兒科病史采集和體格檢查

1、兒科病歷書寫：特點(diǎn)和規(guī)范,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科教研室,概述,準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查 ——正確診斷疾病的重要基礎(chǔ) 基本功病史記錄最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）病人病情發(fā)生、發(fā)展，診療過程和轉(zhuǎn)歸醫(yī)生診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料,病史采集和記錄,病史采集 準(zhǔn)確（認(rèn)真聽、重點(diǎn)問）---患兒和家長 人文關(guān)懷（關(guān)心、尊重） 不可先入為主 不能用暗示的言語或

2、語氣誘導(dǎo),病史采集和記錄,病史記錄 藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼 使用簡化漢字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，法定計(jì)量單位 “手心燙、大便結(jié)燥”？病人敘述的診斷、藥品名稱應(yīng)加引號(hào) 按規(guī)定格式要求書寫,入院病歷格式和要求,入 院 病 歷姓名 入院日期性別 采史日期年齡* 供史者及其可靠性民族 聯(lián)

3、系人及地址電話*籍貫 病史完成時(shí)間,入院病歷格式和要求,主訴(20字以內(nèi)） 主要癥狀/體征 + 持續(xù)時(shí)間 不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎？” 多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出現(xiàn)病史 舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天” 起病情況—起病時(shí)間 緩急 有無誘因 主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況—時(shí)間先后 詳細(xì) 伴隨癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀 診療經(jīng)過—何時(shí)何地就診 檢查？

4、診斷？治療？ 一般狀況---神納 二便情況,入院病歷格式和要求,個(gè)人史 生產(chǎn)史 G1P1 G2P1 G1P2 喂養(yǎng)史 生長發(fā)育史:體格發(fā)育/智力發(fā)育 <7d 生產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史 預(yù)防接種史：常規(guī)/非常規(guī)接種 按卡接種？ 漏種,入院病歷格式和要求,過去史：既往健康狀態(tài) 既往病史：疾病、外傷、手術(shù) 藥物或食物過敏史家庭

5、及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史） 家庭成員及其健康狀況 生活環(huán)境 傳染病接觸史,體格檢查,注意事項(xiàng) 建立良好的關(guān)系 增加患兒安全感 （盡量讓孩子與親人在一起） 檢查順序靈活掌握 （對患兒有刺激而不易接受的部位最后查） 人文關(guān)懷 防止交叉感染（洗手 ）,熟悉有序的全身體檢：模擬操作，相互練習(xí)。兒科特點(diǎn)：安靜配合時(shí)，計(jì)數(shù)呼吸頻率和心率，完成心

6、肺聽診、腹部觸診；哭吵時(shí)，檢查咽喉部，以及某些肺部體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。不同疾病的重點(diǎn)不同：應(yīng)熟悉專科疾病特點(diǎn)。,體格檢查,入院病歷格式和要求,體 格 檢 查一般測量：T R P W Bp* 頭圍* 胸圍 腹圍 身長一般情況：發(fā)育營養(yǎng)/體位/面色/病容/意識(shí)/精神皮膚及皮下組織：顏色/瘀點(diǎn)（斑）/皮疹/脫屑/ 色素沉著/彈性/皮

7、下脂肪/水腫淋巴結(jié)：頸部/腋下/腹股溝區(qū),入院病歷格式和要求,頭部及其器官頭顱：外觀/囟門/骨縫眼 眼瞼 結(jié)膜 鞏膜 角膜 瞳孔耳 外耳道 鼻 鼻扇口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃體,,,,,,,,,入院病歷格式和要求,頸部: 強(qiáng)直/氣管/甲狀腺/血管胸部：胸廓對稱/有無畸形，肋間隙肺部 望診：呼吸動(dòng)度/呼吸節(jié)律/三凹征 觸診：語顫/哭顫 叩診：清音/濁音/鼓音 聽診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音,入院病

8、歷格式和要求,心臟 望診：心前區(qū)是否隆起/心尖搏動(dòng) 觸診：心尖搏動(dòng)/震顫/心包摩擦感 叩診：心濁音界大小 聽診：心率/心音/心律/雜音/心包摩擦音,入院病歷格式和要求,,,左鎖骨中線,cm,,,,,心 界 圖,前正中線,入院病歷格式和要求,腹部 望診：腸型/腸蠕動(dòng)波/臍部 觸診：肝臟/脾臟/包塊 叩診：鼓音/濁音/清音/移動(dòng)性濁音/叩痛 聽診：腸鳴音/血管雜音,入院病歷格式和要求,脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)

9、· 淺反射/深反射 肌力/肌張力 新生兒/小嬰兒原始反射 （覓食、吸吮、握持、擁抱反射） 腦膜刺激征、病理征,入院病歷格式和要求,輔 助 檢 查摘 要 內(nèi)容齊全、重點(diǎn)突出 討 論 切忌抄書、與病情密切結(jié)合起來、層次分明、邏輯性強(qiáng)診療計(jì)劃 入院診斷擬作主要檢查

10、 治療原則 主要疾病 并發(fā)疾病 伴發(fā)疾病

11、 簽名： /XXX,其 他 要 求,入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。危重病人記錄6小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)查房。,病 程 記 錄,重點(diǎn)突出而及時(shí)、準(zhǔn)確。反映病情變化、治療效果。對疾病認(rèn)識(shí)、處置的思維過程的動(dòng)態(tài)體現(xiàn)。是否禁食，何時(shí)檢查；如抗生素使用、停用、更換診療水平的體現(xiàn)，也是循證醫(yī)學(xué)的要求。鑒別診斷；輔助檢查的選擇,再 入 院 記 錄,主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。第一次住院經(jīng)過：出入院日期、主訴、主要病

12、情、重要檢查結(jié)果，治療及效果，出院診斷及醫(yī)囑。第一次出院后情況：前次出院后至此次入院前的情況?，F(xiàn)病史：本次患病經(jīng)過，同住院病歷。個(gè)人史、過去史、家族史及生活環(huán)境：可省略，與上次住院時(shí)不同者應(yīng)補(bǔ)充。二次以上住院者，分別記錄每次住院及出院期間情況，其他各項(xiàng)要求同上。,病 程 記 錄（一）,個(gè)體化：應(yīng)結(jié)合病人具體情況有分析、有判斷、有總結(jié)地記錄；不能成為“流水賬”、“千篇一律”。 危重病人應(yīng)每天記錄，必要時(shí)數(shù)小時(shí)記錄一次慢性

13、病人不必每天記錄（新入院后連續(xù)3天，每天記錄，以后根據(jù)病情2-3天記錄1次）病情有變化時(shí)隨時(shí)記錄。 階段小結(jié)：住院達(dá)4-5周應(yīng)完成。,記錄日期、時(shí)間。病人一般情況，新癥狀的出現(xiàn)，體征的變化，并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)生對以上情況的分析、處理。有無修正診斷。上級醫(yī)師查房：每周至少2次；疑難、危重病人，需要時(shí)應(yīng)查房。記錄上級醫(yī)師意見應(yīng)提行，以示醒目。特殊檢查及治療：告知情況，開始、結(jié)束時(shí)間，反應(yīng)。與患兒家屬溝通情況，一般每周1-2次醫(yī)患溝