病案首頁及國際疾病icd編碼培訓(xùn)

1、西安濟(jì)仁醫(yī)院 劉阿仲二0一六年十一月,病案首頁及國際疾病ICD-10編碼培訓(xùn),1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要內(nèi)容2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的新手段3、國家醫(yī)療支付方式改革的要求,一、病案首頁作用的變化,,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審評(píng)價(jià)的四個(gè)維度,,,,,二、DRGS簡介,DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患

2、者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 DRGs-PPS（……Prospective Payment System）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。,設(shè)定DRGs權(quán)重的基本原理,DRG-PPS以“每次住院”為定價(jià)單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價(jià)格相同。 總費(fèi)用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權(quán)重×費(fèi)率,DRGs的本質(zhì),Diagnosis Relat

3、ed Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.”——David Burik and John G. Nackel . Diagnosis

4、-Related Groups: Tool for Management 從本質(zhì)上講，“診斷相關(guān)組”并非是補(bǔ)償系統(tǒng)；它們也不單是一種質(zhì)量保障安排；它們既不是單純預(yù)算或者成本控制系統(tǒng)，也不是一個(gè)僅用于計(jì)劃的體系?！狣avid Burik 和 John G. Nackel . 《診斷相關(guān)組：管理的工具 》,,基本策略,臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合；臨床專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)者及計(jì)算機(jī)工程專家共同參與,,,,核心技術(shù)：分組原理,11,11,2024

5、/3/20,12,費(fèi) 用,質(zhì) 量,醫(yī) 院,醫(yī) 保,患 者,,DRGs應(yīng)用,DRGs的應(yīng)用兩大領(lǐng)域：醫(yī)療費(fèi)用管理和醫(yī)療服務(wù)績效管理（一）醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs應(yīng)用于費(fèi)用管理上最著名的案例算數(shù)其在美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）上的應(yīng)用。美國Medicare自1983年起，購買醫(yī)療服務(wù)的計(jì)費(fèi)單元是病人的一次住院（episode）。,如德國、匈牙利等，也執(zhí)行基于DRGs按病例付費(fèi)制度新加坡，在按天計(jì)費(fèi)制度中，利用DRGs進(jìn)行

6、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整在法國、愛爾蘭、挪威等國家，則利用DRGs進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理,（二）醫(yī)療服務(wù)績效管理目前國際上著名的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系中，都可以看到DRGs相關(guān)的指標(biāo)。著名的“國際質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃（IQIP）”中，進(jìn)行“住院死亡”、“非計(jì)劃再入院”等指標(biāo)的計(jì)算時(shí)，都是用的DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具?！暗退劳鲲L(fēng)險(xiǎn)DRGs”的死亡率作為醫(yī)療安全的一個(gè)重要指標(biāo)，廣泛用于美國、澳大利亞和多個(gè)歐洲國家。美國“衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量中心（AHRQ）”對(duì)醫(yī)

7、療安全的一套重要指標(biāo)是，且建立了一整套與APR-DRGs關(guān)聯(lián)的用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的軟件。,評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo),綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評(píng)BJ-DRGs包含26個(gè)“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋18個(gè)MDC；如果某醫(yī)院在某個(gè)MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；構(gòu)建每一個(gè)MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；如果某醫(yī)院沒

8、有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。,反映基本職能的20類疾病,評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo),原北京市衛(wèi)生局從2008年開始每年應(yīng)用BJ-DRG方法對(duì)全市二級(jí)以上綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與績效進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)三級(jí)大醫(yī)院對(duì)口支援遠(yuǎn)郊區(qū)縣醫(yī)院效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在行業(yè)內(nèi)公布；2014年將結(jié)果向全社會(huì)公布；評(píng)價(jià)臨床重點(diǎn)?？?；利用病歷首頁信息評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及績效，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)廉物美、客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)及持續(xù)監(jiān)測。,醫(yī)院質(zhì)

9、量績效評(píng)價(jià)應(yīng)用,（三） DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi),22,目前醫(yī)療付費(fèi)政策及其弊端,,,例一– 主要診斷 I21.1 心肌梗塞– DRG F60B, 價(jià)格 2900 € €? 例二– 主要診斷 I21.1 心肌梗塞– 其他診斷 肺炎 , 心衰 , 膿毒癥– DRG F60A, 價(jià)格 4400 € €? 例三– 主要診斷 I21.1 心肌梗塞– 其他診斷 肺炎 , 心衰 , 敗血癥– 操作 PC

10、I 術(shù)，心臟導(dǎo)管– DRG F24A ，價(jià)格 7800 € €– 額外的機(jī)械通氣 10 天，總價(jià)格 18300 € €DRG 在德國,,,目前在我國臨床診療信息 （包括用于 DRGs 分組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)）主要來源于病案首頁– 同病 ----- 不同的診斷和疾病編碼– 不同病 --- 相同診斷和疾病編碼– 編碼的精度不足– 治療方式相同，上報(bào)不同– 治療方式不同，上報(bào)卻是相同l 規(guī)范首頁填報(bào) 工作是解決醫(yī)療

11、機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)和管理中科學(xué)性、精準(zhǔn)性和公平性的重要保證， 是目前我國迫切需要解決的問題。,三、病案首頁易發(fā)生問題的項(xiàng)目,,（一）入院病情,,,,（二）切口,,（三）離院方式,,,,（四）31天再入院計(jì)劃,,（五）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間,,我院目前病案首頁現(xiàn)狀1、重度損傷原因處填（--）共1124份病歷。2、出入院日期填寫錯(cuò)誤；例：109681兒科,2015年9月3日出生，2015年7月1日入院。3、婦產(chǎn)科705份病歷新生兒體重未填，兒科共

12、13份病歷入院體重未填。4、共161份病歷身份證號(hào)碼填寫錯(cuò)誤（少位）；39份病歷無聯(lián)系方式；800多份病歷郵編不準(zhǔn)確（錯(cuò)填或少位）。,,5、共39份病歷實(shí)際住院天數(shù)錯(cuò)誤。6、數(shù)份病歷在新生兒體重處填1g。例：103133內(nèi)科三，66歲，新生兒體重1g；107098新生兒、113061外科三，入院體重1g；7、共181份病歷主要診斷碼有誤，婦產(chǎn)科共230份病歷無分娩結(jié)局碼。8、共1600份病歷編碼錯(cuò)誤，例：111169內(nèi)科二,IC

13、D編碼I10 04（無·）9、共3975份病歷其他診斷有誤；11份病歷外因碼寫主要診斷碼.例：113087婦產(chǎn)科、108146外科三,,10、婦產(chǎn)科共5份病歷主要診斷成人碼寫為兒童碼；例：10354511、共36份死亡患者病歷未填死亡時(shí)間，是否尸檢處不能填-。12、104732眼科，病理診斷不能打（---）,,13、共9704份病歷手術(shù)編碼錯(cuò)誤14、手術(shù)編碼日期不對(duì)，編碼少位數(shù)。15、共3001份病歷住院次數(shù)填寫為0

14、。,,病案首頁關(guān)鍵項(xiàng)目填寫要求,1、凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。只能是一個(gè)“-”。2、“第 次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)，不能空，需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。3、產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確

15、到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。,,4、身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。不能填“不詳”“未提供”“未帶”…….。5、入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。重點(diǎn)是急診手術(shù)病人，此項(xiàng)內(nèi)容非常關(guān)鍵。6、入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況?！?”必須是初步診斷明確提到；

16、“2”必須是初步診斷提到且未確定的（待查、可疑、待定、？）；“3”指新發(fā)現(xiàn)的診斷，即修正、補(bǔ)充等；“4”指新發(fā)生的診斷，主要是并發(fā)癥、合并癥及病情終末綜合征等，負(fù)性事件多從此統(tǒng)計(jì)。,,7、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。8、死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□

17、”內(nèi)填寫“-”，死亡患者必須填內(nèi)容。9、手術(shù)級(jí)別：一級(jí)手術(shù)指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,,10、離院方式：醫(yī)囑離院（代碼為1）；醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱；醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：如果接收患

18、者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。一般應(yīng)有“自動(dòng)出院告知書”或“放棄治療告知書”。,,11、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。此項(xiàng)內(nèi)容很重要，是評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量水平指標(biāo)“重返手術(shù)率”的關(guān)鍵。

19、12、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。,2024/3/20,42,1、什么是ICD？ ①國際疾病分類(International Classification of Diseases)的縮寫 ②世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的疾病分類方法 ③分類疾病的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ④我國死亡和疾病統(tǒng)計(jì)分類的國家標(biāo)準(zhǔn)(GB／T

20、14396—2001),四、國際疾病分類基礎(chǔ)知識(shí),2024/3/20,43,2、為什么要使用ICD？ ①衛(wèi)生行政部門要求上報(bào)患者的診療信息 ②“三甲”復(fù)評(píng)疾病分類的核心條款之一 ③按病種付費(fèi)——診斷相關(guān)組(DRGs) ④重點(diǎn)臨床?？粕陥?bào) ⑤醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算 ⑥制定臨床路徑方案 ⑦醫(yī)療質(zhì)量管理信息 ⑧醫(yī)療、教學(xué)、科研統(tǒng)計(jì) ⑨疫情、死因、腫瘤及慢性疾病統(tǒng)計(jì)

21、⑩國際、國內(nèi)交流 ……,,,2024/3/20,44,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，部直屬各單位，部機(jī)關(guān)各司局： 為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)管，滿足臨床路徑管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)方式改革等醫(yī)改工作需要，做好《疾病分類與代碼（GB/T 14396-2001）》修訂工作，我部組織專家編寫了標(biāo)準(zhǔn)試行稿?，F(xiàn)印發(fā)給你們，

22、試行期為1年（可在衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）。請參照執(zhí)行，并及時(shí)將試行過程中發(fā)現(xiàn)的問題和有關(guān)建議反饋我部。    聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 繆之文、伍曉玲 聯(lián)系電話：（010）68792810、68792482二〇一一年十二月三十日,2024/3/20,45,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好2013年醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2013〕205號(hào) 一、科學(xué)規(guī)劃，有序推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作 二、

23、評(píng)建并舉，健全醫(yī)院評(píng)審制度 三、做好縣級(jí)醫(yī)院和?？漆t(yī)院評(píng)審，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系 四、加強(qiáng)醫(yī)院基本狀態(tài)數(shù)據(jù)常態(tài)監(jiān)測—HQMS 為滿足評(píng)審工作需要，我部2012年建立了“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（www.HQMS.org.cn）”，要求三級(jí)醫(yī)院完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，做好系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)基本數(shù)據(jù)自動(dòng)上報(bào)，建立醫(yī)院工作及其質(zhì)量常態(tài)監(jiān)測機(jī)制…… 。 醫(yī)院評(píng)審結(jié)果報(bào)衛(wèi)生部核準(zhǔn)前，有關(guān)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首先完成與“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)”對(duì)接并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采

24、集要求。 五、分級(jí)負(fù)責(zé)，做好評(píng)審工作的組織管理衛(wèi)生部辦公廳2013年3月12日,2024/3/20,46,,,,2024/3/20,47,,（一）疾病分類的概念 病案——信息庫 疾病分類、手術(shù)操作分類——鑰匙 分類：是根據(jù)客觀事物的某種外部或內(nèi)在特征將事物分組、排列、組合的方法。 疾病分類涉及多個(gè)學(xué)科，它是將原始資料加工成為信息的重要工具。,2024/3/20,48,1、疾病命名：是給疾病起一個(gè)特定的名稱

25、，使之可以區(qū)別于其它疾病。 理想的疾病名稱應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，又是唯一性的。 例如：急性闌尾炎（K35.900），它既表示疾病的發(fā)生部位在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)為急性炎癥。,2024/3/20,49,臨床工作中疾病命名存在的一些問題 ①一種疾病有幾種不同的名稱：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。 ②以人名或地名命名的疾?。嚎松讲?飲食性硒缺乏病)。 ③隨意命名疾?。号璧拙C合征

26、(便秘)等。 ④與國際上命名有沖突的特定含義命名： 例如：頸椎病 國際：頸椎管狹窄、頸椎管裂、頸椎突出、頸椎骨性關(guān)節(jié)炎等等。 我國：頸椎骨性關(guān)節(jié)炎(骨質(zhì)增生)。,2024/3/20,50,2、疾病分類： 是根據(jù)疾病的某些特征（病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理等），按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，實(shí)際上就是分組，使其成為一個(gè)有序的組合，即在一個(gè)編碼下放一組疾病，需要時(shí)可以及時(shí)找出來。,2024/3/2

27、0,51,3、疾病分類軸心 疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。 國際疾病分類采用多軸心(混合軸心)分類 病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)(癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥、發(fā)病時(shí)間等)和病理。 例如：浸潤型肺結(jié)核 這一診斷術(shù)語采用了三個(gè)分類軸心： 臨床表現(xiàn)、解剖部位、病因。,2024/3/20,52,2024/3/20,53,第一層次：類目——按病因分

28、類,2024/3/20,54,第二層次：亞目——按臨床表現(xiàn)（分型）分類,2024/3/20,55,第三層次：擴(kuò)展編碼——按臨床表現(xiàn)（并發(fā)?。┓诸?2024/3/20,56,特殊情況：一個(gè)層次中出現(xiàn)兩個(gè)分類軸心。如：類目A19的主要分類軸心是臨床表現(xiàn)（急、慢性）；但亞目，A19.0至A19.2的分類則是以部位為分類軸心。,2024/3/20,57,疾病分類的目的：是為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。 ①醫(yī)療單位、

29、發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度分化的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。 ②預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織發(fā)展中國家：只需要把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，叫分類編碼。 沒有一種分類是萬能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面的需求，爭取最大限度上達(dá)到各方的滿意。WHO官員說：“國際疾病分類方案要盡量讓各方面人員同等的不滿意”。,2024/3/20,58,4、疾病分類與疾病命名的關(guān)

30、系 疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。 疾病命名：一個(gè)編碼表示一個(gè)疾病，用于疾病資料的檢索。 國際疾病分類(ICD)屬于分類法編碼體系。 臨床疾病診斷名稱 屬于命名法編碼體系。,2024/3/20,59,2024/3/20,60,5、疾病分類編碼的弱點(diǎn) 在一個(gè)編碼下面可能包括兩種臨床表現(xiàn)完全相反的疾病。 例如：E83.5 鈣代謝紊亂 E83.50

31、2 高鈣血癥 E83.503 低鈣血癥 這兩種在臨床上完全相反的疾病，但是在這里分類軸心是病因，由于它們都是由電解質(zhì)紊亂引起的疾病，所以分類在一起。,2024/3/20,61,,6、疾病分類與疾病命名的轉(zhuǎn)換 擴(kuò)展編碼：指在ICD—10的亞目(第四位數(shù))后面增加的數(shù)字編碼，其作用是將分類編碼轉(zhuǎn)換為命名法的標(biāo)題編碼。 2012年以前：國內(nèi)大部分醫(yī)院使用北京協(xié)和醫(yī)院編輯的擴(kuò)展編碼版本(約0.93

32、萬個(gè)詞條), 2012年以后：衛(wèi)生部要求使用ICD-10最新擴(kuò)展碼數(shù)據(jù)庫(2.27萬個(gè)詞條)。,2024/3/20,62,2024/3/20,63,7、國際疾病分類不是疾病命名標(biāo)準(zhǔn) 國際疾病分類是疾病分類的國際標(biāo)準(zhǔn)，但不是疾病命名的國際標(biāo)準(zhǔn)，ICD-10中使用的疾病名稱不能認(rèn)定都是標(biāo)準(zhǔn)的名稱，醫(yī)師書寫疾病診斷時(shí)可以參考ICD-10數(shù)據(jù)庫中的疾病診斷名稱，但不能要求完全按照ICD-10來書寫診斷。,2024/3/20,64

33、,臨床診斷名稱與ICD-10編碼的差異,2024/3/20,65,,,臨床診斷與ICD-10的差異,2024/3/20,66,2024/3/20,67,2024/3/20,68,,,臨床診斷與ICD-10的差異,2024/3/20,69,2024/3/20,70,,,臨床診斷與ICD-10的差異,2024/3/20,71,2024/3/20,72,,,臨床診斷與ICD-10的差異,2024/3/20,73,2024/3/20,74,8、

34、臨床疾病診斷名稱與ICD-10差異的解決辦法： ①電子病歷軟件中設(shè)計(jì)疾病診斷的描述性功能 ②在ICD-10數(shù)據(jù)庫中增加疾病編碼,,,2024/3/20,75,,（二）國際疾病分類的概念和內(nèi)容 1、國際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法。 國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD—10 全稱：《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類》 (International Statistical

35、 Classification of Disease and Related Health Problems.10th evision),2024/3/20,76,國際疾病分類：把疾病診斷和其他健康問題的詞句轉(zhuǎn)換成編碼，從而易于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行貯存、檢索和分析，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理、國際間交流等功能。 編碼形式：字母＋數(shù)字 例如：用A01表示傷寒和副傷寒。 第1位 第2位 第3位 . 第4位

36、 英文 ＋ 數(shù)字 ＋ 數(shù)字 ＋ 小數(shù)點(diǎn) ＋ 數(shù)字 A 0 0 . 0 例如：用 A00.9表示霍亂。,2024/3/20,77,2、ICD-10分類系統(tǒng)的特點(diǎn) ①科學(xué)性：能反映當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí)水平，與當(dāng)前醫(yī)學(xué)分類相適應(yīng)。 ②準(zhǔn)確性：一個(gè)疾病只能分類到一處，即只有一個(gè)編碼。 ③完整性：能包括所有分類對(duì)象，即所有醫(yī)療事件都能

37、找到相應(yīng)的編碼。如：ICD-9艾滋病(AIDS)：279.1（后天免疫缺乏綜合征），ICD-10 SARS(嚴(yán)重急性呼吸道綜合征)：U04.9。 ④適用性：ICD-10由ICD-9的1132個(gè)類目擴(kuò)展到2036個(gè)類目，ICD-10第二版的類目擴(kuò)展到2052個(gè)。 ⑤可操作性：索引條目比ICD-9增加了萬余條，比較容易操作。,2024/3/20,78,(三)國際疾病分類的任務(wù)和意義 1、國際疾病分類的意義 國

38、內(nèi)、國際的交流 醫(yī)療、教學(xué)、科研病案資料的檢索 管理信息的提取 醫(yī)療付款中的疾病診斷相關(guān)分組(DRGs) 國際慣例：凡是涉及疾病問題研究時(shí)；如：腫瘤、疫情、死因、流行病學(xué)調(diào)查均要求按ICD進(jìn)行分類。,,2024/3/20,79,2、疾病與手術(shù)分類的應(yīng)用范圍 ①死因統(tǒng)計(jì)、疾病統(tǒng)計(jì)、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、其他專題研究 ②為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)、研、教服務(wù) 臨床論文的85%來源于病案的統(tǒng)計(jì)與分析。

39、 ③為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理服務(wù) 評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率、醫(yī)療管理效率 ④制定臨床路徑方案 ⑤單病種付費(fèi)（DRGs）與管理服務(wù) ⑥國內(nèi)、國際交流,2024/3/20,80,[3]增加新發(fā)現(xiàn)疾病編碼 —人感染高致病性禽流感 J09.X00 —人感染高致病性禽流感H5N1 J09.X01 —人感染H7N9禽流感 J09.X02 —甲

40、型H1N1流行性感冒 J10.101 —嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(SARS) U04.901 [4]對(duì)死亡編碼規(guī)則作了更易于執(zhí)行的改進(jìn)。,2024/3/20,81,疾病分類工具書,2024/3/20,82,,疾病編碼范圍 A-R, U 明確疾病 A00-Q99 不明確癥狀 R00-R99

41、 特殊目的編碼 U00-U99,損傷中毒編碼范圍S-Y(U除外) 臨床表現(xiàn) S00-T98 外部原因 V01-Y98,非疾病編碼范圍 Z00-Z99,三位數(shù)類目表及編碼范圍,2024/3/20,83,（2）第一卷的排列 ICD－10第一卷中，最重要的內(nèi)容是：三位數(shù)類目表和四位數(shù)亞

42、目、腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的編排方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。 在ICD-10第二版中，新增第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后。,2024/3/20,84,（3）特殊組合章：是指除了身體系統(tǒng)章以外的其他各章，它一般是按某一特定階段(時(shí)期)、某種特定的疾病、癥狀和體征分類等組成的章節(jié)。 一般來說，對(duì)于一種放到哪里都有疑問的疾病，應(yīng)優(yōu)先考慮特殊組合章。ICD各章有不同的分類順序，在

43、各章節(jié)開始常常有包括和不包括的注釋來強(qiáng)調(diào)特殊組合章的優(yōu)先分類。 ICD-10中，第3章—第14章是按解剖系統(tǒng)分類的章(第5章除外)，其余各章是特殊組合章。對(duì)于特殊組合章，有不同的分類順序。,2024/3/20,85,,,,,2024/3/20,86,,V01-Y98 損傷的外部原因 (除外藥物中毒),第二索引可查找的編碼,2024/3/20,87,,第三索引可查找的編碼,T36-T65藥物中

44、毒和毒性效應(yīng) X40-X49有毒物質(zhì)的意外中毒 X60-X69藥物中毒，故意自害 Y10-Y19藥物中毒，意圖不確定 Y40-Y59在治療中使用藥物和生 物制品引起的有害效應(yīng),2024/3/20,88,主導(dǎo)詞的排列規(guī)律例題,主導(dǎo)詞 －1級(jí)主導(dǎo)詞 －－2級(jí)主導(dǎo)詞 －－－3級(jí)主導(dǎo)詞－－－－4級(jí)主導(dǎo)詞

45、......(依此類推),?。?J98.4－－阻塞性(慢性) J44.9－－－伴有－－－－急性－－－－－加重 NEC J44.1,慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重,慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重,2024/3/20,89,損傷外部原因發(fā)生場所的共用亞目分類適用類目：W00—Y34。.0 家，.1 居住的公共設(shè)施，.2 學(xué)校、其他機(jī)構(gòu)和公共管理區(qū)域，.3 體育和運(yùn)動(dòng)區(qū)域，.4 街道和公路，

46、.5 貿(mào)易和服務(wù)區(qū)域，.6 工業(yè)或建筑業(yè)區(qū)域，.7 農(nóng)場、農(nóng)村，.8 其他特指的場地，.9 未特指的場所。,2024/3/20,90,(6)細(xì)目：指五位數(shù)編碼。如： S02.00 額骨骨折(閉合性) S02.01 額骨開放性骨折。 細(xì)目是選擇性使用的編碼，它提供一個(gè)與四位數(shù)分類軸心所不同的軸心分類，其特異性更強(qiáng)。 對(duì)于第十九章中表示骨折開放性(-.-1)或閉合性(-.-0)的細(xì)目

47、編碼，要求必須使用。,2024/3/20,91,,(7)擴(kuò)展編碼：指在ICD—10的第四位數(shù)亞目后面增加的數(shù)字編碼，如： A01.000 傷寒 A01.001?K77.0* 傷寒性肝炎 A01.002?G01 ＊ 傷寒性腦膜炎,2024/3/20,92,,2024/3/20,93,2024/3/20,94,,(10)主要編碼：指對(duì)主要疾病的編碼(統(tǒng)計(jì)編碼)，通常是病

48、人住院的原因。當(dāng)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。 (11)附加編碼(次要編碼、其他編碼)：指除主要編碼外的其他任何編碼，包括損傷中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)編碼等。 如：小腿肌腱開放性傷口，被狗咬傷 主要編碼：S86.910 附加編碼：W54.900,2024/3/20,95,(12)合并編碼：是指兩個(gè)診斷或一個(gè)診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)用一個(gè)編碼表示。如：慢性膽囊炎伴膽石癥，編碼為：K80.

49、1，而慢性膽囊炎K81.1和膽石癥K80.2只能作附加編碼。 (13)多數(shù)編碼：是用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，如：復(fù)合損傷。,2024/3/20,96,(14)形態(tài)學(xué)編碼：是說明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)的編碼，用Ｍ加五位數(shù)字表示。沒有形態(tài)學(xué)編碼的新生物，將不被認(rèn)為是腫瘤，不能分類到腫瘤章。如：前列腺纖維瘤 N40。 (15)腫瘤表：是指ICD—10第三卷索引中的腫瘤部位編碼表。 (16)疾

50、病性質(zhì)分類：編碼要到第一部分索引中查找。 (17)、損傷與中毒的外因分類：是指造成損傷的原因或中毒的原因及物質(zhì)。編碼分別要到第二部分和第三部分索引中查找。,2024/3/20,97,② “見 xxx ” / “現(xiàn)譯名 xxx”：表示應(yīng) 無條件地以主導(dǎo)詞“ xxx ” 繼續(xù)查找。,梗塞 - 見 梗死 癲癇 - 見 癲癎 阿狄森 - 見艾迪生美尼爾 - 現(xiàn)譯名 梅尼埃何杰金 - 現(xiàn)譯名 霍奇金

51、不生育 - 見不育癥,2024/3/20,98,③ “另見情況” ：表示應(yīng)有條件地決定是否需要重新確定主導(dǎo)詞后再繼續(xù)查找。,查找“化膿性腦膜炎”, 以“化膿性”為主導(dǎo)詞：1. 化膿(性) - 另見情況－腦 G06.0(腦膿腫)2. 腦膜炎－化膿性 G00.9[由自己根據(jù)診斷及編碼是否滿足需要來確定],2024/3/20,99,④ “另見 xxx ” ：表示應(yīng)有條件地決定 是否需要以主導(dǎo)詞“ xxx

52、 ” 繼續(xù)查找。,查找“腦血栓形成后半身不遂”, 以“半身不遂為主導(dǎo)詞：1. 半身不遂(另見 偏癱) G81.92. 偏癱－血栓形成性(近期發(fā)生) I63.3[由自己根據(jù)診斷及編碼是否滿足需要來確定],2024/3/20,100,在編碼過程中要注意資料的完整性，如果查到有：NOS、NEC、或 .9時(shí)，都是說明疾病資料不完整，這是由于醫(yī)師書寫診斷的省略，有的是由于某種原因而不能收集到，在這種情況下都會(huì)有假定分類，這種假定分

53、類有的符合臨床的實(shí)際情況，有的不完全符合，有的則可能相反。 例如：肺炎（J18.9 未特指的肺炎)，這是欠缺病因資料，但真實(shí)的情況在病案中可能有記錄，因此編碼時(shí)一定要注意閱讀病案，常常能夠提供更特異性的信息，保證編碼的準(zhǔn)確性。,2024/3/20,101,5、數(shù)字與編碼的混淆 在國際疾病分類編碼的使用中，特別注意字母I和O與數(shù)字的區(qū)別，M開頭的編碼要區(qū)別開。 6、ICD－10與ICD－9編碼的區(qū)別： I

54、CD－9的M編碼只是腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，而ICD－10的M編碼一部分是腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，一部分是肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病編碼。 ICD－9的E編碼是損傷中毒的外因編碼，而ICD－10是內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，ICD－10的損傷、中毒的外因編碼是V－Y的編碼。 ICD－9的V編碼則是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的某些因素的編碼，而ICD－10是Z編碼。,2024/3/20,102,3、慢性病急性發(fā)作： ①慢性病急性發(fā)作原則上按急性病

55、編碼，例如：慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。 ②對(duì)于一些在治療中沒有其他特異性治療的，仍將按慢性病編碼。例如：慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。 ③索引中少數(shù)疾病的急性發(fā)作有特別說明，例如：慢性支氣管炎急性加重要編碼于：J44.1(未特指的慢性支氣管炎)。,2024/3/20,103,4、懷疑診斷：在病人出院后仍不能做出肯定診斷時(shí)，按下列方法處理： ①只有一個(gè)懷疑診斷，要假定為實(shí)際情況編碼，如可疑肝炎，按肝

56、炎編碼。 ②當(dāng)一個(gè)癥狀或體征后面跟隨一個(gè)和多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編癥狀或體征碼，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。 例如：厭食 R63.0 肝炎？ K73.9 精神性？F50.0 只對(duì)厭食編碼，懷疑診斷可以不編碼。,2024/3/20,104,5、晚期效應(yīng)(后遺癥)： ①定義：指疾病本身已不復(fù)存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。在ICD—10中，后

57、遺癥的類目都有定義性說明，歸納為： —醫(yī)生診斷特指為后遺癥、晚期效應(yīng)、陳舊性、靜止性、非活動(dòng)性的疾病。如：非活動(dòng)性肺結(jié)核(B90.9)。 —某些疾病情況在發(fā)病一年以后的殘留表現(xiàn)。如：腦炎后智力低下(B94.1)，智力低下 F79.9。,2024/3/20,105,②晚期效應(yīng)類目： B90－B94 傳染病和寄生蟲病的后遺癥 E64.- 營養(yǎng)不良和其他營養(yǎng)缺乏的后遺癥 E68 營

58、養(yǎng)過度后遺癥 G09 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的后遺癥 I69.- 腦血管病后遺癥 O97 由于直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡(這 是死因編碼) T90－T98 損傷、中毒和外因的其他后果的后 遺癥 Y85－Y89 外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡(外因編碼),2024/3/20,106,③晚期效應(yīng)編碼原則：在醫(yī)院疾病分類中的規(guī)定 —要優(yōu)先編碼后遺癥的臨床表現(xiàn)。例如：

59、腦梗死后語言困難：主要編碼：語言困難 R47.0 附加編碼 腦梗死后遺癥：I69.3 —當(dāng)沒有指出后遺癥的臨床表現(xiàn)，又不能獲得進(jìn)一步的說明時(shí)，后遺癥可以作為主要編碼。 如：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 B91 注：醫(yī)院疾病分類的晚期效應(yīng)編碼原則不能在根本死因統(tǒng)計(jì)中使用。,2024/3/20,107,五、疾病診斷書寫與主要診斷選擇,主要診斷的定義： 經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住

60、院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀態(tài)）。 患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。,1、疾病診斷構(gòu)成 病因 ＋ 病理 ＋ 解剖部位 ＋ 臨床表現(xiàn) 例如：結(jié)核性 胸膜 炎 疾病診斷的核心成分： 解剖部位 ＋ 臨床表現(xiàn) 例如：腦膜 炎，脊柱 前凸 臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥、發(fā)病時(shí)間等。,2024/3/20,109,疾病診斷各構(gòu)成要素對(duì)編碼的影響

61、 ①病因?qū)幋a的影響 　 例1：尿道狹窄：創(chuàng)傷后尿道狹窄 N35.0 感染后尿道狹窄 N35.1　　　 　　　　　 操作后尿道狹窄 N99.1 先天性尿道狹窄 Q64.3 例2：肺癌術(shù)后，入院 ——放療： Z51.0

62、 ——化療： Z51.1 ——免疫治療： Z29.1,2024/3/20,110,③解剖部位對(duì)編碼的影響 例：動(dòng)脈栓塞：視網(wǎng)膜 H34.2 上肢 I74.2 腎 N28.0 ④臨床表現(xiàn)

63、對(duì)編碼的影響 例：胃潰瘍伴出血 K25.4 胃潰瘍伴穿孔 K25.5,2024/3/20,111,2、疾病診斷書寫 ①主要診斷定義 經(jīng)研究醫(yī)師確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病(或健康狀況)?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€(gè)主要診斷。 ②醫(yī)師對(duì)填寫疾病診斷的責(zé)任 對(duì)主要疾病診斷的指定，應(yīng)由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)，若醫(yī)師指定不當(dāng)，病

64、案統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。,2024/3/20,112,臨床診斷名稱 ICD—10名稱不孕 不育宮外孕 異位妊娠(腹腔、卵巢、輸卵管)高雄激素血癥 卵巢雄激素分泌過多高泌乳素血癥 高催乳素血癥小兒貧血 嬰兒貧血血友病A

65、 A型血友病腦供血不足 腦動(dòng)脈供血不足后循環(huán)缺血 椎-基底動(dòng)脈供血不足,2024/3/20,113,3、疾病診斷書寫中存在的主要問題 ①簡稱：慢支炎、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、功血、風(fēng)心等。 ②俗稱：胡豆黃(G6—PD缺乏，即葡萄糖6—磷酸脫氧酶缺乏癥)、兒麻后遺癥(脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，還應(yīng)加上臨

66、床表現(xiàn))、銀屑病(牛皮癬)、貓耳(耳廓褶迭)等。 ③廢止的診斷名稱：美尼爾氏綜合癥(梅尼埃病或迷路水腫)、帕金森氏病(震顫麻痹)等。,2024/3/20,114,④不正規(guī)的診斷名稱：胃心綜合征、珍貴兒(不正規(guī))、膽囊切除術(shù)后(無就醫(yī)原因)、急性黃疸性肝炎(無病因)、多處刀傷、軟組織挫傷(無解剖部位)、胃癌術(shù)后、乳房包塊、顱內(nèi)占位性病變、鼻腔新生物、××腫瘤(未指明疾病性質(zhì))、膽汁返流、T波倒置(實(shí)驗(yàn)室報(bào)告)

67、、瘤卒中(肺癌腦轉(zhuǎn)移)、濕肺(成人呼吸窘迫綜合癥)、閘門綜合癥(后天性直腸縱膈)、盆底綜合癥(便秘)等。,2024/3/20,115,,2024/3/20,116,關(guān)于診斷為“×××術(shù)后”的情況：1、惡性腫瘤術(shù)后放療或化療 Z51.000 Z51.1002、手術(shù)后并發(fā)癥 T80—T88(Y60-Y84)3、手術(shù)后并發(fā)疾病 A00-Z9

68、9 (如：膽管炎、貧血、功能減退等) 4、手術(shù)后檢查和治療 Z40—Z54 (如：人工造口維護(hù)、植入裝置調(diào)整等)5、手術(shù)后內(nèi)固定裝置取出 Z47.- 6、手術(shù)后狀態(tài)(手術(shù)及操作史) Z90—Z99…… ……,2024/3/20,117,2024/3/20,118,⑤英文縮寫的疾病診斷名稱：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)、B