2013醫(yī)學(xué)系影像總論二

1、醫(yī)學(xué)影像學(xué)總論（二）,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院李智崗,第四節(jié) 磁共振成像,利用人體中氫原子核在磁場(chǎng)中受到射頻脈沖激勵(lì)而發(fā)生共振所產(chǎn)生信號(hào)經(jīng)重建成像的一種成像技術(shù),核磁共振（nuclear magnetic resonance NMR）是一種核物理現(xiàn)象，早在1946年Bloch與Purcell就報(bào)道了這種現(xiàn)象，并應(yīng)用于波譜學(xué)Lauterbur1973年發(fā)表了MR成象技術(shù)，使核磁共振不僅用于物理學(xué)和化學(xué)，也應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)

2、領(lǐng)域 Lauterbur與Mansfield分享了2003年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎(jiǎng),核磁共振在生命科學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用1978年英國(guó)第一臺(tái)頭部MRI掃描儀投入使用1980年全身MRI掃描儀研制成功,保羅 勞特布爾 彼得 曼斯菲爾德,獲得2003年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),磁共振成像,一 、MRI成像基本原理,1.人體在強(qiáng)外磁場(chǎng)內(nèi)產(chǎn)生縱向磁矢量和1H進(jìn)動(dòng),人體內(nèi)富含1H， 1H 猶如一個(gè)小磁體，小磁體自旋軸的

3、排列無(wú)一定規(guī)律，磁矩相互抵消。但如在均勻的強(qiáng)磁場(chǎng)中，則小磁體的自旋軸將按磁場(chǎng)磁力線的方向重新排列 。,質(zhì)子帶正電荷，它們象地球一樣在不停地繞軸自轉(zhuǎn)，并有自身的磁場(chǎng),人體內(nèi)存有無(wú)數(shù)小磁體，呈不同方向隨機(jī)排列,,原子核似一小磁鐵沿著(外)磁場(chǎng)方向排列--縱向磁化,磁共振成像,1H 進(jìn)動(dòng),1H自旋軸圍繞磁力線作錐形運(yùn)動(dòng)，猶如旋轉(zhuǎn)中的陀螺， 稱為進(jìn)動(dòng),,,,,2. 發(fā)射特定的RF脈沖引起磁共振現(xiàn)象,吸收RF光

4、子能量（共振） 低能態(tài)1 H 高能態(tài)1 H 放出能量（光子，MRS）,,,3.停止RF脈沖后1H恢復(fù)至原有狀態(tài)并產(chǎn)生MR信號(hào),射頻脈沖停止后，被激勵(lì)的1H回復(fù)到原來(lái)平衡狀態(tài)的過(guò)程為弛豫過(guò)程，所需時(shí)間為弛豫時(shí)間(relaxation time)弛豫時(shí)間有縱向弛豫( T1 )和橫向弛豫時(shí)間( T2 ),4. 采集、處理

5、MR信號(hào)并重建為MRI圖像,對(duì)于反映人體各器官、組織結(jié)構(gòu)的T1值和T2值 得到的MR信號(hào)，經(jīng)采集、編碼、計(jì)算等一系列復(fù)雜處理，即可重建為MRI灰階圖像,MRI圖像上的黑白灰度對(duì)比，反映的是組織間弛豫時(shí)間的差別，不同于X線、CT和超聲圖像上的灰度概念MRI檢查有兩種基本影像： 一是反映組織間T1值的差異，稱為T1加權(quán)像（T1weighted imaging T1WI） 另一種是反映組織間T2值的差異，稱為T2加權(quán)像（T2weig

6、hted imaging T2WI）,MRI圖像上的黑白灰度稱為信號(hào)強(qiáng)度。白影稱為高信號(hào)，黑影稱為低信號(hào)T1WI圖像上 高信號(hào)代表T1弛豫時(shí)間短的組織，常稱為短T1高信號(hào)或短T1信號(hào)，例如脂肪組織 低信號(hào)代表T1 弛豫時(shí)間長(zhǎng)的組織，常稱為長(zhǎng)T1 低信號(hào)或長(zhǎng)T1 信號(hào)，例如腦脊液,T2WI圖像上 高信號(hào)代表T2 弛豫時(shí)間長(zhǎng)的組織，常稱為長(zhǎng)T2 高信號(hào)或長(zhǎng)T2信號(hào)，例如腦脊液 低信號(hào)代表T2 弛豫時(shí)間短的組織，常稱為短T

7、2 低信號(hào)或短T2 信號(hào)，例如骨皮質(zhì),T1WI T2WI,人體不同組織T1WI和T2WI上的灰度,二、MRI設(shè)備與MRI成像性能,（一）MRI設(shè)備 包括主磁體、梯度線圈、射頻系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)、數(shù)據(jù)處理系統(tǒng),超導(dǎo)型MRI基本結(jié)構(gòu),Department of Radiology,主線圈,能源,梯度線圈,磁體,掃描孔,射頻線圈,數(shù)據(jù)處理,顯示、操作,MRI設(shè)備的主要指標(biāo)是磁場(chǎng)強(qiáng)度即場(chǎng)強(qiáng)， 單位為特斯拉（T

8、esla，T）高場(chǎng)強(qiáng)1.5T和3.0T超導(dǎo)型低場(chǎng)強(qiáng)0.2～0.35T永磁型其他 超高場(chǎng)強(qiáng)7.0TMR機(jī)，肢體、心臟MR機(jī),（二）MRI成像性能,1.MRI成像的主要優(yōu)勢(shì) （1）組織分辨率高 除了常規(guī)自旋回波（spin echo SE）序列T1WI和快速自旋回波（FSE）序列T2WI外，還有IR、GRE、SWI等,（2）MR直接水成像技術(shù),用很長(zhǎng)的TR和TE可以獲得重T2WI，使靜態(tài)或緩慢流動(dòng)的液體呈高信號(hào)，背景的其它組

9、織呈低信號(hào)而形成良好對(duì)比,如MRCP、MRU、MRM,（3）磁共振直接血管成像技術(shù),利用血管中流動(dòng)的血液出現(xiàn)流動(dòng)效應(yīng)。MRA不需穿剌血管和注入造影劑，采用時(shí)間飛躍或相位對(duì)比法，即能整體顯示血管，類似X線血管造影，即MRA另一種是對(duì)比增強(qiáng)MRA,MRI血管成像 TOF技術(shù),MR血管成像,（4）磁共振波譜技術(shù),以波譜形式顯示某些疾病代謝產(chǎn)物含量的 一種技術(shù),（5）MR功能成像技術(shù),MR功能成像技術(shù)與一般MRI成像不同，是以組

10、織結(jié)構(gòu)的生理功能為基礎(chǔ)，以圖象形式顯示其狀態(tài)的成像技術(shù)。包括：DWI、PWI和腦功能定位成像,對(duì)MHCC（直徑≤1 cm)病灶的檢出和鑒別,,血管斷面？病灶？,MHCC病灶！,,彌散加權(quán)成像（DWI）,DWI,HCC灌注增加的原因肝血竇的毛細(xì)血管化逐漸加重,其內(nèi)見(jiàn)有明顯的血細(xì)胞,灌注加權(quán)成像（PWI）,2. MRI成像的局限性,（1）MRI檢查常規(guī)獲取橫斷圖像，多不能整體顯示器官結(jié)構(gòu) 和病變（2）多序列、多幅圖像不利于

11、快速觀察（3）受到部分容積效應(yīng)影響（4）檢查時(shí)間較長(zhǎng)，不利于急診檢查（5）易發(fā)生偽影（6）識(shí)別鈣化有限度,三、MRI檢查方法,（一）平掃檢查 1、普通平掃 MRI可獲得人體橫面、冠狀面、矢狀面及任何方 向斷面的圖像，有利于病變的三維定位,2. 特殊平掃檢查,（1）脂肪抑制T1WI 和T2WI（2）梯度回波同、反相位T1WI（3）水抑制T2WI（4）磁敏感加權(quán)成像（SWI）,3.0T,脂肪抑制T1WI,脂肪抑制

12、T2WI,水抑制T2WI,能使自由水變成低信號(hào)，結(jié)合水仍為高信號(hào)（可鑒別梗塞灶的新舊）,Flair,,增強(qiáng) 磁敏感加權(quán)成像,發(fā)育性靜脈異常,左側(cè)頂枕葉動(dòng)靜脈畸形（SWI）,,(二) 對(duì)比增強(qiáng)檢查,定義：經(jīng)靜脈注入順磁性或超順磁性對(duì)比劑后， 再行T1WI或T2WI檢查的方法對(duì)比劑：二乙烯三胺五乙酸釓（Gd-DTPA）順磁性對(duì)比劑，主要作用為

13、縮短T1值，可使T1WI圖像上組織與病變的信號(hào)強(qiáng)度發(fā)生不同程度的增強(qiáng)，稱之為強(qiáng)化，從而改變其間的信號(hào)對(duì)比，有利于病變的檢出和診斷,,其他對(duì)比劑：超順磁性氧化鐵（SPIO）：為超順磁性對(duì)比劑，主要作用為縮短T2值，使T2WI圖像上信號(hào)減低，是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)Kupffer細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）為順磁性對(duì)比劑，主要作用是縮短T1值，是一種新型肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑,釓塞酸二鈉,,1、普通增強(qiáng)檢查（Gd-DTPA）：

14、常用于顱腦疾病診斷2、多期增強(qiáng)檢查（Gd-DTPA）： 能夠觀察病變強(qiáng)化程度隨時(shí)間所發(fā)生的動(dòng)態(tài)變化，有利于定性診斷。主要用腹部及盆腔疾病檢查,,MRI增強(qiáng)檢查依據(jù)應(yīng)用對(duì)比劑類、注入后掃描延遲時(shí)間、掃描次數(shù)分為4種方法,,3、超順磁性對(duì)比劑增強(qiáng)檢查（SPIO）：主要用于肝臟腫瘤的診斷及鑒別診斷.4、肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑增強(qiáng)檢查（Gd-EOB-DTPA）：主要用于肝臟腫瘤的診斷及鑒別診斷，對(duì)已小肝癌的檢查價(jià)值較高.,普通增強(qiáng),(三) MR

15、A檢查,主要用于診斷血管疾病，但效果通常不及CTA， 分為2種方法1、普通MRA檢查：無(wú)需注入對(duì)比劑，但小血管顯 示欠佳2、增強(qiáng)MRA檢查（CE-MRA）：需經(jīng)靜脈注入Gd- DTPA，對(duì)于血管細(xì)節(jié)尤其小血管的顯示效果要 優(yōu)于普通MRA,(四) MR水成像檢查,MRCP主要用于膽胰腺異常、尤其梗阻性病變?cè)\斷MRU：用于檢查尿路梗阻性病變內(nèi)耳迷路水成像：對(duì)于診斷內(nèi)耳先天性發(fā)育畸形很有幫助,水成像,水成像,(五

16、) 1H磁共振波譜（1H -MRS）檢查,1H–MRS通常獲取的是代表組織內(nèi)不同生化成分中1H共振峰的譜線圖，進(jìn)而能夠明確其生化成分的組成和濃度；也可依某一生化成分的空間分布和濃度轉(zhuǎn)化成檢查層面的偽彩圖，并與普通平掃M(jìn)RI圖像疊加，以利直接分析。1H–MRS檢查對(duì)于腦腫瘤、前列腺癌、乳腺癌等腫瘤的診斷和鑒別診斷有很大幫助，也用于研究其他部位腫瘤及非腫瘤性病變的鑒別。,正常對(duì)照組第10周 波譜采樣區(qū)位于右葉中部，曲線上有膽堿的較高表達(dá),

17、試驗(yàn)組第10周 肝組織信號(hào)粗糙，糖原及膽堿峰較平,試驗(yàn)組第18周: 中心區(qū)高信號(hào)影為巨大癌瘤，MRS上有明顯的膽堿、糖原峰,波譜分析,(六) 功能磁共振成像（fMRI）檢查,1、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和擴(kuò)散張量成像（DTI）： DWI應(yīng)用廣泛，除常規(guī)用于超急性期腦梗死診斷外，也用于腫瘤性病變?cè)\斷和鑒別診斷；全身性DWI（WB-DWI）常用于查找和診斷原發(fā)惡性腫瘤和或轉(zhuǎn)移灶；此外，DWI也用于惡性腫瘤病理級(jí)別評(píng)估和放化療療效預(yù)測(cè)及監(jiān)

18、測(cè)等方面的研究 DTI目前常用于腦白質(zhì)纖維束成像，能夠清楚地顯示其因病變所造成的移位、破壞和中斷。,2、灌注加權(quán)成像檢查（PWI）： 主要用于缺血性病變?cè)\斷、腫瘤性病變?cè)\斷與鑒 別診斷、以及腫瘤惡性程度評(píng)估的研究3、腦功能定位成像： 目前已用于腦腫瘤手術(shù)方案的制定，以盡可能避 免損傷重要的腦功能區(qū)；也用于致癲灶異?；顒?dòng) 腦區(qū)的定位。此外，腦功能定位成像還用于研究 正常和一些疾病如抑郁癥、精神分

19、裂癥、毒品或網(wǎng) 絡(luò)成癮者的腦功能區(qū)活動(dòng)和連接狀態(tài)及其異常改變,腦功能成像,Department of Radiology,四、MRI檢查的安全性,MRI設(shè)備產(chǎn)生強(qiáng)磁場(chǎng)，需特別注意患者檢查的安全性。凡屬禁忌癥者，均不得進(jìn)行此項(xiàng)檢查。如置有心臟起搏器者、體內(nèi)有金屬性手術(shù)夾、支架、假體、假關(guān)節(jié)者，孕3個(gè)月以內(nèi)者、幽閉恐懼癥者,患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入MRI檢查室時(shí)，嚴(yán)禁攜帶任何鐵磁性物體。如金屬發(fā)夾、硬幣、別針等，以及與MR不相容的金

20、屬性醫(yī)療器械，否則不但影響圖像質(zhì)量，而且有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的人身傷害。含釓對(duì)比劑有可能引起腎源性系統(tǒng)性纖維化，故腎功能嚴(yán)重受損者禁用此類對(duì)比劑,五、MRI圖像特點(diǎn),1、圖像上的黑白灰度即信號(hào)強(qiáng)度，反映的是組織 結(jié)構(gòu)的弛豫時(shí)間2、通常為多序列、多幅斷層且常為橫斷面圖像、 組織結(jié)構(gòu)影像無(wú)重疊3、圖像上組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)強(qiáng)度與成像序列和技術(shù)相 關(guān)，例如腦脊液在T1WI圖像呈低信號(hào)，在T2WI圖 像上呈高信號(hào),4、圖像的黑

21、白灰度對(duì)比受窗設(shè)置影響5、增強(qiáng)檢查改變了T1WI或T2WI圖像上組織結(jié)構(gòu)的信 號(hào)強(qiáng)度6、MRA、MR水成像、 1H –MRS和fMRI圖像改變了常 規(guī)斷層的顯示模式,MRI圖像特點(diǎn)常是識(shí)別MRI圖像的依據(jù),1.識(shí)別普通平掃M(jìn)RI圖像：需同時(shí)具備以下兩點(diǎn)常規(guī)為多序列、多幅斷層且常為橫斷層圖像，組織結(jié)構(gòu)的影像清晰，無(wú)重疊。圖像上，無(wú)論T1WI、T2WI，骨皮質(zhì)均為極低信號(hào)黑影，脂肪組織則呈高或較高信號(hào)白影（不同于CT圖

22、像上骨皮質(zhì)呈高密度白影，脂肪組織呈低密度灰黑影）；進(jìn)一步區(qū)分T1WI和T2WI圖像，可依腦脊液結(jié)構(gòu)或膀胱內(nèi)尿液的信號(hào)強(qiáng)度，這些富含水的液體在T1WI呈低信號(hào)，而在T2WI呈高信號(hào)。,流空效應(yīng),心血管的血液由于流動(dòng)迅速，使成像過(guò)程中采集不到MR信號(hào)，在T1WI或T2WI中均呈黑影，這就是流空效應(yīng)（flowing Void effect）。,,（1）識(shí)別脂肪抑制T1WI和T2WI圖像：具有識(shí)別普通 平掃T1WI和T2WI

23、的要點(diǎn)，唯脂肪組織呈低信號(hào)（2）識(shí)別同、反相位T1WI圖像：同相位圖像與普通 T1WI圖像相似；而反相位圖像的特征為軟組織 結(jié)構(gòu)與周圍脂肪組織的邊界處表現(xiàn)為線狀低信號(hào)（3）水抑制T2WI圖像：腦灰、白質(zhì)信號(hào)對(duì)比同普通T2WI 圖像，唯腦室、腦池、和腦溝呈低信號(hào)表現(xiàn),2、識(shí)別特殊平掃圖像,3、識(shí)別增強(qiáng)（Gd-DTPA）圖像,具備識(shí)別T1WI圖像要點(diǎn)，并顯示一些解剖結(jié)構(gòu)如鼻粘膜、血管、腎實(shí)質(zhì)等發(fā)生強(qiáng)化，呈高信號(hào)表

24、現(xiàn),左側(cè)枕葉腦膿腫,SE—T1WI SE—T1WI增強(qiáng)掃描,4、識(shí)別MRA圖像,整體顯示血管結(jié)構(gòu)，呈高信號(hào)表現(xiàn)，周圍結(jié)構(gòu)顯示不清5、識(shí)別MR水成像 整體顯示富含水的器官結(jié)構(gòu)，例如膽胰管、尿路等均呈高信號(hào)，周圍結(jié)構(gòu)則顯示不清,MRA,,水成像,6、識(shí)別1H–MRS圖像,1H–MRS檢查通常獲取的是譜線圖，橫坐標(biāo)為共振峰的位置，縱坐標(biāo)代表峰高。當(dāng)1H –MRS的某一生化成分及濃度的空間分布信息與常規(guī)M

25、RI圖像疊加后，常用偽彩圖顯示并標(biāo)有該生化成分的名稱,7、識(shí)別fMRI圖像,（1）識(shí)別DWI和DTI： DWI圖像為斷層圖像，組織結(jié)構(gòu)清晰度較差，圖 像上通常標(biāo)有擴(kuò)散梯度敏感因子數(shù)值即b值。 WB-DWI圖像類似核醫(yī)學(xué)正電子發(fā)射體層顯像的 三維顯像圖像。 DTI圖像可為顱腦橫斷層偽彩圖像，不同顏色代 表不同走向的白質(zhì)纖維束；此外，還可直觀顯 示單一白質(zhì)纖維束,（2）識(shí)別PWI圖像： PWI圖

26、像常規(guī)為橫斷層偽彩圖，圖像上標(biāo)有灌注參數(shù)的名稱、不同顏色代表該灌注參數(shù)值的高低（3）識(shí)別腦功能定位圖像：其圖像類似頭顱平掃T1WI圖像，不同的是腦功能活動(dòng)區(qū)即激活區(qū)以偽彩來(lái)表示,壞死囊變轉(zhuǎn)移瘤DWI表現(xiàn),DTI,DTI,第五節(jié) 不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用、比較與綜合應(yīng)用,一、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用,當(dāng)前，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展迅速，已形成了包括X線、CT、超聲與MRI在內(nèi)的多種成像檢查體系。這些成像技術(shù)基于成像原理不同，各具其優(yōu)勢(shì)和不

27、足，因而在臨床上有不同的適用范圍和應(yīng)用價(jià)值。,1、X線檢查的臨床應(yīng)用,普通X線攝影適用于檢查：①具有良好自然密度對(duì)比的器官和部位所發(fā)生的病變，例如胸部、骨關(guān)節(jié)和乳腺疾?。虎谀軌蚺c周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生明顯密度對(duì)比的病變，例如膽系和泌尿系統(tǒng)陽(yáng)性結(jié)石、游離氣腹和腸梗阻等。X線造影方法主要用于檢查消化道、泌尿系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。,2、CT檢查的臨床應(yīng)用,CT檢查的密度分辨力高，易于發(fā)現(xiàn)病變，臨床上應(yīng)用廣泛，適用范圍幾乎涵蓋了人體各個(gè)系統(tǒng)和解剖部位，其

28、中包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部、胸部、心血管系統(tǒng)、腹盆部以及骨骼肌肉系統(tǒng)等疾病。,3、超聲檢查的臨床應(yīng)用,超聲檢查易行、無(wú)輻射、且為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，適用范圍廣，主要用于檢查：①眼眶、頸部、乳腺、腹盆部和肌肉軟組織等疾??；②心臟和四肢血管疾病，且為主要影像檢查技術(shù)；③病變穿刺活檢、抽吸引流等，并為主要定位方式；④術(shù)中尋找小病灶和明確毗鄰關(guān)系。,4、MRI檢查的臨床應(yīng)用,MRI檢查的組織分辨力搞，易于發(fā)現(xiàn)病變并顯示特征，且能進(jìn)行1H-MRS和多種

29、功能成像檢查。臨床上主要用于檢查：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部、乳腺、縱隔、心臟大血管、腹盆部、肌肉軟組織及骨髓等疾病，并對(duì)X線、CT和超聲檢查發(fā)現(xiàn)而未能診斷的病變，例如乳腺腫塊、肝臟腫塊和腎上腺病變等，進(jìn)行診斷和鑒別診斷。,②檢出X線、CT和超聲檢查難以或不能發(fā)現(xiàn)的病變，例如腦內(nèi)微小轉(zhuǎn)移瘤、骨挫傷、關(guān)節(jié)軟骨退變和韌帶損傷等。此外，fMRI和1H-MRS也常用于疾病的早期發(fā)現(xiàn)以及診斷與鑒別診斷，例如應(yīng)用DWI檢出超急性期腦梗死、鑒別腦轉(zhuǎn)移瘤與

30、腦膿腫，應(yīng)用1H-MRS診斷前列腺癌并與良性前列腺增生鑒別等。,二、不同成像技術(shù)和檢查方法的比較,不同成像技術(shù)，不但在檢查的易行性、檢查的時(shí)間、安全性和費(fèi)用等方面有明顯不同，更重要的是對(duì)于不同系統(tǒng)和解剖部位病變的檢出和診斷能力也有很大差異。,例如，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，X線檢查的密度分辨力低，加之組織結(jié)構(gòu)影像的重疊干擾，因而價(jià)值有限，已基本不再使用；CT和MRI檢查則分別具有高的密度分辨力和組織分辨力，已成為目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病廣泛應(yīng)用的檢查

31、技術(shù)。,,,同一種成像技術(shù)，還包括不同的檢查方法。這些檢查方法不但操作技術(shù)有明顯不同，而且適用范圍和診斷能力同樣有很大差別。例如，肝臟海綿狀血管瘤、肝細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤均為肝臟常見(jiàn)的腫瘤性病變，常用增強(qiáng)CT檢查，根據(jù)病變的強(qiáng)化特征，常能做出明確診斷。,血管瘤,平掃,動(dòng)脈期,門脈期,延遲期,三、不同成像技術(shù)和檢查方法的綜合應(yīng)用,影像學(xué)檢查時(shí)，常常需要綜合應(yīng)用兩種或以上的成像技術(shù)和檢查方法，目的是為了更好地檢出病變、明確病變范圍、顯示病變的特

32、征、提高病變的診斷準(zhǔn)確性和正確評(píng)估病變的分期，以利臨床制定合理、有效的治療方案。這種綜合應(yīng)用包括以下兩方面。,1.X線、CT、超聲和MRI不同成像技術(shù)間的綜合應(yīng)用,臨床上常用，即根據(jù)初次某一成像技術(shù)的檢查表現(xiàn)，進(jìn)一步選用另外一種成像技術(shù)進(jìn)行檢查。例如，上消化道鋇餐造影檢查發(fā)現(xiàn)胃壁腫塊，并且有胃癌X線表現(xiàn)特征，可以做出診斷；然而，X線造影檢查并不能顯示腫瘤的胃外侵犯和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移等，而需行CT、超聲、甚至MRI檢查，以進(jìn)一步明確

33、腫瘤累計(jì)的范圍，有利于分期和治療。,2.同一種成像技術(shù)不同檢查方法間的綜合應(yīng)用,影像學(xué)檢查時(shí)，也常綜合應(yīng)用同一種成像技術(shù)中的不同檢查方法。例如，CT平掃發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊，可能為腫瘤性、炎性或其他病變，需行CT多期增強(qiáng)檢查，依據(jù)病變的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化表現(xiàn)，常能明確診斷。,第六節(jié) 圖像的觀察和分析與影像診斷原則,一、圖像的觀察和分析,圖像的觀察和分析是影像診斷的基礎(chǔ)，也是需要掌握的基本技能。對(duì)圖像進(jìn)行觀察和分析，要遵守一定的原則和步驟，并養(yǎng)成良好

34、的習(xí)慣，才能避免發(fā)生這樣或那樣的錯(cuò)誤，以利做出符合實(shí)際的解釋和正確診斷。圖像的觀察和分析包括以下原則和步驟。,（一）圖像觀察和分析前的準(zhǔn)備,圖像觀察和分析前，要認(rèn)真做好如下準(zhǔn)備工作，切忌就圖像而論圖像，進(jìn)行盲目的觀察和分析。,1.核對(duì)圖像上患者信息 這一環(huán)節(jié)至關(guān)重要。當(dāng)前各種影像檢查的圖像上大多標(biāo)有患者的相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡和檢查號(hào)等，以及檢查日期。應(yīng)認(rèn)真核對(duì)這些信息，否則在圖像觀察和分析中就有可能發(fā)生“張

35、冠李戴”，導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)，甚至重大醫(yī)療事故。2.圖像應(yīng)符合觀察和分析的需求,圖像類型系指應(yīng)用何種成像技術(shù)和檢查方法獲取的圖像。例如，肝臟海綿狀血管瘤在CT平掃圖像上為低密度病變，MRI平掃T1WI和T2WI圖像上分別為低信號(hào)和顯著高信號(hào)病灶。因此，只有在明確圖像類型基礎(chǔ)上，才能對(duì)圖像進(jìn)行正確的觀察和分析。,3.識(shí)別圖像類型,（二）圖像觀察和分析的原則和方法,圖像觀察和分析時(shí)，要遵循全面、重點(diǎn)和對(duì)比相結(jié)合的原則。,1.圖像的全面觀察和分析

36、,為了不遺漏圖像上的病灶，尤其是小病灶，應(yīng)當(dāng)全面、有序、系統(tǒng)地進(jìn)行觀察和分析，并形成良好習(xí)慣。例如，在觀察和分析胸部X線后前位圖像時(shí)，應(yīng)由外及里一次觀察和分析胸壁、肺、肺門、縱隔和心臟大血管的影像。在觀察和分析肺部時(shí)，亦應(yīng)子肺尖至肺底、自肺門向肺周有順序地進(jìn)行。,2.圖像的重點(diǎn)觀察和分析,在圖像全面觀察和分析的基礎(chǔ)上，還要根據(jù)臨床具體需求，進(jìn)行有重點(diǎn)的觀察和分析。例如，對(duì)于疑為梗阻性黃疸患者的CT圖像，要重點(diǎn)觀察和分析膽系有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)

37、張的范圍、梗阻的部位以及梗阻端表現(xiàn)等，除此以外，還要觀察和分析臨近淋巴結(jié)有無(wú)增大、胰管是否擴(kuò)張以及鄰近部位和臟器表現(xiàn)。,3.圖像的比對(duì)觀察和分析,這是常用的方法，比對(duì)分為以下幾種類型。,,（1）對(duì)稱部位的圖像對(duì)比（2）不同成像技術(shù)的圖像比對(duì)（3）同一成像技術(shù)不同檢查方法的圖像對(duì)比（4）不同時(shí)間的圖像比對(duì),二、影像診斷原則,影像診斷是臨床診斷的重要組成部分，常起著關(guān)鍵性作用，其正確與否直接關(guān)系到患者是否能夠得到及時(shí)、合理、有效治療。

38、為了達(dá)到正確影像診斷這一目的，必須遵循“熟悉正常影像表現(xiàn)、辨認(rèn)異常影像表現(xiàn)、異常影像表現(xiàn)的分析和歸納、結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合診斷”的影像診斷基本原則。,（一）熟悉正常影像表現(xiàn),（二）辨認(rèn)異常影像表現(xiàn),（三）異常影像表現(xiàn)的分析和歸納,1.異常影像表現(xiàn)的分析,異常影像表現(xiàn)與疾病的病理改變密切相關(guān)，對(duì)其進(jìn)一步分析，無(wú)疑有助于正確診斷。 異常影像表現(xiàn)以局灶性改變多見(jiàn)，分析時(shí)包括以下內(nèi)容。,（1）部位：一些病變常有好發(fā)部位如同屬

39、于顱內(nèi)腫瘤，腦膜瘤多位于顱內(nèi)腦外，轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)于腦內(nèi)表淺部位，而星形細(xì)胞腫瘤的位置多較深在。（2）數(shù)目：同為肺內(nèi)結(jié)節(jié)，單發(fā)者可能為肺癌或其他良性病變，多發(fā)者常見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤。,（3）形狀和邊緣：反映了病變的大體形態(tài)。一般而言，類圓形且邊緣光整者常為良性病變，如肺錯(cuò)構(gòu)瘤；而形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清者，可能為惡性腫瘤如肺癌，或?yàn)榧毙匝装Y如肺膿腫急性期。,（4）密度、信號(hào)強(qiáng)度和回聲：可大致反映病變的組織結(jié)構(gòu)和成分。例如，鈣化灶在X線平片和CT上均呈高

40、密度，MRI上成長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)；含水囊腫，CT上為水樣密度，MRI上呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；,（5）鄰近器官和結(jié)構(gòu)：鄰近器官和結(jié)構(gòu)改變對(duì)診斷常有較大幫助，例如CT圖像上發(fā)現(xiàn)肺野內(nèi)分葉狀腫塊，若同事有同側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，常指示腫塊為周圍型肺癌并已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 此外，異常表現(xiàn)也可為彌漫性，例如X線片上顯示骨質(zhì)密度普遍性減低，見(jiàn)于老年性骨質(zhì)疏松或軟骨?。环渭y理普遍性增多，見(jiàn)于肺間質(zhì)性病變、肺淤血或肺充血。,2.異常

41、影像表現(xiàn)的歸納,歸納就是將病灶的各種異常影像表現(xiàn)，包括病灶的位置、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度、信號(hào)、回聲、增強(qiáng)表現(xiàn)及周圍結(jié)構(gòu)改變等，綜合在一起，以推測(cè)可能代表的病理改變及病變性質(zhì)。,（四）結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合診斷,,1、年齡和性別 在不同年齡和性別，疾病譜不同。例如，肺門區(qū)腫塊，在兒童常為淋巴結(jié)結(jié)核，在老年人則以中心型肺癌多見(jiàn)；肝細(xì)胞癌和肝細(xì)胞腺瘤均表現(xiàn)為肝內(nèi)腫塊，前者易發(fā)生在男性，而后者多見(jiàn)于口服避孕藥的中年婦女。,,2、職業(yè)史

42、和接觸史 3、生長(zhǎng)和居住史4、家族史5、臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查,第七節(jié) 影像檢查的申請(qǐng)和影像診斷報(bào)告的應(yīng)用,一、影像檢查的申請(qǐng) 臨床各學(xué)科醫(yī)師在日常診療過(guò)程中，申請(qǐng)影像檢查是一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容。熟悉并掌握申請(qǐng)影像檢查的要點(diǎn)，不但有利于充分、合理地應(yīng)用這一醫(yī)療資源，更重要的是通過(guò)影響檢查能使疾病獲得及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，具有非常重要的臨床意義。這些要點(diǎn)包括：申請(qǐng)影像檢查的目的要明確并適宜影像學(xué)檢查；合理選擇

43、成像技術(shù)和檢查方法；正確填寫影像檢查申請(qǐng)。,（一）申請(qǐng)影像檢查的目的明確并適宜影像學(xué)檢查,通常，臨床醫(yī)師申請(qǐng)影像檢查以進(jìn)行疾病診斷時(shí)，有著不同的目的和要求，主要包括：①對(duì)于臨床表現(xiàn)類似而難以鑒別的疾病，進(jìn)行影像檢查，常能明確病變的性質(zhì)和類型。②懷疑某一疾病，借助影像檢查，以印證或除外這一病變。③對(duì)于已確診的疾病，欲通過(guò)影像檢查，進(jìn)一步明確病變的位置、大小、范圍和分期。,④在疾病治療后，常需影像檢查，以評(píng)估治療效果。⑤對(duì)于易發(fā)某一疾病的高

44、危人群或家族成員，定期行影像學(xué)檢查，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療。⑥在疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，隨診影像檢查，可觀察病情變化，有助于最終診斷。⑦健康查體時(shí)，影像檢查為主要項(xiàng)目之一。,（二）合理選擇成像技術(shù)和檢查方法,在明確檢查目的并確認(rèn)適宜影像檢查后，還需進(jìn)一步合理選擇成像技術(shù)和檢查方法。這一選擇非常重要，因?yàn)閷?duì)于不同疾病，不同成像技術(shù)和檢查方法的診斷價(jià)值和限度各異。合理選擇成像技術(shù)和檢查方法，應(yīng)遵循以下原則。,1、選擇診斷價(jià)值高的成像技術(shù)

45、和檢查方法,對(duì)于臨床擬診的某一疾病，首先應(yīng)選擇對(duì)該疾病檢出敏感、且能顯示出特征性表現(xiàn)即診斷價(jià)值高的成像技術(shù)和檢查方法。,2、選擇無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的成像技術(shù)和檢查方法,有一些疾病，不同的成像技術(shù)和檢查方法均有可能明確診斷，此時(shí)應(yīng)選擇無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)性檢查，必要時(shí)再選擇有創(chuàng)性檢查。,3、選擇易行、費(fèi)用低的成像技術(shù)和檢查方法,在疾病檢查時(shí)，應(yīng)盡可能選擇易行、費(fèi)用低的成像技術(shù)和檢查方法。,4、選擇安全性高的成像技術(shù)和檢查方法,不同成像技術(shù)和檢查方法多涉

46、及檢查的安全性，選擇是需特別注意。,（三）正確填寫影像檢查申請(qǐng),正確填寫影像檢查申請(qǐng)具有非常重要意義，甚至關(guān)系到影像診斷的正確與否。申請(qǐng)通常包括以下內(nèi)容，必須認(rèn)真、準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有遺漏。,1.一般資料,包括患者的姓名、性別、年齡、就診科室、門診或住院號(hào)、病室和病床號(hào)等。其中有些信息，如年齡、性別等很重要，因不同年齡組和性別有著不同的疾病譜。注意勿將患者年齡填寫為“成”，而影響最終診斷。其他項(xiàng)目也需準(zhǔn)確填寫，以防差錯(cuò)發(fā)生。,2.臨床資

47、料,認(rèn)真、詳細(xì)填寫患者的主訴、病史、癥狀和體征等臨床資料，具有非常重要意義。影像診斷的基本原則之一是結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合診斷。這些資料所提供的信息，均可對(duì)最終影像診斷產(chǎn)生影響，甚至可能改變最初基于影像學(xué)表現(xiàn)所做出的考慮。,3.臨床初步診斷和檢查目的,這部分內(nèi)容對(duì)影像診斷也十分重要，其將引導(dǎo)影像診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行重點(diǎn)觀察和分析，同時(shí)也是最終影像診斷的重要參考依據(jù)。,4.檢查部位、成像技術(shù)和檢查方法,檢查部位填寫需準(zhǔn)確、無(wú)誤，且要與臨床資料

48、及臨床初診內(nèi)容相匹配，切不可互相矛盾。有關(guān)成像技術(shù)和檢查方法的選擇原則如前所述，此處不再贅述。,二、影像診斷報(bào)告的應(yīng)用,在日常疾病診療過(guò)程中，臨床各學(xué)科醫(yī)師經(jīng)常接觸到影像診斷報(bào)告。如何對(duì)待影像診斷結(jié)果及如何應(yīng)用這一結(jié)果，是年輕醫(yī)師所面臨的問(wèn)題。學(xué)習(xí)并逐步掌握這些方面的知識(shí)和技能，將有益于在疾病診療中最大限度地發(fā)揮影像診斷的作用。,（一）如何對(duì)待影像診斷結(jié)果,影像診斷的結(jié)果，基本有四種類型：確定性診斷；符合性診斷；可能性診斷；否定性診斷。

49、對(duì)這四種類型，要區(qū)別對(duì)待。,1.確定性診斷,一些疾病，在影像學(xué)檢查時(shí)，具有特異性表現(xiàn)，據(jù)此能明確疾病診斷，并可顯示其部位、大小、數(shù)目和范圍等，這就為臨床制定治療計(jì)劃和評(píng)估預(yù)后提供了有價(jià)值的資料。,2.符合性診斷,某些疾病的影像學(xué)檢查雖有一定特征，但相同的異常表現(xiàn)還可見(jiàn)于其他疾病，此時(shí)可依據(jù)臨床最初診斷的疾病，做出符合性影像診斷。對(duì)于符合性影像診斷，臨床常需要進(jìn)一步檢查或治療后復(fù)查，以后的最終確診。,3.可能性診斷,影像學(xué)檢查雖已發(fā)現(xiàn)病變

50、，但其表現(xiàn)缺乏特征性，而不足以明確診斷，僅能診為“病變性質(zhì)待定”或提出幾種疾病的可能性。此時(shí)，影像診斷報(bào)告常建議選用其他影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查乃至穿刺活檢或定期觀察等方法，以進(jìn)一步明確診斷。,4.否定性診斷,經(jīng)影像學(xué)檢查，排除了臨床最初診斷的疾病，即為否定性診斷。,（二）如何應(yīng)用影像診斷報(bào)告,臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中，為了明確病變的性質(zhì)、位置、大小、數(shù)目、范圍及與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以進(jìn)一步?jīng)Q定治療對(duì)策，常常需要比對(duì)影像診斷報(bào)告的結(jié)果

51、與圖像上的表現(xiàn)。在比對(duì)過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。,1.核對(duì)患者的一般資料,,2.認(rèn)真比對(duì)影像診斷報(bào)告與圖像,3.及時(shí)與影像診斷醫(yī)師進(jìn)行溝通,第八節(jié) 圖像存檔和傳輸系統(tǒng)與信息放射學(xué)picture archiving communicating system and information radiology,,（一） 圖象存檔與傳輸系統(tǒng),,,,登記,攝片,報(bào)告,放射攝影傳統(tǒng)流程,洗片,配片,片庫(kù),,,,,,病區(qū),Departmen

52、t of Radiology,圖像存檔與傳輸系統(tǒng)是一種科技含量高、實(shí)際應(yīng)用價(jià)值極大的復(fù)雜系統(tǒng)，其將數(shù)字化成像設(shè)備、高速計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、海量存儲(chǔ)設(shè)備和設(shè)備后處理功能的影像診斷工作站結(jié)合起來(lái)，完成對(duì)醫(yī)學(xué)影像信息的采集、傳輸、存儲(chǔ)、后處理及顯示等功能，使得圖像資料得以有效管理和充分利用。,PACS的基本構(gòu)成,,,,,,,,,,,,HIS,HL-7,RIS,圖像獲取接口,數(shù)據(jù)流控制器數(shù)據(jù)服務(wù)器圖像存檔系統(tǒng),圖像緩存,圖像顯示工作站,圖像預(yù)處理器,,

53、,,,,,,成像設(shè)備,,PACS的基本構(gòu)成,數(shù)字獲取子系統(tǒng) PACS控制器 圖像顯示子系統(tǒng),（二）PACS的應(yīng)用價(jià)值,診斷方面------軟閱讀------對(duì)比管理方面------工作量、收入等統(tǒng)計(jì)成本方面------無(wú)膠片化教學(xué)方面------調(diào)閱影像、檢驗(yàn)、病歷科研方面------檢索質(zhì)控方面,二、 信息放射學(xué),在放射信息領(lǐng)域，除了PACS系統(tǒng)外，還包括了放射信息系統(tǒng)和遠(yuǎn)程放射學(xué)。,放射信息系統(tǒng)（R

54、IS）,放射信息系統(tǒng)是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的相關(guān)事務(wù)，諸如收集、存儲(chǔ)、處理、檢索和統(tǒng)計(jì)患者的基本信息、診斷信息、治療信息及科室的工作量及財(cái)務(wù)信息等進(jìn)行管理的信息系統(tǒng)。,登記/分診/預(yù)約工作站,技師工作站,,醫(yī)師影像工作站,,,,,,,,,打印工作站,圖像顯示屏 報(bào)告屏,（二）遠(yuǎn)程放射學(xué),會(huì)診管理中心,會(huì)診申請(qǐng)站,會(huì)診服務(wù)工作站B,會(huì)診服務(wù)工作站A,第九節(jié) 分子影像學(xué)

55、,一、分子影像學(xué)概念和成像基本原理,（一）分子影像學(xué)概念 分子影像學(xué)（molecular imaging）是指在活體狀態(tài)下，應(yīng)用影像學(xué)方法對(duì)人或動(dòng)物體內(nèi)的細(xì)胞和分子水平的生物學(xué)過(guò)程進(jìn)行成像，并進(jìn)行定性和定量研究的一門學(xué)科。,分子探針（molecular probe）是分子成像的關(guān)鍵，是一種帶有靶向性標(biāo)志物、能夠被成像設(shè)備檢測(cè)到的特殊分子。分子探針的組成由三部分：親和組件（affinity component）、信號(hào)組

56、件（signaling component）和連接物（linker）。,分子探針結(jié)構(gòu)示意圖,靶點(diǎn) 親和組件 連接物 信號(hào)組件,,,,,（二）分子影像學(xué)成像的基本原理,分子成像原理根據(jù)分子探針類型而不同，可分為直接成像、間接成像和替代物成像。,磁共振探針,二、分子影像學(xué)成像設(shè)備及技術(shù),分子成像設(shè)備包括放射性核素成像（radionuclide imaging）、磁共振成像（MRI）、光學(xué)

57、成像（OI）、超聲成像及多模式融合成像等。借助這些分子成像技術(shù)，生命系統(tǒng)內(nèi)部某些特定的生理或病理過(guò)程，可成為可視圖像，以進(jìn)行觀察和分析。,三、分子影像學(xué)主要應(yīng)用及前景,（一）腫瘤研究 腫瘤研究是目前分子影像學(xué)應(yīng)用的最多領(lǐng)域，包括腫瘤血管成像、腫瘤基因成像、腫瘤間質(zhì)成像、腫瘤凋亡成像、腫瘤乏氧成像、腫瘤受體成像、腫瘤代謝成像等。,尋找原發(fā)灶,女，59歲，右側(cè)肱骨占位，懷疑轉(zhuǎn)移,腫瘤的血管分子成像是腫瘤研究的重點(diǎn)。新生血管在

58、腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移中起重要作用，而且是腫瘤治療的重要靶點(diǎn)。整合素是介導(dǎo)細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞間黏附作用的主要因子，在腫瘤新生血管形成過(guò)程中起著不可或缺的作用，其中αvβ3整合素與腫瘤血管生成的關(guān)系最為密切，是腫瘤新生血管的一種特異性標(biāo)記，在腫瘤血管生成的成像研究中具有重要價(jià)值。,腫瘤學(xué)分子成像可以定量分析腫瘤新生血管的結(jié)構(gòu)和功能，還可以確定血管生成抑制因子和刺激因子在時(shí)間及空間上的分布，并對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期、無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)，從而為病變的早期檢測(cè)、治療

59、藥物篩選、治療方案制定、療效判斷和預(yù)后評(píng)估等提供大量的重要信息。,Active and passive targeting.,Monsky W L et al. Radiographics 2011;31:1449-1462,©2011 by Radiological Society of North America,（二）心血管疾病 （三）神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （四）新藥研發(fā) （五）細(xì)胞示蹤,Anatomy of the fo

60、rnix.,Thomas A G et al. Radiographics 2011;31:1107-1121,©2011 by Radiological Society of North America,（六）展望,很多新發(fā)現(xiàn)的腫瘤靶點(diǎn)，既可用以合成診斷用分子成像探針，又可作為治療靶點(diǎn)，使分子成像與治療相結(jié)合，在識(shí)別疾病的同時(shí)進(jìn)行治療，從而實(shí)現(xiàn)診斷治療的一體化。 分子成像技術(shù)將成為今后醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展方向之一