抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范的循證實(shí)踐

1、抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范的循證實(shí)踐 神經(jīng)內(nèi)科：湯宇飛,探討目的、方法、結(jié)果,目的:探討抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范及其效果評價(jià)。方法：運(yùn)用循證方法得出證據(jù)形成建議，制訂抗凝劑皮下注射標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)范、定位卡和宣教卡，規(guī)范護(hù)理，并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，設(shè)計(jì)患者資料表、患者問卷和護(hù)士問卷對患者和護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，并用抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)率、患者對抗凝劑皮下注射知識(shí)的知曉率和護(hù)士對抗凝劑皮下注射規(guī)范護(hù)理的掌握率進(jìn)行效果評價(jià)。結(jié)果：措施實(shí)施后抗凝劑皮

2、下注射不良反應(yīng)率明顯下降，患者知曉率明顯提高。護(hù)士掌握率明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或結(jié)論應(yīng)用循證實(shí)踐規(guī)范抗凝劑皮下注射護(hù)理，可改善護(hù)理質(zhì)量，保證藥物療效。促進(jìn)醫(yī)療安全 。,抗凝劑皮下注射的適應(yīng)癥,靜脈血栓栓塞癥（VTE）系骨科、冠脈支架植入、心臟外科等術(shù)后常見并發(fā)癥?？鼓齽┢は伦⑸涫悄壳邦A(yù)防ＶＴＥ發(fā)生的主要手段之一。,方法:1.問題確立,目前臨床上使用抗凝劑皮下注射的專科較多，不同?？频淖o(hù)士對抗凝劑皮下注射有著不同的理解。 萬方

3、數(shù)據(jù)和操作方法，在注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排氣和抽回血、推注藥液速度、拔針后是否需要按壓、注射點(diǎn)及按壓時(shí)長等很多操作細(xì)節(jié)上存在爭議。在藥物保存、用藥時(shí)間點(diǎn)、用藥后的觀察點(diǎn)、不能同時(shí)使用的藥物和患者的宣教內(nèi)容等方面也缺乏關(guān)注和規(guī)范。,PICO工具描述問題,Ｐ：表示問題針對的對象：接受抗凝劑皮下注射治療的患者Ｉ：表示干預(yù)措施：建立并實(shí)施新的抗凝劑皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)范 以及宣教卡。Ｃ：表示相比干預(yù)措施的對照組：護(hù)士根據(jù)藥

4、物說明書、各護(hù)理單元的學(xué)習(xí)與個(gè)人理解而成的抗凝劑皮下注射護(hù)理。０：表示預(yù)期結(jié)果：抗凝劑皮下注射法的操作合格率：患者皮下出血、硬結(jié)的發(fā)生率：護(hù)士對抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范的掌握率：患者、家屬對抗凝劑皮下注射護(hù)理的知曉率。,方法：2.證據(jù)綜合,根據(jù)ＰＩＣ０所列的循證問題，選擇數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、維普、萬方進(jìn)行檢索。檢索主題詞為： 抗凝，注射，護(hù)理，方法，禁忌，監(jiān)測，保存。初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)２１７３ 篇．閱讀文章和摘要后，最終納入文獻(xiàn)６５篇

5、，其中中文文獻(xiàn)５２篇．英文文獻(xiàn)１３篇。包括實(shí)驗(yàn)研究／ｍｅｔａ分 析１３篇，類實(shí)驗(yàn)研究１３篇，非實(shí)驗(yàn)研究／質(zhì)性研究６ 篇，系統(tǒng)評價(jià)／臨床實(shí)踐指南８篇，組織經(jīng)驗(yàn)／專家意見／個(gè)案研究／文獻(xiàn)綜述２５篇。,方法:3.轉(zhuǎn)譯評鑒，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和證據(jù)級(jí)別評定,1、采用Ｊｏｈｎｓ Ｈｏｐｋｉｎｓ醫(yī)院循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具中的科研證據(jù)評價(jià)表和ＥＢＰ非科研證據(jù)評價(jià)表對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和證據(jù)級(jí)別評定。2、將循證小組成員分成２個(gè)中文文獻(xiàn)組，每組負(fù)責(zé)２６篇文獻(xiàn)；２

6、個(gè)英文文獻(xiàn)組，每組負(fù)責(zé) ６～７篇文獻(xiàn)。每組２～３人，每人對每一篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)。各自完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和證據(jù)級(jí)別評定后 在小組內(nèi)再進(jìn)行交叉核對，如有分歧或疑問則交至循證小組討論協(xié)商判定。,方法：3.形成建議,根據(jù)證據(jù)級(jí)別做出總結(jié)，并基于證據(jù)的推薦強(qiáng)度．與護(hù)理人員的臨床專業(yè)經(jīng)驗(yàn)以及患者的需求和愿望相結(jié)合，形成最終建議。 （１）注射部位選擇腹部，有規(guī)律地輪換（ＩB證據(jù)）多篇文獻(xiàn)提出有規(guī)律地更換腹部注射部位，能明顯減少出血。建議注射部位為臍

7、周左右10CM，上下5CM，避開臍周ｌ～２CM，每針間隔2CM皮下注射。,腹部,注射面積大皮下脂肪多毛細(xì)血管相對少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運(yùn)動(dòng)的影響,方法：3.形成建議,（２）注射前不排氣（ＶＢ級(jí)證據(jù)）臨床上使用的抗凝劑多為預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有0.1ML的空氣，注射時(shí)將針頭朝下?？諝鈴椫了幰荷戏?，注射完畢該空氣正好填充于針乳頭處，使得針筒 內(nèi)無藥液殘留，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上藥液對局部皮膚的刺激，可減

8、少局部淤血。,方法：3.形成建議,（３）穿刺角度：用左手拇指、示指以5 cm～6 cm提捏皮膚垂直進(jìn)針（Ｉ Ｂ級(jí)證據(jù)）左手拇、示指捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶，垂直進(jìn)針皮下注射抗凝劑，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。,注射方法,平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶垂直角度拔出針帽注射前按摩局部皮膚2min, 至皮膚發(fā)紅,,方法：3.形成建議,（４）注射前不抽回血（ＩＢ級(jí)證據(jù)).2011年出版的中國糖尿病患者胰島素使用教

9、育規(guī)范，胰島素腹部皮下注射技術(shù)中沒有“抽回血”的步驟”.臨床操作時(shí)左手全程提捏皮膚，右手垂直進(jìn)針（握筆式），很難抽回血。（５）注射速度采用１０ｓ持續(xù)注射后等待１０ｓ再拔針 （ⅡＢ級(jí)證據(jù)）注射過程中使用推注時(shí)間為１０ｓ，然后停留10ｓ的方法可明 顯減少注射部位皮下出血發(fā)生率和出血面積。,速度,10S持續(xù)注射后再等待10S（Ⅱ B級(jí)證據(jù)） 過快——刺激局部毛細(xì)血管引起出血過緩——針尖長時(shí)間留在皮下、藥物的刺激,加重局部疼痛、痙攣,[5

10、] Akpinar RB,Celebioglu A.Effect of injection duration on bruising associated with subcutaneous heparin:a quasi-experimental with-subject design [J].International Journal of Nusring Studies,2008,45(6):812-817.,方法：3.形成

11、建議,（６）注射后無需按壓（ⅡＢ級(jí)證據(jù)）.對于注 射后局部是否要按壓，按壓時(shí)間的長短爭議較大。研究也較多。拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大．易引起毛細(xì)血管壁破 裂出血，形成局部淤血。注射時(shí)捏起皮膚成皺褶，以使毛細(xì)血管彎曲，不易受到破壞。且垂直進(jìn)針可減 少組織損傷，再加上一次性預(yù)灌針劑的針頭很細(xì)． 拔針后不會(huì)引起皮膚表面出血，故無需按壓。研究發(fā)現(xiàn)，局部壓迫３ｍｉｎ可以有效降低皮下出血發(fā)生率及較大面積出血率

12、。又有研究表明，局部按壓時(shí)間大于或等于１０ｍｉｎ為減少皮下出血及淤血 的最佳時(shí)問，但又文章也指出，壓迫時(shí)間長會(huì)使護(hù)士的執(zhí)行率低，指導(dǎo)患者或家屬自己按壓，力度很難掌，甚至造成相反的結(jié)果。有報(bào)道按壓時(shí)間越長 （３～５ｍｉｎ），出血的發(fā)生率有下降的趨勢，但這增加了護(hù)士的無效工作時(shí)間，又由于護(hù)士往往指導(dǎo)患者 或家屬自己按壓，由于壓迫力度、時(shí)間很難掌握，反而易造成相反的結(jié)果。,注射方法,注射畢停留10s ?拔針后常規(guī)不按壓（如有出血和水腫，

13、建議按壓5分鐘）力度以皮膚下陷1cm為度用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器。,方法：3.形成建議,（７）避免皮下出血硬結(jié)，禁忌熱敷，避免藥物注 入肌肉層（ＩＢ級(jí)證據(jù)）文獻(xiàn)中指出，注射后 禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管破裂出血。瘀斑的發(fā)生與藥物注入肌肉層直接相關(guān)。為了避免瘀班發(fā)生，必須在注射時(shí)提起局部皮膚，使之形成一皺褶．且在注射全過程中保持皮膚皺褶，針頭必須垂直進(jìn)入皮下組織，避免進(jìn)入肌肉層。 （８）

14、用藥時(shí)間為術(shù)前12ｈ內(nèi)停用，術(shù)后12—24ｈ給藥或術(shù)后４～６ｈ給常規(guī)劑量的一半（ⅣＢ級(jí)證據(jù)）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)的多位專家在2009年推出了中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，詳細(xì)、明確 地規(guī)范了術(shù)前、術(shù)后使用抗凝劑的時(shí)間點(diǎn)。,方法：4.整合實(shí)踐,綜合以上的建議，制訂了抗凝劑皮下注射的操作標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的操作視頻，以及用藥規(guī)范和患者宣教卡．（1）設(shè)計(jì)皮下注射抗凝劑腹部定位卡：設(shè)計(jì)的皮下注射抗凝劑腹部定位卡（專利號(hào)： ＺＬ２０１２２０５

15、８２２４７．５）大小剛好是抗凝劑皮下注射的 精確腹部位置：臍周２ｃｍ外（中間大孔），上下５ｃｍ內(nèi)， 左右１０ｃｍ內(nèi)。提醒護(hù)士在有效部位注射。護(hù)士因輪班或工作忙不易記住上一次注射的位置．很多患者 也容易遺忘上一次注射的位置，易造成兩次注射間 隔太近，或在同一部位注射。按數(shù)字從小到大，每次注射去掉一個(gè)數(shù)字．能有效保證兩次注射點(diǎn)間隔２ｃｍ 以上，并有規(guī)律地進(jìn)行輪換。定位卡交給患者，每次皮下注射時(shí)用，能讓患者關(guān)注抗凝劑注射的相關(guān)問題，也能督促護(hù)

16、士按規(guī)范執(zhí)行操作,定位卡,,專利號(hào)：ZL201220582247.5,方法：4.整合實(shí)踐,（2）規(guī)范抗凝劑皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn) ：注射方法：全部使用預(yù)灌抗凝針劑，不排氣，氣泡在上（如打半量，藥液預(yù)先排除），選擇好注射部位，消毒皮膚，左手提捏皮膚形成皺褶，右手呈握筆 式握住抗凝針劑．針尖朝下?？焖俅怪贝倘肫は拢?抽回血，右手拇指按壓抗凝針劑頂端，緩慢推注藥液 10s，停留10s拔針，不按壓。 注射注意事項(xiàng)：提捏皮膚使用示指及拇指， 注射

17、全程保持皮膚皺褶，注射深度應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異決定；拔針后常規(guī)不按壓，如有出血和水腫， 建議按壓3-5min；注射后禁熱敷、按摩；患者腹部系 皮帶、褲帶處不予注射 。,方法：4.整合實(shí)踐,（3）制作患者宣教卡：提醒患者關(guān)注到下列情況要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人牙齦出血、大小便出血、腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、 瘀斑、疼痛；局部或全身有過敏反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、 發(fā)冷、頭暈、胸悶等。囑患者如果腹部注射部位出現(xiàn)硬 結(jié)、瘀斑。禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以

18、免 引起毛細(xì)血管破裂出血；皮帶、褲帶不能扎得過緊。(4) 制訂抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范 ：患者第一次注射抗凝劑時(shí)，主管護(hù)士必須給予患者宣教卡，對使用抗凝劑的原因、重要性、注射后的注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教并反問，確?；颊咧獣钥鼓齽┢は伦⑸湎嚓P(guān)內(nèi)容并能配合執(zhí)行；每次注射前護(hù)士必須使用腹部定位卡，幫助找到合適的 注射點(diǎn)。避免在同個(gè)點(diǎn)注射或間隔小于2cm，減少瘀斑和皮下出血的發(fā)生。 同時(shí)把抗凝劑皮下注射的操作標(biāo)準(zhǔn)和用藥規(guī)范列為全院性制度，作為各?？票仨?/p>

19、掌握的知識(shí)和業(yè)務(wù)考核的重點(diǎn)之一。,方法：4.整合實(shí)踐,（5）培訓(xùn)護(hù)士： 通過對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，解讀用藥規(guī)范與患者宣教卡、觀看并演示操作標(biāo)準(zhǔn)，由各護(hù)理單元的帶教護(hù)士進(jìn)行操作考核。保證抗凝劑皮下注射操作100%合格（９０分以上）。,方法：5.效果評價(jià),（1）患者基本資料：研究對象分為兩組，即培訓(xùn)前抗凝劑皮下注射組 收集119例病例，男70例，女49例；年齡（61.1±16.8）歲； 培訓(xùn)后抗凝劑皮下注射組收集104例病例，男60例，

20、女44例；年齡（61.2±14.2）歲。培訓(xùn)前后接受抗凝劑皮下注射的兩組患者年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）資料收集 : 自行設(shè)計(jì)患者資料收集表、患者問卷和護(hù)士問卷，干預(yù)前后對患者和護(hù)士分別進(jìn)行調(diào)查、訪談與考核。 患者資料收集表包括基本信息（姓名、住院號(hào)、 年齡、診斷與治療）、抗凝劑名稱、開始皮下注射時(shí)間 與結(jié)束時(shí)間、瘀斑與硬結(jié)的大小與部位等。患者第一 次抗凝劑皮下注射48ｈ后，循證小組成員每天觀察患者注射部位

21、有無瘀斑、硬結(jié)，用直尺測量 瘀斑和皮下硬結(jié)的范圍，直徑小于或等于1mm為陰，直至停止抗凝劑皮下注射后48ｈ?；颊邌柧肀?，包括病歷上查詢的患者資料（姓名、 住院號(hào)、年齡、診斷與治療）與訪談患者資料（患者對抗凝劑皮下注射的知曉情況）?；颊呓邮芸鼓齽┢は伦⑸涞?～5ｄ，循證小組成員對患者進(jìn)行訪談。 護(hù)士問卷，包括抗凝劑皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理規(guī)范。循證小組成員和護(hù)士長對全科室護(hù)士進(jìn)行考核。,方法：5.效果評價(jià),（3）評價(jià)指標(biāo):統(tǒng)計(jì)抗凝劑皮下注射

22、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者對抗凝劑皮下注射知識(shí)的知曉率和護(hù)士對抗凝劑皮下注射規(guī)范護(hù)理的掌握率。,結(jié)果：1.抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)發(fā)率,培訓(xùn)后接受抗凝劑皮下注射患者的瘀斑發(fā)生率明顯低于培訓(xùn)前患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Ｐ＜0.05）．但兩組的硬結(jié)發(fā)生率和瘀斑和硬結(jié)同時(shí)發(fā)生率無明顯差異 。,結(jié)果：2.患者對抗凝劑皮下注射知識(shí)的知曉率,培訓(xùn)后患者對于抗凝劑皮下注射的使用原因、重要性和注意事項(xiàng)的知曉率均明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜0.01）。

23、,結(jié)果：3.護(hù)士對抗凝劑皮下注射規(guī)范護(hù)理的掌握情況,培訓(xùn)后護(hù)士的回答準(zhǔn)確率≥80%的人數(shù)為57名． 占67.86％，而培訓(xùn)前無一名護(hù)士回答準(zhǔn)確率≥８０％， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。,討論：1.抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范的循證實(shí)踐能提高 患者的護(hù)理質(zhì)量,ＶＴＥ的預(yù)防愈來愈重視．皮下注射抗凝劑的使用也愈來愈廣泛，只有標(biāo)準(zhǔn)的注射方法才能確保藥物的療效，減少不良反應(yīng)，達(dá)到預(yù)防的目的。國內(nèi)對抗凝劑皮下注射的研究雖然較國外多，但大多從經(jīng) 驗(yàn)上

24、闡述抗凝劑皮下注射方法的部分內(nèi)容，對于注射部位等，尤其是按壓與否及按壓時(shí)長并無系統(tǒng)規(guī)范的研究：且高質(zhì)量的很少。我們遵循ACE Star模式。明確抗凝劑皮下注射護(hù)理的問題所在．形成的建議顯示：抗凝劑皮下注射的部位與方法與以往的上臂皮下注射法完全不同； 抗凝劑皮下注射的劑量只有操作稍有不慎，如注射后藥物外溢、不恰當(dāng)?shù)呐艢狻⒆⑸湓谟步Y(jié)上．都會(huì)影響藥物劑量的準(zhǔn)確性；因抗凝劑存在引起出血的風(fēng)險(xiǎn)．只有規(guī)范注射方法與時(shí)間點(diǎn)才能確保 藥物的療效．且不至

25、引起出血和局部的瘀斑與硬結(jié)。 實(shí)施循證實(shí)踐方案后，抗凝劑皮下注射的不良反應(yīng) 發(fā)生率明顯下降．患者知曉率明顯提高，護(hù)士掌握率明顯高于培訓(xùn)前，取得很好的效果，值得在臨床上推 廣。說明該循證實(shí)踐為臨床護(hù)理提供了可靠的科學(xué)依據(jù)，可規(guī)范操作護(hù)理，減少患者的不良反應(yīng)，改善護(hù)理質(zhì)量，保證藥物療效，促進(jìn)醫(yī)療安全。,討論：2.循證實(shí)踐能改變護(hù)士的工作方式,循證護(hù)理改變了護(hù)理人員以往按照習(xí)慣或憑借經(jīng)驗(yàn)從事護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的方式．它指導(dǎo)臨床護(hù)理人員在作出臨床判斷

26、時(shí)，學(xué)會(huì)查詢研究證據(jù)、評鑒科研證據(jù)、并利用科研證據(jù)．同時(shí)將所得到的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求結(jié)合，做出有效的、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃， 提高護(hù)理質(zhì)量。,討論：3.循證實(shí)踐是一個(gè)持續(xù)向上的過程,該循證實(shí)踐的主要成員都來自院內(nèi)護(hù)理循證委員會(huì)，他們利用所學(xué)的循證知識(shí)和技能在此項(xiàng)目中 充分發(fā)揮了支持和協(xié)淵作用，不僅能夠?qū)W以致用，也對推動(dòng)循證護(hù)理在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用起到了積極的作用。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，國外對抗凝劑皮下注射的研究較少．而國內(nèi)相關(guān)研究雖然較多，但