科蒙日素,分娩與產婦安全,官方統(tǒng)計的中國人口是13億，增長率是10/1000產婦的年死亡率是60/100000，死亡數(shù)是7800人/年美國的死亡率是7.7/100000，同比死亡數(shù)是1001人/年同比中國的產婦死亡人數(shù)比美國多6800人，是9.11死亡數(shù)的近2倍。,分娩與優(yōu)生----影響優(yōu)生因素,在圍產期因素中主要為胎兒缺氧造成的神經細胞和大腦皮質損傷若能幸存，部分腦組織壞死或液化，日后出現(xiàn)各

2、種錐體外運動系統(tǒng)損害的癥狀，運動失調及智力障礙等出生前的原因占20%~30%圍產期的原因占70%~80%出生后的原因占10%~20%,剖宮產手術量巨大,2004年中國剖宮產情況： -總人數(shù)：13億 -出生率12.29‰ -出生人數(shù)：1598萬 -剖宮產比例： 農村占總人口57%，剖宮產率25% 城市占總人口43%，醫(yī)院剖宮產率在40% -總剖宮產手術：~500萬 農村

3、剖宮產手術227萬 城市275萬例2004年約500萬的剖宮產手術在中國發(fā)生2004—2007年，人口出生率下降，但剖宮產比例增加保守估計：2007年中國剖宮產手術量為500萬,,美國---85%的產婦分娩時做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產率為10%~20%英國---1970年后分娩鎮(zhèn)痛率達98%，1999年剖宮產率為18.5%加拿大剖宮產率：19%日本剖宮產率：7.3%我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，而剖宮產率卻高達50%，甚至

4、更高世界衛(wèi)生組織倡導的剖宮產率為15%,分娩疼痛通過四個過程,疼痛源傳導神經脊髓大腦皮層,分娩疼痛的生理反射,全身肌肉收縮，能量消耗，耗氧量增加（正常人休息時每分鐘通氣量6L，子宮收縮疼痛時增至25~35L/min）,長時間高通氣狀態(tài)，導致精神疲倦，體力耗盡,（1）焦慮和害怕（2）面色蒼白，皮膚出汗（3）肺呼吸并發(fā)癥（高通氣）（4）增加循環(huán)系統(tǒng)作功（5）延遲胃排，導致惡心嘔吐（6）引起腎上腺素分泌增加（7）有時導致子

5、宮收縮無效（8）胎盤血流減少（9）肌肉收縮過頻后出現(xiàn)疲倦,分娩疼痛,分為二種階段的疼痛,第一階段疼痛,來自子宮肌肉收縮的疼痛，為內臟疼痛，疼痛定位不明確，有放射至低背部、骶部，一些產婦甚至感覺背部疼痛更明顯于腹部疼痛,子宮收縮疼痛,是典型大范圍內臟疼痛，有下腹部疼痛、背部疼痛以及大腿上部、腸道疼痛，多為間歇性疼痛,第二階段疼痛,工口開全到胎兒娩出階段，疼痛產生于引道、職場、會陰，也是軀體疼痛，定位明確的銳性疼痛，是這些低位分娩通道結

6、構擴張所致,,分娩鎮(zhèn)痛—消除分娩過程中的疼痛所采用各種鎮(zhèn)痛措施，包括采用各種藥物及治療技術。無痛分娩—理想的宣傳廣告PCA—病人自控鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛的意義,1）分娩鎮(zhèn)痛是醫(yī)學發(fā)展的需要2）分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產科的標志3）分娩鎮(zhèn)痛是每一位產婦和胎兒的權利4）分娩鎮(zhèn)痛可提高分娩期母嬰的安全,椎管內分娩鎮(zhèn)痛,19世紀末年，人類首先開始應用椎管內麻醉，到20世紀40年代，發(fā)明了硬膜外導管使此方法得以完善，70年代硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，

7、90年代中期，聯(lián)合阻滯技術用于分娩鎮(zhèn)痛,,1901年德國第一次腰麻用于分娩1909年硬外麻用于分娩，直到1942年才廣泛接受局部區(qū)域阻滯麻醉是安全有效剖腹產麻醉的重要里程碑,硬膜外鎮(zhèn)痛方法,,1909年德國首次從骶管入路硬膜外腔注藥用于分娩產婦1921年法國首次報道腰椎入路硬膜外用藥1949年美國麻醉醫(yī)生發(fā)明硬外導管，此技術將廣泛臨床采用，并很快用于產婦分娩痛,硬膜外阻滯,同時阻滯感覺神經和運動神經不同濃度局麻藥產生的效果

8、不同無痛分娩最好減少對運動神經的阻滯,常用分娩鎮(zhèn)痛方法,（1）硬膜外PCA（2）硬膜外腰麻聯(lián)合阻滯（3）笑氣吸入（4）其它：①靜脈PCA；②骶部神經阻滯；③精神療法,心理療法用于分娩鎮(zhèn)痛,（1）自然分娩法 1933年由英國Grantly Dick Read提出，對產婦進行解剖與生理教育，消除緊張、恐懼，訓練肌肉放松，分娩期加強特殊呼吸及體操，減輕疼痛（2）精神預防性分娩鎮(zhèn)痛方法 是以蘇聯(lián)巴普洛夫學說為基礎的，主要是增強大腦

9、皮層的功能，是皮層和皮層下中樞之間產生良好的調節(jié)，分娩 有無痛感下進行（3）拉馬策氏（Lamaze）法 由法國醫(yī)生（1970）Frernad Lamaze將上述兩法進行了改進與發(fā)展，成為前歐美多國采用的分娩鎮(zhèn)痛方法,拉馬策氏（Lamaze）法,① 對孕婦及家屬教育，消除緊張情緒②鎮(zhèn)痛呼吸技術 臨產開始后行胸式呼吸深而慢，每一宮縮的開始和結束時，從鼻孔吸氣，用嘴呼出，以此來緩解緊張，也稱凈化呼吸，宮縮間歇時停止。在第一產程末期、工

10、口開全之前，用快而淺的呼吸和喘氣，第二產程時間向下屏氣代替了喘氣，產婦屈膝，兩手握膝 ③按摩法 地產誠活躍期，宮縮時可在下腹部按摩或產婦側臥按摩腰骶部，可與深呼吸相配合，宮縮間歇時停止。④壓迫法 用于第一產程活躍期，讓產婦雙手拇指按壓髂前上棘、髂棘或恥骨聯(lián)合，或吸氣時用兩手握拳壓迫兩側腰部或骶部，可與按摩法交替使用,心理療法用于分娩鎮(zhèn)痛,（4）陪伴分娩 Doula陪伴分娩 是美國克勞斯醫(yī)生（M.Klaus）近幾

11、年倡導的。產婦待產及分娩期間，由一名有經驗、有人際交流及支持技巧的婦女陪伴。這是當今心理療法的重要模式。,理想分娩鎮(zhèn)痛標準,對母嬰影響小；易于給藥，起效快、作用可靠，滿足整個產程鎮(zhèn)痛的需求；避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動；產婦清醒，可參與和配合分娩過程；必要時可滿足手術要求,分娩疼痛的特點,疼痛級別高持續(xù)時間較長隨產程進展，疼痛逐漸加劇疼痛平面胸11水平以下鎮(zhèn)痛治療藥考慮母嬰安全,PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點,1.產婦自

12、行操作消除心理負擔2.維持恒定的血藥濃度3.減少新生兒呼吸抑制的發(fā)生率4.鎮(zhèn)痛效果好，運動神經阻滯輕5.減少麻醉醫(yī)師的工作量,PCA分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用,靜脈PCA；嗎啡類藥物—曲馬多及芬太尼類藥物，僅用于硬膜外禁忌的病人連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛腰麻和硬膜外聯(lián)合阻滯自控鎮(zhèn)痛,可行走硬膜外阻滯是目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛的方法,硬膜外PCA技術腰麻和硬膜外聯(lián)合阻滯,腰麻及硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）,腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉是一

13、種把腰麻針和硬膜外導管分別放入蛛網膜下腔和硬膜外腔，并允許向這兩個間隙注射麻醉藥品或其他藥物的技術,聯(lián)合麻醉技術的優(yōu)點,1.起效快，阻滯完全2.頭痛、全脊麻、低血壓發(fā)生率低3.硬膜外用藥量小4.靈活性強5.用于術后鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛對母嬰安全性的影響,大規(guī)模的臨床和研究證明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對孕婦是安全有效的各種監(jiān)測及評價胎兒或新生兒的方法均表明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對胎兒沒有明顯的不利影響,分娩鎮(zhèn)痛對分娩機制的影響,分娩

14、的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤—胎兒分泌的一系列激素所決定“胎盤—胎兒”是一個相對獨立的“系統(tǒng)”，對外界環(huán)境的變化有一定的抵御能力研究證明，分娩鎮(zhèn)痛沒有影響胎盤—胎兒這一“系統(tǒng)”中各種激素的分泌,對產程及分娩方式的影響,分娩鎮(zhèn)痛沒有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經而造成子宮收縮一過性減弱輔助肌肉收縮力減弱，程度和局麻藥濃度相關分娩時產婦主動用力的愿望減弱,相應的對策,積極的使用催產素，可以代償子宮收縮的一過性減弱降低局麻藥

15、濃度，如可行走式分娩鎮(zhèn)痛積極的產程管理，可顯著降低器械助產率和剖宮產率研究證明，上述方法可消除分娩鎮(zhèn)痛對產程及分娩方式的影響,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法,濃度：羅哌卡因0.1%或0.075% 芬太尼0.01%配制：1%羅哌卡因或0.75%羅哌卡因1ml+.05芬太尼2ml加生理鹽水至100ml給藥方法：①試驗量1.5%利多卡因3ml ②試驗量5分鐘后，抽上述配制溶液15ml，

16、分次推入，劑量因人而異，平面胸10水平以下 ③余下上述配制溶液裝入電腦泵中，按每小時3-5ml速度注入 ④設制bolus2ml，必要時給入。,腰麻和硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛,腰麻劑量：羅哌卡因3.75mg硬膜外濃度：0.1%羅哌卡因+0.01%芬太尼或0.75%羅哌卡因+0.01%芬太尼配制：①抽.75%羅哌卡因0.5ml加水至3ml

17、 ②0.75%羅哌卡因10ml+.5%芬太尼2ml加水至1ml給藥方法：1.蛛網膜下腔注入上述①液3ml 2.硬膜外給予上述配制②液，按每小時6ml注入 3.設制bouls2ml，鎖定時間10-20min,椎管內分娩鎮(zhèn)痛實施具體方法,1.進入活躍期，工口3-5cm時開始鎮(zhèn)痛2.L3-4硬膜外穿刺，向上置管3.5cm3.試驗量：1.5%利

18、多卡因3ml4.首劑：0.75%羅哌卡因+芬太尼（1ug/ml）混合液15ml。（0.75%羅哌卡因10ml+芬太尼.1mg+0.9%氯化鈉88ml---配成10ml混合液。首劑用法4—4--4）5.維持：首劑后2—30分鐘用上述混合液接PCA電腦泵：continous2-5ml，boius2ml，lockout10min6.宮口開到7cm時，藥提前加boius1-2次，并適當高位約30度，鎮(zhèn)痛期間平面控制在T10以下。,哪些產婦

19、適合實施分娩鎮(zhèn)痛？,1.臨產的足月、頭尾的產婦：ASAⅠ-Ⅱ2.產科檢查：無頭盆不稱、橫位及臀位等，并能從陰道自然分娩，無剖腹產手術指征3.無椎管內麻醉禁忌。（如凝血異常、穿刺部位有感染、休克及有腰椎病等）4.產婦臨產后資源要求分娩鎮(zhèn)痛,觀察指標,1.1.Bp、P、胎心、Spo2、羊水、宮縮、工口大小2.阻滯平面（≤T10平面）3.運動阻滯（MBS） 0分 正常肌力，無下肢運動阻滯 1分 不能支腿抬高，但能屈膝