精神殘疾評定

1、1,全國殘疾人狀況監(jiān)測 精神殘疾評定,新一輪殘疾人狀況監(jiān)測工作省級醫(yī)師專家組2011年10月,2,培訓(xùn)內(nèi)容,一、精神障礙的定義二、精神殘疾的定義三、精神殘疾評定工具-WHO-DAS使用方法四、精神殘疾的分級五、精神疾病診斷工具-ICD-10-AM 使用,3,一、精神障礙的定義,指人的心理功能異常和社會(huì)功能的缺陷或受損，二者缺一不可。心理功能包括：感覺、知覺、思維、注意、記憶、情感、行為和人格等社會(huì)功能包括：自我照料、人際

2、交往、工作學(xué)習(xí)、社會(huì)參與等,4,二、精神殘疾的定義,各類精神障礙持續(xù)一年以上未痊愈，由于病人的認(rèn)知、情感和行為障礙，影響其日常生活和社會(huì)參與。要點(diǎn)1：所有類別的精神障礙都可能導(dǎo)致殘疾要點(diǎn)2：持續(xù)時(shí)間是指本次病程，而不是總病程要點(diǎn)3：未痊愈，未治愈？要點(diǎn)4：日常生活和社會(huì)參與——嚴(yán)重程度,5,三、精神殘疾評定工具-“世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表”簡介（WHO Disability Assessment Schedule, WHO-D

3、AS）,WHO-DAS是世界衛(wèi)生組織開發(fā)、經(jīng)全球多中心測試的標(biāo)準(zhǔn)化評定工具用于全面評價(jià)精神障礙（特別是精神病性障礙）患者社會(huì)功能半定式量表他評：依據(jù)臨床醫(yī)生從病人、家屬、病歷記錄或其他書面記錄，以及對病人觀察等獲取資料后進(jìn)行判斷,6,WHO-DAS的使用（108-111頁）,適用于18歲及以上的人群評定時(shí)限為最近30天 會(huì)談所需時(shí)間大約20分鐘會(huì)談應(yīng)在私下、安靜的環(huán)境中進(jìn)行,7,WHO-DAS的組成,總共36個(gè)條目，每個(gè)條目

4、1-5級評分包括6個(gè)分量表：D1:理解與交流（Understanding and Communicating）D2: 身體移動(dòng)（Getting Around）D3: 自我照料（Self Care）D4: 與他人相處（Getting along with people）D5: 生活活動(dòng)（Life Activities）D6: 社會(huì)參與（Social Participation）,8,五級評分標(biāo)準(zhǔn),無殘疾預(yù)期承擔(dān)的任務(wù)和角色

5、偏離標(biāo)準(zhǔn)，偶爾存在輕度殘疾 明顯偏離標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)常存在殘疾大多數(shù)偏離標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常存在殘疾完全偏離標(biāo)準(zhǔn)，總是存在殘疾原則：“就低不就高”,9,領(lǐng)域1：理解和交流,D1.1 集中做事10分鐘舉例：工作、讀書、畫畫、彈奏樂器、組裝家具等D1.2 記住做重要的事D1.3 在日常生活中分析并找出解決問題的辦法如：管家、照顧孩子、安排日程、財(cái)務(wù)管理等找出問題，分解，列出解決辦法，排除先后次序D1.4 學(xué)習(xí)新事物（如學(xué)習(xí)去一個(gè)新地方）

6、如：聽課、完成作業(yè)、修理、玩游戲等D1.5 大體上了解人們說什么D1.6 發(fā)起并繼續(xù)一次談話,10,領(lǐng)域2：身體移動(dòng),D2.1 長時(shí)間站立（如30分鐘）D2.2 從座位上站起D2.3 在家里來回移動(dòng)D2.4 走出家門D2.5 長距離行走（如1公里）無軀體疾病的精神病患者也可能在此領(lǐng)域打分，如幻覺、妄想、抑郁、強(qiáng)迫、恐怖或藥物副作用,11,領(lǐng)域3：生活自理,D3.1 洗澡D3.2 穿衣D3.3 進(jìn)食進(jìn)食困難的原因也包

7、括精神疾病，但不包括做飯D3.4 自己生活數(shù)日若患者從來沒有獨(dú)立生活過，只能預(yù)計(jì),12,領(lǐng)域4：與他人相處,D4.1 與陌生人相處購物或問路能否獨(dú)立完成D4.2 保持友誼邀請朋友或赴約D4.3 與關(guān)系密切的人相處本人認(rèn)為的關(guān)系密切者，可以是家屬，也可以不是D4.4 結(jié)交新朋友尋找機(jī)會(huì)結(jié)識新人，并繼續(xù)聯(lián)系D4.5 性活動(dòng)（Sexual Activity）不僅指性生活，還包括擁抱、接吻、撫摸和其他親密舉動(dòng),13,領(lǐng)域5

8、：生活活動(dòng),D5.2 承擔(dān)家庭責(zé)任財(cái)務(wù)管理、家庭維修、照顧孩子等D5.3 很好地完成您最重要的家務(wù)勞動(dòng)D5.4 完成您需要做的所有家務(wù)D5.5 按照需要盡快完成家務(wù),14,,若被試有工作或是學(xué)生，繼續(xù)問D5.8-D5.11。工作可以是有償，也可以是無償，比如農(nóng)民。若因?yàn)榧膊]有工作或不能上學(xué)，則 D5.8-D5.11都評5。若因?yàn)槠渌驔]有工作或不能上學(xué)，則 D5.8-D5.11都評1。,15,領(lǐng)域5：生活活動(dòng)（續(xù)）,D

9、5.8 您的日常工作出勤、被領(lǐng)導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)他人、勝任本職工作D5.9 很好地完成您最重要的工作任務(wù)達(dá)到領(lǐng)導(dǎo)規(guī)定的、或自己規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)D5.10 完成您需要做的所有工作D5.11 按照需要盡快完成工作,16,領(lǐng)域6：社會(huì)參與,D6.1 您同周圍人一樣參加社區(qū)活動(dòng)（如節(jié)日活動(dòng)、宗教活動(dòng)或其他活動(dòng)）時(shí)，存在多大困難？居委會(huì)、趕集、休閑或體育活動(dòng)等D6.2 您周圍的阻礙（barriers）或限制（hindrances）使您產(chǎn)生多大困難？

10、阻礙可以來自身體方面，或法律、歧視等外在因素D6.3 其他人的態(tài)度和行為對您有尊嚴(yán)地生活造成多大困難？指內(nèi)心感受，我是誰，我在做什么，我怎么生活等D6.4 您在自己的健康或疾病結(jié)局上花費(fèi)多少時(shí)間？包括看病、付賬、報(bào)銷、尋求疾病相關(guān)信息或教育他人等事務(wù)上花費(fèi)的時(shí)間,17,領(lǐng)域6：社會(huì)參與 （續(xù)）,D6.5 您的健康問題對情緒的影響有多大？包括憤怒、悲傷、惋惜、感激或其他正性或負(fù)性情緒D6.6 您和您的家人在您的健康問題上的經(jīng)

11、濟(jì)花費(fèi)有多大？D6.7 因?yàn)槟慕】祮栴}，您的家庭遇到多大困難？指家人在財(cái)務(wù)、情感、身體等方面的困難D6.8 您自己在放松和休閑上遇到多大困難？包括由于健康原因或環(huán)境的限制，想做而不能做的事,18,會(huì)談前的自我介紹,你是一名專業(yè)醫(yī)生你來自權(quán)威機(jī)構(gòu)這次會(huì)談是在為一項(xiàng)重要的研究收集資料，有助于國家推行對殘疾人的照顧政策他/她的回答對研究結(jié)果很重要態(tài)度要認(rèn)真、親切、自信。不要顯得緊張，否則會(huì)讓被試不自然.,19,提示卡1,健康

12、問題：疾病、疾患或其它健康問題損傷精神或情感問題飲酒問題藥癮問題,對從事一項(xiàng)活動(dòng)有困難指的是：吃力不適或痛苦速度減慢改變從事此項(xiàng)活動(dòng)的方式,只考慮最近30天內(nèi)的情況,20,提示卡2,,,,,,,無 輕度 中度 重度 極重度/不能做,21,提示卡的使用,會(huì)談時(shí)始終將提示卡1和2擺在受試者面前提示卡1：因?yàn)榻】翟蚨瞧渌颉袄щy”是指吃力、痛苦

13、或改變做事的方式強(qiáng)調(diào)最近30天提示卡2：每個(gè)條目的困難程度都盡量讓受試者選擇,22,注意事項(xiàng),請家屬在場不要為受試者做出推斷受試者與家屬明顯不一致時(shí)，才由檢查者綜合二者的意見作出評估推測時(shí)先排除1和5提問盡量簡潔，始終圍繞“困難”提問不要評“不適用”,23,四、精神殘疾的分級（83頁）,精神殘疾分級原則：18歲及以上的精神障礙患者依據(jù) WHO-DAS 分值和適應(yīng)行為表現(xiàn)分級18歲以下只依據(jù)適應(yīng)行為表現(xiàn)分級,24,精神

14、殘疾分級標(biāo)準(zhǔn),25,五、精神疾病診斷工具-精神疾病的診斷（84-85頁）,1、0-17歲：含彌漫性發(fā)育障礙的診斷。（但17歲以上的孤獨(dú)癥仍然有存在。）先確定殘疾等級，陽性者根據(jù)疑似診斷，再根據(jù)相應(yīng)診斷工具，進(jìn)行診斷歸因。 2、18歲以上：WHO-DAS確定為殘疾后（52分以上），再應(yīng)用ICD-10-AM 精神障礙癥狀檢查表進(jìn)行診斷歸因。（但18歲以下仍然有精神障礙患者。）,26,ICD-10-AM 精神障礙癥狀檢查

15、表,精神障礙癥狀檢查表是一個(gè)半定式的工具，本檢查表是對WHO ICD-10精神障礙癥狀檢查表1.1版的改編,27,使用指南（92頁）,Step 1: 檢查篩查表中列出的陽性癥狀 (√或ⅹ)。Step 2:僅使用篩查時(shí)評為陽性的那些模塊。Step 3:檢查已用模塊中的陽性癥狀(√或ⅹ)。Step 4: 根據(jù)模塊的指導(dǎo)考慮不同的診斷或綜合征。必要時(shí)，使用其他模塊。Step 5: 使用F類別(如 F41.0)在首頁中記錄/編碼* 陽性

16、診斷。Step 6: 在首頁中記錄任何相關(guān)的臨床注釋。,28,診斷問題,依據(jù)ICD-10，與我國CCMD-Ⅲ基本一樣，大家要熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)。要掌握最常見的幾個(gè)病種診斷標(biāo)準(zhǔn) 如： 精神分裂癥 雙相障礙、躁狂、抑郁癥 器質(zhì)性精神障礙，如老年性癡呆 神經(jīng)癥，人格障礙 精神活性物質(zhì)所致精神障礙 孤獨(dú)癥,29,ICD-10-AM 精神障礙癥狀檢查表,F00–F1

17、9 : 器質(zhì)性精神障礙和使用精神活性物質(zhì)所致的障礙F20–F39 : 精神病性障礙和情感性障礙F40–F59 : 神經(jīng)癥性障礙和行為綜合征F60–F69 : 人格障礙,30,（一）腦器質(zhì)性精神障礙,癡呆其他,31,癡呆,癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，它通常具有慢性或進(jìn)行性的性質(zhì)，出現(xiàn)多中高級皮質(zhì)功能的紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語言和判斷功能。意識是清晰的。應(yīng)證明上述癥狀至少已存在6個(gè)月。

18、 排除抑郁、精神發(fā)育遲滯和譫妄。,32,其他,腦外傷所致精神障礙腦炎,33,（二）使用精神活性物質(zhì)所致的障礙,依賴綜合征： 在過去一年的某些時(shí)間內(nèi)體驗(yàn)過或表現(xiàn)出下列至少三條： a. 對使用該物質(zhì)的強(qiáng)烈渴望或沖動(dòng)感； b. 對活性物質(zhì)使用行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制； c. 當(dāng)活性物質(zhì)的使用被終止或減少時(shí)出現(xiàn)生理戒斷癥狀；,34,,d. 耐受的依據(jù)，例如必

19、須使用較高的劑量的精神活性物質(zhì)才能獲得過去較低劑量的效應(yīng)；e. 因使用精神活性物質(zhì)而逐漸忽視其他的快樂和興趣，在獲取、使用該物質(zhì)或從其作用中恢復(fù)過來所花費(fèi)的時(shí)間逐漸增加；f. 固執(zhí)地使用活性物質(zhì)而不顧其明顯的危害性后果。,35,（三）精神病性障礙,,36,1、精神分裂癥,a.思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維廣播；b.明確涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行動(dòng)或感覺的被影響、被控制或被動(dòng)妄想；妄想性知覺；c.對病人的行為進(jìn)行跟

20、蹤性評論，或彼此對病人加以討論的幻聽，或來源于身體某一部分的其它類型的聽幻覺；,37,,d.與文化部不相稱且根本不可能的其它類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如控制天氣，或與另一世界的外來者進(jìn)行交流。e.伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無明顯內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價(jià)觀念，或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺；f.思潮斷裂或無關(guān)的插入語，導(dǎo)致言語不連貫，或不中肯或語詞新作；,38,,g.緊張性行為

21、，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；h.“陰性”癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會(huì)退縮及社會(huì)功能的下降，但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致。I.個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會(huì)退縮。,39,,診斷要點(diǎn)： 要求在一個(gè)月或以上時(shí)期的大部分時(shí)間內(nèi)確實(shí)存在屬于上述（a）到（d）中至少一個(gè)（如不甚明確常需

22、兩個(gè)或多個(gè)癥狀）或（e）到（h）中至少兩組癥狀群眾的十分明確的癥狀。符合此癥狀要求但病程不足一個(gè)月的狀況（無論是否經(jīng)過治療）應(yīng)首先診斷為急性精神分裂癥樣精神病性障礙，如癥狀持續(xù)更長的時(shí)間再重新歸類為精神分裂癥。排除標(biāo)準(zhǔn)： 排除其他疾病。,40,2、妄想性障礙,偏執(zhí)狂偏執(zhí)性精神病偏執(zhí)狀態(tài) 共同特征：系統(tǒng)、持久和較為單一的妄想，而無其他精神病性癥狀，社會(huì)功能保持完好。,41,3、分裂情感性障礙,分裂和情感兩組癥狀

23、均較為明顯。,42,（四）心境障礙,,43,1、躁狂發(fā)作,存在持續(xù)的（至少連續(xù)幾天）心境高漲、經(jīng)歷和活動(dòng)增多，常有顯著的感覺良好、并決身體和精神活動(dòng)富有效率。社交活動(dòng)增多，說話滔滔不絕，與人過分熟悉，性欲望增強(qiáng)，睡眠需要減少，易激惹、自負(fù)自傲、行為莽撞?？刹弧⒒蛟斐晒ぷ鲊?yán)重影響。有些可伴有或不伴有精神癥狀。,44,2、抑郁發(fā)作,心境低落、興趣與娛快感喪失、活動(dòng)減少或精力降低或易疲勞，應(yīng)至少存在兩條，再加上下列癥狀至少兩條，整個(gè)發(fā)作持續(xù)至

24、少兩周。 （a）集中注意和注意的能力降低； （b）自我評價(jià)和自信降低； （c）自罪觀念和無價(jià)值感（輕度發(fā)作也有）,45,,（d）認(rèn)為前途黯淡悲觀； （e）自傷或自殺的觀念或行為；（f） 睡眠障礙；（g）食欲下降。,46,（五）神經(jīng)癥、應(yīng)激相關(guān)障礙,恐怖性焦慮障礙其他焦慮障礙強(qiáng)迫癥神經(jīng)衰弱 應(yīng)激反應(yīng)等,47,（六）行為綜合征,神經(jīng)性厭食睡眠障礙（不是其他疾病所致）,48,（七）成人人格與行為障礙,個(gè)體性