硬膜外導管帶回病房問題

1、術畢未拔硬外導管問題,手術麻醉科—李朋軒,相關問題,此次差錯事件中反應的個人及科室的問題主要有：1、病員出手術室前無再次檢查；2、對領導口頭提醒不夠重視；3、科室無警醒及再次核查機制；4、無造冊登記及整改措施；,綜合分析,對硬膜外導管帶回病房可能會造成的后果認識不到位。平時生活中的疏忽大意對工作態(tài)度的影響認識不深刻。領導口頭提出的問題重視度不夠?？剖覍︻愃撇铄e不良事件未釀成大禍而沒有設立相應的針對性管理方案。,,全科人員對照醫(yī)院

2、及科室相關管理制度分析問題，討論此例及類似事件反映的問題，綜合之后，進行整改。,P﹣Plan,根據(jù)此例不良事件所反映的問題，作出相應的整改措施，做到每個麻醉醫(yī)生認識到他的危險并做到更好，以符合醫(yī)院及科室管理標準，同時提高患者滿意度及自身的提升。,D﹣Do,接到病房護士反映后，立即到病房拔除硬外導管（過程順利），同時報告上級醫(yī)師，術后多次隨訪，患者麻醉恢復良好，無麻醉相關并發(fā)癥；當日建立麻醉并發(fā)癥記錄本，并記錄在冊，領導在次日交班中指出

3、嚴格執(zhí)行病人出手術室前核查及術后隨訪制度，在周二學習會上討論并記錄；經(jīng)病例討論確定術前評估，術后必須隨訪，特殊病例多次隨訪制度并嚴格執(zhí)行；,C﹣Check,科主任不定期抽查核對工作落實情況及在交班上多次指出類似事件的嚴重后果來提起大家的重視。定期對記錄工作進行檢查，同時總結(jié)此工作開展后的收效。,A﹣ Action,對于多次提醒再犯類似錯誤的同事給予批評，嚴重的給予相應處罰，在心態(tài)上改變其對類似事件嚴重性的認識。對于及時發(fā)現(xiàn)問題避免類