多學(xué)科協(xié)作診療模式的實(shí)施與管理

1、,Multidisciplinary Team,多學(xué)科協(xié)作診療模式的實(shí)施與管理,CONTENT,CONTENT,目前臨床工作中存在的問(wèn)題,對(duì)患者的心理、精神、社會(huì)等因素關(guān)注較少治療中最佳時(shí)機(jī)和最佳手段選擇的問(wèn)題專科治療為主，綜合治療較少醫(yī)生業(yè)務(wù)知識(shí)和技能狹窄，缺乏綜合治療和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的意識(shí)患者對(duì)醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量滿意度不高各臨床科室或亞專業(yè)水平普遍發(fā)展較高，仍無(wú)法滿足醫(yī)患雙方對(duì)高效率醫(yī)療流程和高質(zhì)量整體療效的需要醫(yī)療糾紛較多,

2、MDT模式,定義：多學(xué)科協(xié)作診療（Multidisciplinary team， MDT)：臨床多個(gè)學(xué)科針對(duì)一個(gè)臨床疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過(guò)多學(xué)科的討論，重點(diǎn)討論患者在疾病診斷和治療中的問(wèn)題，制定最合理的規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案。,醫(yī)學(xué)越分越細(xì)，但醫(yī)學(xué)的?？苹?、亞專科化分工不代表學(xué)科的分割，相反，從臨床實(shí)際看，特別是以患者需求為導(dǎo)向，同時(shí)也是根據(jù)疾病診治的需要，?？频木C合合并雖然不可能，顯然也沒有必要，但多學(xué)科協(xié)作診療（M

3、DT）則越來(lái)越重要。,CONTENT,Bibliography,1982年,國(guó)外MDT情況,MDT在任何國(guó)家的實(shí)施都是有一定難度的，中國(guó)由于牽涉到利益和病人的爭(zhēng)奪實(shí)施尤為困難。德國(guó)，意大利、美國(guó)，以德國(guó)和意大利的MDT開展的比較好，這是由于院方和醫(yī)療政策的原因保證了這一制度的實(shí)施。美國(guó)MAYO CLINIC就某些病種有MDT，但他們的醫(yī)生也承認(rèn)有時(shí)堅(jiān)持的不是特別好，原因主要是大家都很忙因此難以保證每次都參加。,國(guó)外MDT案例,德國(guó)：

4、 我了解的兩個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)，一個(gè)是乳腺癌（一周一次MDT），一個(gè)是其他腫瘤（一周兩次）。都在會(huì)議室舉行，固定時(shí)間包括病理、影像、腫瘤內(nèi)、腫瘤外、放療等科室負(fù)責(zé)相關(guān)討論病種的醫(yī)生及科室輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生參加，先是負(fù)責(zé)醫(yī)生匯報(bào)病理，然后病理圖片、影像圖片展示及解讀，然后各科室醫(yī)生發(fā)表意見，討論病人的進(jìn)一步診治策略。德國(guó)的這個(gè)MDT主要倡導(dǎo)者是腫瘤內(nèi)科的主任，因?yàn)樗塬@得院長(zhǎng)的支持，所以他們MDT開展的比較好。,國(guó)外MDT案例,美國(guó)MAYO

5、: 我了解有如下幾個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)：乳腺、胃腸、胸部腫瘤（肺、食管、胸腺癌），婦瘤。也都是在每周固定時(shí)間，每周一次（不同的MDT不同的時(shí)間）有專門的秘書負(fù)責(zé)安排及給相關(guān)人員發(fā)郵件通知。如果某周某個(gè)病種沒有病人秘書會(huì)郵件我們通知MDT取消。具體形式也和上面差不多，美國(guó)討論的更為激烈，可能是因?yàn)镸AYO的醫(yī)生個(gè)個(gè)都比較牛，有的時(shí)候一些復(fù)雜病例是不會(huì)得出一致結(jié)論的，主治醫(yī)生會(huì)把討論結(jié)果及分歧所在告訴病人，然后和病人商量決定下一步治療意見

6、。這種情況下病人的意見就往往占了主導(dǎo)地位。,國(guó)外MDT案例,意大利： 實(shí)際上歐洲的MDT的發(fā)源地可以說(shuō)是意大利，它開展的比較早也比較好，這可能和意大利的醫(yī)療政策有關(guān)：全民免費(fèi)醫(yī)療?。∧[瘤病人的管理上是統(tǒng)一管理，換言之任何一新發(fā)腫瘤患者由各省份的腫瘤協(xié)會(huì)決定這個(gè)患者前往哪家醫(yī)院就診，然后在該院內(nèi)實(shí)行MDT討論決定后續(xù)治療。也是按病種分不同的團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)有相關(guān)的醫(yī)生。醫(yī)院MDT有專門的辦公機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所的，由專人負(fù)責(zé)。但意大利MDT

7、的開展也有困難，主要就是醫(yī)生都很忙，而且時(shí)常在度假等，導(dǎo)致難以把人員召集齊，或者不能準(zhǔn)時(shí)開始。也需要想辦法不斷改進(jìn)。,國(guó)外MDT案例,但是上述三個(gè)地方的MDT有個(gè)共同點(diǎn)，就是不涉及病人的“搶奪”，因?yàn)獒t(yī)生的工作量和他們的收入沒有關(guān)系，所以大家分工非常明確，腫瘤內(nèi)科——化療；腫瘤外科——手術(shù)；放療科——放療。而在中國(guó)就不一樣了，你懂的，外科要搶病人去手術(shù)而且外科也要化療，除腫瘤科外若干科室都在化療，都在爭(zhēng)奪化療病人等等。,日本：

8、日本醫(yī)院定期全院病歷討論制度執(zhí)行得非常好，很多醫(yī)院每個(gè)月會(huì)選10份典型病例，由醫(yī)院專 家委員會(huì)討論票后選出其中兩份，由大科主任輪流主持，組織全院醫(yī)生進(jìn)行病歷大討論，各相 關(guān)科室做好處分準(zhǔn)備，包括此病例診療過(guò)程中的不足、相關(guān)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)理、診療方案及 研究進(jìn)展、相關(guān)文獻(xiàn)、可能需要進(jìn)一步研究的臨床問(wèn)題，所有的醫(yī)生各抒己見、互相探討，專 家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這種方式對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng)、特別是年輕醫(yī)生的培養(yǎng)非常有益，可以讓醫(yī)生

9、的進(jìn)步很 快。 日本很多醫(yī)生基本都是晚上八九點(diǎn)才會(huì)回家，醫(yī)院沒有明文規(guī)定要加班到幾點(diǎn)，但很多醫(yī)生白 天處理臨床事務(wù)，晚上在醫(yī)院做實(shí)驗(yàn)、寫論文。我們每天參加的多學(xué)科討論，無(wú)一例外都是下 午六點(diǎn)開始，由主治級(jí)的醫(yī)生主持，全科所有醫(yī)生參加，對(duì)臨床病歷進(jìn)行跨學(xué)科的討論，大家 各抒己見，各?？浦魅慰偨Y(jié)點(diǎn)評(píng)。觀察到其中一個(gè)細(xì)節(jié)，在每所醫(yī)院多學(xué)科討論的過(guò)程中，看 不到任何一位醫(yī)生拿著手機(jī)翻看，所有的人都很投入的討論。這就是

10、日本醫(yī)生的敬業(yè)精神。,國(guó)外MDT案例,日本對(duì)消化道早癌的診治水平很高，歸納其原因是日本醫(yī)院的消化內(nèi)鏡醫(yī)生和病理科醫(yī)生很早就認(rèn)識(shí)到，消化內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)病理深刻的認(rèn)識(shí)會(huì)讓其在做內(nèi)鏡的過(guò)程中，能更精準(zhǔn)的甚至以肉眼就可以判斷病變的惡性傾向，熟知惡性病變好發(fā)的部位，這樣就更容易發(fā)現(xiàn)早癌；同樣，病理醫(yī)生對(duì)消化內(nèi)鏡臨床的深入了解，會(huì)讓病理醫(yī)生更好的掌控對(duì)早癌的判斷，對(duì)預(yù)后的跟蹤所積累的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，能更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)內(nèi)鏡下切除和手術(shù)手術(shù)切除的范圍。

11、這樣就避免了國(guó)內(nèi)很多可能只是“不太嚴(yán)重的早癌”，卻做了最大范圍的“根治”。,國(guó)外MDT案例,日本 MDT,順天堂大學(xué)創(chuàng)辦于1838年，其名字來(lái)源于中國(guó)易經(jīng)，“取義天道自然，尊重生命，守護(hù)尊嚴(yán)”,靜岡癌中心,國(guó)內(nèi)MDT的發(fā)展,國(guó)內(nèi)MDT文獻(xiàn),,國(guó)內(nèi)發(fā)表的MDT文獻(xiàn),MDT基本由各個(gè)?？谱孕型苿?dòng),CONTENT,消化道早癌MDT,早癌診療的亞?？苹绨W(xué)組（組長(zhǎng)：凌亭生）；術(shù)前病例討論及術(shù)后病理回顧（每周二下午5點(diǎn) 凌亭生）EEC（每

12、兩周三中午12：30pm 王雷）EPC（每2-4周，周三中午12：30 樊祥山-王雷）設(shè)立早癌內(nèi)鏡、病理交流秘書 （楊天、王軼）與日本內(nèi)鏡專家的交流（每年2-3次）,建立固定的內(nèi)鏡-病理討論會(huì),建立固定的內(nèi)鏡——病理討論會(huì),消化道早癌MDT的整體設(shè)計(jì),內(nèi)鏡-病理的規(guī)范及銜接制度；早期癌數(shù)據(jù)庫(kù)的建立；討論登記制度；質(zhì)量控制體系評(píng)價(jià)制度；建立消化道早癌生物樣本庫(kù)；,規(guī)范和改進(jìn)標(biāo)本預(yù)處理,大頭針充分伸展標(biāo)本，固定于平直的泡沫海綿

13、板、橡膠板等上；更換大頭針（細(xì)針）充分伸展標(biāo)注標(biāo)本方向（在體內(nèi)的相對(duì)位置）10%中性福爾馬林溶液固定。 及時(shí)固定、固定時(shí)間（離體后須保證標(biāo)本潤(rùn)濕，10-30分鐘以內(nèi)放入10%中性緩沖福爾馬林溶液，固定時(shí)間6-48小時(shí)）適當(dāng)、適量的固定液（固定液體積應(yīng)為標(biāo)本體積的5-6倍）預(yù)處理后標(biāo)本檢查,配手繪圖標(biāo)示標(biāo)本方向，并標(biāo)記、提示病理醫(yī)師須重點(diǎn)觀察的部位。,口側(cè),肛側(cè),30d-33d：30d處為SM期癌,近來(lái)DTH早期胃癌檢出率的

14、數(shù)據(jù),早期癌（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變+T1a+T1b癌）總體內(nèi)鏡檢出率0.95%-1.00%；,2014年早癌診療邀請(qǐng)的專家,未來(lái)提高早期癌診療水平的計(jì)劃,進(jìn)一步完善內(nèi)鏡與病理的結(jié)合；拓展早期癌的診治到更多相關(guān)科室；加強(qiáng)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生的培訓(xùn)及操作的質(zhì)控；開展更多的臨床科學(xué)研究；打造國(guó)家級(jí)的早癌內(nèi)鏡診療培訓(xùn)中心；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向周邊地區(qū)覆蓋EPC；,消化系統(tǒng)疑難病MDT,運(yùn)行模式,初診篩選時(shí)間、地點(diǎn)和專家：每周一14:00-－17:00：鼓樓

15、醫(yī)院門診部三樓腫瘤科 楊 覓 副主任醫(yī)師每周二14:00-－17:00：鼓樓醫(yī)院門診部二樓普外科 余德才 副主任醫(yī)師每周三14:00-－17:00：鼓樓醫(yī)院門診部三樓消化科 曹 俊 副主任醫(yī)師,運(yùn)行結(jié)果,門診篩選：10人次／周專家或科室推薦：2－4人次／周會(huì)診：4-6人／次,診療空間,轉(zhuǎn) 歸,影響力,迄今累計(jì)200余例疑難病例診療,消化系統(tǒng)疑難病MDT影響力,行業(yè)內(nèi)院內(nèi)其他科室或?qū)I(yè)積極增設(shè)MDT社會(huì)

16、影響多家媒體報(bào)道（報(bào)紙、電臺(tái)和電視）,遠(yuǎn)景規(guī)劃,提倡“基于臨床問(wèn)題的終生學(xué)習(xí)模式” 運(yùn)用循證實(shí)踐軟件采集資料 文獻(xiàn)報(bào)告 每周一次，30分鐘實(shí)踐“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式” 針對(duì)臨床問(wèn)題，提出科學(xué)假設(shè)，實(shí)驗(yàn)，臨床驗(yàn)證 總結(jié)“疑難病” 書籍出版,39,國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的急診中心，“急診醫(yī)療街”的模式,急診MDT,醫(yī)學(xué)影像學(xué)MDT,聯(lián)合讀片會(huì)診制度,神經(jīng)影像聯(lián)合讀片：與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，每周二／三聯(lián)合會(huì)診，2014.4

17、開始，每次8-10例，至今共約會(huì)診800例，負(fù)責(zé)人張?chǎng)?。腹部影像?lián)合讀片：肝膽多學(xué)科會(huì)診，每周一次，每次10例，2013.3.14-2015.8.18，至今月1240例，負(fù)責(zé)人何??；普外科會(huì)診，每周一次，每次4-6例，2014.6開始，至今約60例，負(fù)責(zé)人竇鑫。內(nèi)分泌影像聯(lián)合讀片：每周四上午，垂體和腎上腺，每次4-6例，至今共約40例，負(fù)責(zé)人張?chǎng)?。骨科影像?lián)合讀片：脊柱科每周一次，每次5例，2015.7.20開始，至今約20例；關(guān)

18、節(jié)外科會(huì)診，每周一次，每次5例，2015.6 開始，至今約50例，負(fù)責(zé)人楊獻(xiàn)峰和王冬梅耳鼻喉科聯(lián)合讀片：2014.4開始，每周一次，每次約5例，至今約500例，負(fù)責(zé)人竇鑫。,,影像指導(dǎo)下的精準(zhǔn)化治療image-guide therapy,青年卒中血管病因?qū)W影像機(jī)制,男，31歲，突發(fā)失語(yǔ)伴頭暈6小時(shí)常規(guī)血管造影陰性，高分辨血管壁HRMRI發(fā)現(xiàn)夾層,,Step 4: HRMRI血管壁發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤,Step 1: DWI急性腦梗死,S

19、tep 3: DSA血管正常,Step 2: MRA血管正常,Step 5: 復(fù)查HRMRI血管壁發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤減小,,葛某，男，15歲。一年余前上呼吸道感染后出現(xiàn)肢體抽搐，反復(fù)肢體抽搐一年余，再發(fā)伴視物不清一周。確診；外周血A3243G突變，確診線粒體腦肌病-乳酸酸中毒-卒中樣發(fā)作綜合征（MELAS）,影像指導(dǎo)下的精準(zhǔn)化治療image-guide therapy,影像指導(dǎo)下的精準(zhǔn)化治療,Wei Y, et al. J Strok

20、e Cerebrovasc Dis. 2013,表面現(xiàn)象,工具：HRMRI,病因,,,,,,,,,急診 張均,神經(jīng)內(nèi)科徐運(yùn),神經(jīng)外科梁偉邦,影像科朱斌,,,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病MDT,病床:300張神經(jīng)監(jiān)護(hù):36張,神經(jīng)系統(tǒng)疾病MDT,,神經(jīng)影像聯(lián)合讀片會(huì),,腦血管病篩查基地,神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科影像科,神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌科心臟科影像科超聲科,,江蘇省腦血管病診療中心,神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科神經(jīng)介入急診科影像科

21、康復(fù)科,,神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病聯(lián)合門診,神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科影像科,,帕金森病聯(lián)合診治中心,神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科康復(fù)科影像科,,高齡患者聯(lián)合門診,重癥醫(yī)學(xué)科MDT,吻合口漏MDT,吻合器的科學(xué)規(guī)范使用圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持曾經(jīng)總是簡(jiǎn)單歸結(jié)為“手術(shù)并發(fā)癥”吻合口漏MDT,持續(xù)的壓力將組織中液體壓出，組織壓縮到理想的釘合厚度,壓縮前的組織，液體與固體共存,特殊材質(zhì)的縫釘將繼續(xù)維持組織的壓縮力度,關(guān)于吻合器的使用研究表明，

22、釘合之前保持適當(dāng)?shù)某掷m(xù)壓力，可將組織中液體排壓出去，有助于得到更加一致的組織厚度，使組織能被更安全地釘合。,組織壓縮前、中、后與器械的關(guān)系,良好的止血,Morita, K., Maeda, N., Kawaoka, T., Hiraki, S., Kudo, A., Fukuda, S., Oka, M. Effects of the time interval between clamping and linear stapling

23、 for resection of porcine small intestine Surgical Endoscopy,2008; 22 (3): 750-756.,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)測(cè)試：等待0s，20s，1min，3 min使用4排縫釘器械。 擊發(fā)之后，檢測(cè)出血點(diǎn)情況，等待15s后和等待0s出血點(diǎn)存在明顯的差別，在等待20S，1min and 3min沒有明顯差別。 該篇論文發(fā)表于2008年《Surgical Endoscopy》,醫(yī)

24、學(xué)越分越細(xì)，但醫(yī)學(xué)的專科化、亞專科化分工不代表學(xué)科的分割，相反，從臨床實(shí)際看，特別是以患者需求為導(dǎo)向，同時(shí)也是根據(jù)疾病診治的需要，?？频木C合合并雖然不可能，顯然也沒有必要，但多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）則越來(lái)越重要，ERAS在某種意義講也是MDT很好的實(shí)踐。加速康復(fù)外科（ERAS，enhanced recovery after surgery），其核心是通過(guò)一系列圍手術(shù)期處理措施盡力降低手術(shù)治療對(duì)病人引起的應(yīng)激反應(yīng)，它是整個(gè)圍手術(shù)期一系

25、列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果。ERAS對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)我們習(xí)以為常的圍手術(shù)期處理原則提出了革命性的改變，也可以說(shuō)某些環(huán)節(jié)的理念是與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理常規(guī)相違背，但這些理念已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的支持。ERAS可以顯著縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等。ERAS的整體推進(jìn)、術(shù)后康復(fù)麻醉專家共識(shí)、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后疼痛管理、鎮(zhèn)痛藥物治療方案定期沙龍、收集數(shù)據(jù)、成立委員會(huì),加速康復(fù)外科（ERAS）與MDT,藥物選擇,用藥指導(dǎo)評(píng)

26、估,麻醉方式選擇,營(yíng)養(yǎng)支持,術(shù)后早期進(jìn)食,控制性輸液,患者宣教,疼痛評(píng)估,醫(yī)囑執(zhí)行,……,鎮(zhèn)痛方案制定,臨床決策,干預(yù)醫(yī)囑,早期拔管,……,加速康復(fù)外科（ERAS）,多學(xué)科合作模式,測(cè)溫保溫……,輻射到市縣、集團(tuán)、社區(qū)等的區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù) 對(duì)口支援新疆伊寧、陜西韓城、西藏等地醫(yī)院的跨省區(qū)、高端遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目,MDT——遠(yuǎn)程會(huì)診中心,鼓樓大藥房,位元堂,中圖便利店,55,東方既白,常青藤,宜芝多,星巴克,MDT—— 以患者為中心的服