淺談“多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛pmdt”

1、淺談“多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛（PMDT）”,,,疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn),一、疼痛概述,疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑,消除疼痛是基本的人權(quán)！Pain relief is a basic human right！疼痛是第五生命體征！Pain is the fifth vital sign !,,相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法：數(shù)字分級(jí)法（ Numeric Rat

2、e Scale, NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(Verbal Rate Scale, VRS)視覺(jué)視覺(jué)模擬法(VAS,Visual Analogue Scale)疼痛強(qiáng)度評(píng)分“Wong-Baker臉”,數(shù)字分級(jí)法（Numeric Rate Scale，NRS）,中度,主訴疼痛程度分級(jí)法（Verbal Rate Scale, VRS）,,,,輕度疼痛,有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾,,,,中度疼痛,疼痛持續(xù)出現(xiàn)，

3、無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(需使用強(qiáng)阿片類藥物）,,,,重度疼痛,疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,疼痛強(qiáng)度評(píng)分“Wong-Baker臉”,Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表,該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。,無(wú)痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛,視覺(jué)模擬法（Visual Analogue Scale,VAS）,劃一長(zhǎng)線(一般

4、長(zhǎng)為10cm),一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線,,,,,二、術(shù)后鎮(zhèn)痛（圍術(shù)期鎮(zhèn)痛）,,,,,現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要,加快患者康復(fù)的需要,加快恢復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉降低術(shù)后發(fā)病率縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用最大程度減少患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷改善生活質(zhì)量,讓病人在沒(méi)有痛苦，沒(méi)有恐懼的環(huán)境下就診、檢查及治療病人到醫(yī)院看病沒(méi)有任何心理負(fù)擔(dān)，使就醫(yī)成為一個(gè)愉快和舒適的過(guò)程醫(yī)院提供給

5、病人全新的管理理念和服務(wù)模式,常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,全身給藥：采取以藥物為主的多種形式的綜合治療：,,,,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,,0,10,20,30,17%,,,18.8%,,,,,,,,,,,,40,50,32%,,Incidence (%),,53.7%,,,14.3%,,56.5%,惡心,鎮(zhèn)靜,,Epidural Opioid,,21.9%,,,16.2%,,,,,20.7%,嘔吐,,3.4%,,

6、,16.1%,,,,14.8%,皮疹,尿潴留,,,,,,,,13.4%,15.2%,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,阿片類藥物的副作用,,局部給藥：,局部浸潤(rùn)推薦方案,病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia, PCA）,優(yōu)點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛及時(shí)、快速 血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時(shí)間可控 能達(dá)到個(gè)體化用藥 能最大限度減輕患者

7、、家屬、醫(yī)生負(fù)擔(dān),電子泵,機(jī)械泵,無(wú)線遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛系統(tǒng),概念更新,超前鎮(zhèn)痛 預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,,,多模式鎮(zhèn)痛 (multimodal analgesia),聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或同,從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合： 對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類藥物,鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合：

8、 主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。,多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施,,多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中的作用,麻醉方法的改進(jìn)（聯(lián)合局部麻醉、常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水、減少阿片類藥物的用量、早蘇醒早拔管）液體治療（以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療、避免液體過(guò)多）圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛-包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛-以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療,多學(xué)科協(xié)

9、作鎮(zhèn)痛模式的出現(xiàn),眾所周知，目前我國(guó)住院患者的疼痛發(fā)生率仍較高，影響到其近期康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后，情況不容樂(lè)觀。以科室為單位的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理模式存在諸多弊端。正如今天討論的主題，醫(yī)院急需以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式出現(xiàn)，以改善患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生。,,多學(xué)科協(xié)作治療模式（MDT）指臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對(duì)某一疾病進(jìn)行的臨床討論會(huì)，從而制定出治療方案。多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛（PMDT）可謂多學(xué)科協(xié)作、規(guī)范化管理住院患者疼痛的一次

10、全新嘗試。PMDT（Pain Management Multi-Disciplinary Team）項(xiàng)目由北京大學(xué)人民醫(yī)院馮藝教授在2015年5月提出，目前在北京牽頭實(shí)施。,,PMDT是一個(gè)針對(duì)術(shù)后疼痛治療應(yīng)運(yùn)而生的全新理念，在PMDT推廣過(guò)程中溝通、理解、宣傳最重要。后續(xù)要將PMDT落實(shí)到每一位醫(yī)生中心，將PMDT融入到每一項(xiàng)診療常規(guī)中。術(shù)后疼痛治療的臨床需求很大，PMDT可以融合各家優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，更好地解決患者術(shù)后疼痛問(wèn)題。

11、目前，PMDT的推廣理念還沒(méi)有被廣大醫(yī)生所接受，后續(xù)要將PMDT落實(shí)到每一位參與術(shù)后疼痛治療的因素心中，將PMDT融入到每一項(xiàng)診療常規(guī)中，才能真正做到以患者為中心，并使得PMDT進(jìn)行得更順暢。,PMDT組成,麻醉醫(yī)生擁有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，是疼痛治療的專家；外科醫(yī)生了解手術(shù)過(guò)程，掌握鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施；護(hù)理團(tuán)隊(duì)最貼近患者；心理醫(yī)生早期介入緩解因心理因素引起的疼痛；患者出院后，康復(fù)醫(yī)生繼續(xù)管理慢性疼痛，幫助患者順利度過(guò)康復(fù)期，也非常重要。,圍術(shù)期

12、疼痛管理如何得到進(jìn)一步改善?,病房 ： 規(guī)律評(píng)估，詳細(xì)記錄，讓疼痛程度透明化在制定好相應(yīng)治療常規(guī)后由護(hù)士參與治療外科醫(yī)生：預(yù)先制定好術(shù)后恢復(fù)目標(biāo)麻醉醫(yī)生：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)選擇鎮(zhèn)痛方法，指導(dǎo)急 性疼痛護(hù)士治療急性疼痛護(hù)士：對(duì)病房護(hù)士予以床旁指導(dǎo)，解決技術(shù)問(wèn)題（EDA, PCA, PNB等），規(guī)律APS查房醫(yī)院管理：全院范圍內(nèi)的疼痛管理政策,,,總之，以多模式鎮(zhèn)痛觀念朝著一致的目標(biāo)（術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、藥物副作用小）努力。,無(wú)痛睡眠