病案首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)

1、病案首頁(yè)的規(guī)范化填寫(xiě),杜大全 2016.6,病案首頁(yè)的重要性,1、為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息；2、為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提 供重要數(shù)據(jù)來(lái)源；3、牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書(shū)證；4、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù) 情況而提供說(shuō)明和證明；,我院病案首頁(yè)共有二頁(yè)，包括患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和住院費(fèi)用情況6個(gè)組成部分，近100

2、個(gè)信息點(diǎn)。,我院病案首頁(yè),我院病案首頁(yè),,頁(yè)眉欄,1、醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他,2、第 次住院 根據(jù)患者基本信息，如實(shí)填寫(xiě)患者住院次數(shù)

3、 即將啟動(dòng)的一人一號(hào)制將嚴(yán)格控制此欄信息的填寫(xiě),一、患者基本情況,1、姓名 （1）按患者有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)保卡、 駕駛證等）如實(shí)填寫(xiě)； （2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。 姓名的錯(cuò)誤填寫(xiě)為今后姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報(bào)銷時(shí)產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時(shí)對(duì)病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問(wèn)題。,一、患者基本情況,2、性

4、別 患者性別為男，出院科室為婦科、產(chǎn)科的情 況時(shí)有發(fā)生，要求我們?cè)诨颊咝詣e序號(hào)填寫(xiě) 的時(shí)候要認(rèn)真仔細(xì)。3、出生日期 出生日期要與身份證號(hào)相一致，與年齡相一致。4、國(guó)籍 中國(guó),一、患者基本情況,5、新生兒情況填寫(xiě) 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě) “新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指

5、患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。注：注意重量單位克，3800克√ 3.8克×,,一、患者基本情況,6、出生地指患者出生時(shí)所在地點(diǎn) ；7、籍貫指患者祖居地或原籍，應(yīng)寫(xiě)到市、縣；8、現(xiàn)住地址指患者來(lái)院前近期的常 住地址，應(yīng)具體到村組，社區(qū)，街道 ；9、戶口地址指患者戶籍登記所在地 址，按戶口所在地填寫(xiě)；10、工作單位指患者在就診前的工作 單位及地址；,,盡量詳細(xì),一、患者基本情況

6、,11、聯(lián)系人“關(guān)系” 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。 12、電話 患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實(shí)填寫(xiě)。,一、患者基本情況,13、身份證

7、 （1）按照患者有效證件或口述如實(shí)填寫(xiě)，注 意與出生日期的核對(duì)； （2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師 需口頭詢問(wèn)，患者自身不能確定的填 “不祥”；注：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集 外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證 號(hào)，不能空項(xiàng)！,一、患者基本情況,14、職業(yè) 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本

8、信息分類與代碼》（GB/T2261.0）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)： 11.國(guó)家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 70.無(wú)業(yè)人 80.退（離）休人員 90.其他,一、患者基本情況,15、婚姻 （1）指

9、患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?. 未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿 拉伯?dāng)?shù)字。 （2）兒童一律填1未婚，不能填寫(xiě)9其他。16、入院途徑指患者收治入院治療的來(lái)源 本院急診、門診診療后入院; 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院; 其他途徑入院注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時(shí)要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不 能

10、填9其他。,一、患者基本情況,16、轉(zhuǎn)科科別 （1）有轉(zhuǎn)科，用 “→” 表示轉(zhuǎn)接，寫(xiě)清楚轉(zhuǎn)科科別； （2）沒(méi)有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無(wú)。17、實(shí)際住院 （1）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出 院，計(jì)住院天數(shù)為3天； （2）入院時(shí)間不能大于出院時(shí)間。,二、診斷治療情況,二、診斷治療情況,1、入院病情

11、 有： 對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)就已明確； 臨床未確定：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)臨床未 確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷； 情況不明：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)情況不明； 無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng) 本次出院診斷的診斷條目。,2、診斷符合情況 需要填寫(xiě)診斷符合的項(xiàng)目： 1.門診與出院 2.入院與出院 3.術(shù)前與術(shù)后

12、 4.臨床與病理 5.放射與病理0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做,二、診斷治療情況,二、診斷治療情況,3、“出院情況”是4.死亡的 （1）主要診斷填寫(xiě)導(dǎo)致死亡最根本的原因； 例：患者慢支-肺氣腫-肺心病-心力衰竭-死亡 導(dǎo)致死亡最根本的原因應(yīng)為：慢性支氣管炎 （2）出院情況一律填寫(xiě)“4”死亡； （3）離院方式填寫(xiě)“5”死亡；,,三、手術(shù)情況,

13、注：上述信息在手術(shù)記錄上要填寫(xiě)完整， 否則信息無(wú)法提??！,三、手術(shù)情況,1、準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口 不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔-污染切口為7％，污染切口為20％，污穢-感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要 依據(jù)。,三、手術(shù)情況,2、只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁(yè)。 隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費(fèi)勢(shì)在必行。手術(shù)信

14、息填寫(xiě)的完整與否對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是爭(zhēng)取最大限額費(fèi)用報(bào)銷的有力數(shù)據(jù)。,三、手術(shù)情況,3、主要手術(shù)及操作的選擇 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。 一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。,三、手術(shù)情況,4、手術(shù)編碼的書(shū)寫(xiě)順序 例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手 術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報(bào)告為子宮頸鱗

15、 狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。 1、經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68.6， 2、子宮頸錐形切除術(shù)67.2。 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序，但對(duì)科研、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等卻十分有用。,三、手術(shù)情況,5、一個(gè)相符合 手術(shù)欄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中,手術(shù)切口等級(jí),,,手術(shù)切口清潔程度,四、其他情況,1、損傷、中毒

16、（S T碼） 在國(guó)際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時(shí)間和情況進(jìn)行分類.適用于流行病學(xué)對(duì)影響人類健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場(chǎng)所、進(jìn)行的活動(dòng)等。 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。,,四、其他情況,根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動(dòng)六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡

17、 要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問(wèn)患者受傷、中毒的原因、地點(diǎn)。,四、其他情況,2、病理診斷 （1）主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷 必填；編碼一定為（M/）碼；病理號(hào)必填； （2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號(hào)必填； 注：病理號(hào)正確填寫(xiě)格式 2014-18181 病理號(hào)錯(cuò)誤填寫(xiě)格式 18181 201418181,,

18、四、其他情況,3、藥物過(guò)敏 按實(shí)際情況填寫(xiě)“有”或“無(wú)”； 若是有藥物過(guò)敏則要寫(xiě)清楚過(guò)敏的藥物4、死亡者尸檢 死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)單，填寫(xiě)清楚是否 同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填“1”；不同意則 填“2”；患者未死亡寫(xiě)“-”。,四、其他情況,5、血型、Rh （1）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷 資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況 填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯

19、數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB 5.不詳；6.未查。 （2）如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行 血型檢查則按照“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù) 患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。 （3）遵照對(duì)應(yīng)原則，即“6”、“4”對(duì)應(yīng)； “5”、“3”對(duì)應(yīng)；6、簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁(yè)上各 級(jí)醫(yī)師要及時(shí)簽字。,,四、其

20、他情況,7、離院方式 （1）醫(yī)囑離院（代碼為1）：指本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑 要求出院。 （2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往 相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，若接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確， 需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 （3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）： 指根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

21、 機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 （4）非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自 動(dòng)離院。(自動(dòng)出院告知書(shū)要有患者簽字) （5）死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 （6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他 情況。,四、其他情

22、況,8、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住 院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如： 進(jìn)行二次手術(shù)。9、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間 指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入 院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總 和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間，無(wú)顱腦損傷的情況寫(xiě)“-”。,四、其他情況,10、搶救 搶救 搶救

23、 次，成功 次 有搶救此項(xiàng)必填,,,,,,病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題,1，1、基本信息填寫(xiě)不完整：常見(jiàn)的基本信息漏填項(xiàng)目有身份證號(hào)碼、郵政編碼、電話號(hào)碼、住址不詳細(xì)；未填寫(xiě)血型或輸血品。,病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題,1，2、主次針對(duì)選擇錯(cuò)誤：主要診斷選擇原則：本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。疾病診斷填寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則,病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題,1，2，1 主要疾病

24、放在前，次要診斷放在后1，2，2 本科疾病放在前，他科疾病放在后1，2，3 原發(fā)疾病放在前，繼發(fā)疾病放在后1，2，4急性疾病放在前，慢性疾病放在后1，2，5損傷與中毒疾病放在前，非此類疾病放在后1，2，6 傳染疾病放在前，非傳染疾病放在后,病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題,1，2，7 危及生命的疾病放在前，非嚴(yán)重疾病放在后1，2，8 已治療的疾病放在前，未治療的疾病放在后1，2，9花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、精力多的及時(shí)間長(zhǎng)的放在前，少的

25、短的放在后1，2，10癥狀、體征、術(shù)后狀態(tài)、疾病終末情況均不能做主要診斷。1，2，11腫瘤患者第一次確診，主要診斷是腫瘤；再次入院以并發(fā)癥為主要診斷；死亡時(shí)仍以腫瘤為主要診斷,病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題,1.3內(nèi)科診斷或治療性操作漏填 如：深靜脈穿刺術(shù)及纖維鏡（胃鏡等）檢查漏填。 原因： 是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容填寫(xiě)的不重視、不認(rèn)真造成的。,病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題,1.4損傷和中毒的外部原因漏填或描述不楚

26、損傷和中毒外因?qū)懗伞巴鈧?、“車禍”、“藥物中毒”，?dǎo)致?lián)p傷和中毒外部原因編碼不準(zhǔn)確。損傷中毒原因應(yīng)當(dāng)在ST編碼中選擇，不應(yīng)手寫(xiě)或電腦直接打?。ㄈ缭诟咛帀嬄涞奶顚?xiě)為一個(gè)平面到另一個(gè)平面，被他人毆打填寫(xiě)為特定加害）。,病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題,1.5出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)不準(zhǔn)確； 某些醫(yī)生將不能治愈的疾病，如：“糖尿病”、“高血壓”等內(nèi)科疾病出院療效錯(cuò)填為“治愈”；臨床醫(yī)師有時(shí)把一些影響健康狀況和與保健機(jī)構(gòu)接觸的某些因素填為“治愈”，以及來(lái)院確

27、定為“XX癌癥”，但未進(jìn)行治療就自動(dòng)出院的病人填寫(xiě)為“治愈”或“未愈”。上述情況應(yīng)該填“其他”.,病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題,1.6手術(shù)名稱、手術(shù)切口愈合情況概念不清，填寫(xiě) 不規(guī)范 病案首頁(yè)中手術(shù)部位、手術(shù)入路不詳細(xì)，如：“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”寫(xiě)成“膽囊切除術(shù)”。少數(shù)醫(yī)生對(duì)有些手術(shù)是有菌還是無(wú)菌，是Ⅰ類切口還是Ⅱ類切口概念尚不明確，因而將切口分類填錯(cuò)。,病案首頁(yè)填寫(xiě)中存在的問(wèn)題,1.7病理診斷漏填、錯(cuò)填 有腫瘤患者做過(guò)活