循證臨床預后實踐

1、湖南中醫(yī)藥大學 雷 磊,內容,概述 案例與問題 循證臨床預后實踐過程,概述,,1、循證臨床治療基本特征,2、臨床療效研究方法,第一節(jié) 概 述,一、概念,循證臨床預后實踐是指臨床醫(yī)生在考慮患者疾病預后的過程中，要有真實可靠的證據(jù)，不能僅僅憑借個人臨床經(jīng)驗妄下結論。預后是指某種疾病發(fā)生后，其可能的發(fā)展過程或轉歸（痊愈、復發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等）以及這些轉歸發(fā)生的可能性大小，包括自然轉歸和臨床病程。,,第一節(jié)

2、 概 述,一、概念,1.自然轉歸自然轉歸，又稱自然病史,是指在沒有任何醫(yī)療干預時疾病從發(fā)生、發(fā)展到結局的全部過程。疾病的自然史包括四個時期，即生物學發(fā)病期、亞臨床期、臨床期和結局。（1）生物學發(fā)病期 是指病原體或致病因素作用于人體引起有關生物學反應造成的病理生理學改變。（2）亞臨床期 是指病變的臟器損害加重，但患者沒有臨床表現(xiàn)，采用靈敏度較高的診斷方法可以發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)存在。（3）臨床期 是指臨床上出現(xiàn)了癥狀、體征

3、和實驗室檢查結果的異常。（4）結局 是指疾病發(fā)展到終末階段的結局，如痊愈、復發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等。了解疾病的自然病史，對疾病早期診斷和預防，判斷治療效果等都有重要意義。,,第一節(jié) 概 述,一、概念,2. 臨床病程臨床病程是指從疾病的臨床期首次出現(xiàn)癥狀、體征和實驗室檢查結果異常，直到最后結局所經(jīng)歷的全部過程。治療的目的是向有利的方向改變疾病的自然轉歸，因此在病程早期，甚至在生物學發(fā)病期和亞臨床期就應開始給予干預

4、措施（包括治療措施），從而改善疾病預后。預后情況通常用率表示，如治愈率、復發(fā)率、致殘率、病死率、生存率等，這些率是通過應用臨床流行病學疾病預后研究的科研設計方案，經(jīng)過長期研究所獲得的。,,二、不同設計方案對預后證據(jù)質量的影響,,隊列研究特點（1）可以觀測一個或多個隊列。（2）明確的疾病診斷標準、納入標準和排除標準。（3）明確的起始點即零點時間。（4）研究對象入組時，不應該已經(jīng)有臨床關注的結局和并發(fā)癥。（5）研究采用客觀明確

5、的結果測試標準。（7）研究的隨訪時間要足夠長。,第一節(jié) 概 述,二、不同設計方案對預后證據(jù)質量的影響,,2.病例對照研究根據(jù)疾病的不同結局，將病例分別作為病例對照研究的病例組和對照組，進行回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結局的影響因素,第一節(jié) 概 述,三、影響預后證據(jù)的相關因素,,1.影響疾病預后的因素（1）早期診斷、及時治療 （2）疾病特點 （3）人口學 年齡、性別等。（4）體質與心理 （5）醫(yī)療條

6、件（6）社會經(jīng)濟（7）依從性,第一節(jié) 概 述,三、影響預后證據(jù)的相關因素,,2.影響疾病預后的因素（1）集中性偏倚（2）測量性偏倚（3）失訪偏倚（4）遷移偏倚（5）回憶性偏倚（6）存活隊列偏倚,第一節(jié) 概 述,三、影響預后證據(jù)的相關因素,,3. 偏倚控制方法（1）隨機化（2）限制（3）配對（4）分層（5）標準化（6）多因素分析,第一節(jié) 概 述,三、影響預后證據(jù)的相關因素,,

7、3. 偏倚控制方法（1）隨機化（2）限制（3）配對（4）分層（5）標準化（6）多因素分析,第一節(jié) 概 述,四、影響預后證據(jù)的相關因素,,病死率2．治愈率3．緩解率4．復發(fā)率5．致殘率6．生存率,第一節(jié) 概 述,五、預后研究證據(jù)評價原則,,真實性評價（1）研究對象是否具有代表性，是否在病程相同起點開始隨訪（2）隨訪時間是否足夠長，隨訪是否完整，失訪的原因是什么（3）預后指標的定義是否明確

8、，測量有無偏倚 （4）是否對重要的預后因素進行了統(tǒng)計學的校正,第一節(jié) 概 述,五、預后研究證據(jù)評價原則,,2.重要性評價（1）在一定時間內，所研究結果發(fā)生的可能性有多大預后結局的指標通常有3種：①某一時間點的生存百分率（1年生存率、5年生存率）；②中位生存時間；③生存率曲線：,第一節(jié) 概 述,B．...C、D三種疾病在不同時點的預后：第12個月的生存率（預后）均相同，但中位生存時間不同，表明C病預后要

9、優(yōu)于B和D。,五、預后研究證據(jù)評價原則,,2.重要性評價（2）預后事件發(fā)生率估算是否精確，是否報告了預后結局概率的95%可信區(qū)間率的95%可信區(qū)間，代表著患有該病的患者的預后95%可能所在的范圍。區(qū)間越窄，則精度越高，結果越可靠，反之，則估計精度差。,第一節(jié) 概 述,五、預后研究證據(jù)評價原則,,3.適用性評價（1）文獻中的患者和我們的患者相似么（2）文獻中報道的研究環(huán)境和我們的臨床工作條件接近么（3）研究結果是否

10、有助于做出臨床決策，有助于向患者及家屬解釋,第一節(jié) 概 述,六、臨床預后實踐EBM步驟,,3.適用性評價（1）文獻中的患者和我們的患者相似么（2）文獻中報道的研究環(huán)境和我們的臨床工作條件接近么（3）研究結果是否有助于做出臨床決策，有助于向患者及家屬解釋,第一節(jié) 概 述,案例與問題,一、案例二、背景知識三、案例分析,一、案例,,一位37歲的中國上海籍男性，既往有慢性乙型肝炎病史近10年，實驗室檢查：HBs

11、Ag（+），HBeAb（+），HBeAb（+），一年前肝腎功能、甲胎蛋白（AFP）檢查結果正常，血常規(guī)（包括血紅蛋白、血小板、白細胞）正常，本次例行檢查中，AFP>800µg/L，肝臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)占位性改變。患者來門診就診，經(jīng)增強CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝右后葉近膈頂發(fā)現(xiàn)2cm占位診斷為肝癌建議住院手術治療?；颊吆图覍偬岢龅膯栴}是手術后復發(fā)的機會有多大？存活期能夠有多長時間？還需要采取哪些措施來減少復發(fā)或是推遲復發(fā)？若是不手術還

12、能夠活多長時間？,第二節(jié) 案例與問題,,1. 肝癌分期（1）TNM分期 （2）巴塞羅那臨床肝癌分期,二、背景知識,第二節(jié) 案例與問題,,2. 一般健康狀態(tài)評分0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時間可以起床活動。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥

13、床或坐輪椅。4分：臥床不起，生活不能自理。5分：死亡。,二、背景知識,第二節(jié) 案例與問題,,3. 肝臟儲備功能評估 9-3 肝功能Child-Pugh分級,二、背景知識,第二節(jié) 案例與問題,,4. 肝癌治療（1）手術治療：肝切除與肝移植 （2）非手術治療：經(jīng)動脈介入 、消融、放射、系統(tǒng)全身治療,二、背景知識,第二節(jié) 案例與問題

14、,,5. 肝癌術后預后相關因素肝癌術后預后較差，目前尚無統(tǒng)一的評價預后的標準，很多因素都會影響肝癌術后情況，包括性別、年齡、甲胎蛋白水平、有無包膜、腫瘤分期、腫瘤分布、血管侵犯、手術切緣、圍術期輸血等。,二、背景知識,第二節(jié) 案例與問題,,本患者臨床特點：1．男性患者，37歲，中國上海籍；既往有慢性乙型肝炎病史近10年。2．實驗室檢查：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）；一年前肝腎功能、甲胎蛋白（AFP）檢查

15、結果正常，血常規(guī)（包括血紅蛋白、血小板、白細胞）正常。3．本次例行檢查中，AFP>800µg/L，肝臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)占位性改變，增強CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右后葉近脯頂發(fā)現(xiàn)2cm占位。初步可以診斷為原發(fā)性肝癌。4．結合診斷標準，參考指南，考慮為肝癌極早期或早期，手術治療是首選。,三、病例分析,第二節(jié) 案例與問題,,患者疾病治療和預后根據(jù)背景知識結合患者特點，醫(yī)生建議患者應手術治療。目前需要對患者和家屬交代的問題有：手術技

16、術的成熟程度？術后可以存活多長時間？非手術治療可行嗎？影響術后生存時間的有關因素是什么？帶著這些問題，我們討論循證臨床預后實踐過程。,三、病例分析,第二節(jié) 案例與問題,第三節(jié) 循證臨床預后實踐過程,,1.提出問題2.檢索證據(jù)3.評價證據(jù)4.應用證據(jù)5.后效評價,內容,,1.將一般性問題轉換為特定性問題 在患者初步診斷為肝癌，需要手術治療的前提下，其手術治療后5年生存率大約是多少？,一、提出問題,第三節(jié) 循證臨床預

17、后實踐過程,,2.按PICO格式特定性問題分解,一、提出問題,第三節(jié) 循證臨床預后實踐過程,,1. 指南證據(jù)檢索 2.系統(tǒng)綜述證據(jù)檢索 3. 原始研究證據(jù)檢索（1）確定檢索詞 （2）選擇數(shù)據(jù)庫 （3）檢索結果,二、檢索證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預后實踐過程,,1. 評價文獻真實性 2. 評價文獻重要性 3.評價文獻適用性,三、評價證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預后實踐過程,,1. 評價文獻真實性（1）研究對象

18、是否具有代表性，是否在病程相同起點開始隨訪（2）隨訪時間是否足夠長，隨訪是否完整，失訪的原因是什么（3）預后指標的定義是否明確，測量有無偏倚（4）是否對重要的預后因素進行了統(tǒng)計學的校正,三、評價證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預后實踐過程,,2. 評價文獻重要性 （1）在一定時間內所研究結果發(fā)生的可能性有多大（2）預后事件發(fā)生率估算是否精確，是否報告了預后結局概率的95%可信區(qū)間,三、評價證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預后實踐過

19、程,圖9-2原發(fā)性肝癌患者手術與否的生存率曲線比較,,3.評價文獻適用性（1）文獻中的患者和我們的患者相似么 （2）文獻中報道的研究環(huán)境和我們的臨床工作條件相接近么 （3）研究結果是否有助于做出臨床決策，有助于向患者及家屬解釋,三、評價證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預后實踐過程,,1. 指南應用根據(jù)肝癌指南得到如下結果：（1）肝癌早期患者〔包括肝功能代償（Child-PughA或B級），單個肝細胞癌，或不超過3個結節(jié)，每個直徑≤3c

20、m〕可通過腫瘤切除、肝移植或經(jīng)皮消融進行有效治療，從而達到長期治愈的可能，5年生存率為50%~75%。（2）部分肝切除（即肝切除術）是有條件進行正常程序的早期肝癌患者潛在的治愈手段?，F(xiàn)在對選擇性肝癌患者能在低于術并發(fā)癥和死亡率下進行肝切除。大型回顧性研究結果表明進行肝切除術患者的5年生存率超過50%一些研究顯示保留肝功能和早期的選擇性患者，肝切除術后5年生存率可達到70%。但是，已有報道稱肝癌肝切除術后5年復發(fā)率超過70%。,四、應用

21、證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預后實踐過程,,(2) 指南證據(jù)應用 案例中的患者考慮為極早期或早期肝癌，手術治療是首選，由于手術治療具有一定風險，需要征求患者及家屬意見，為了提高患者的生存質量，延長生存時間，結合肝癌指南中有關術后生存率報道，建議首選部分肝切除，患者及家屬表示同意。,四、應用證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預后實踐過程,,對于肝癌患者，強調通過動態(tài)觀察患者的癥狀、體征和輔助檢查（主要是血清AFP和影像學檢查）進行定期隨訪，應當監(jiān)