第五章醫(yī)療保險

1、第五章醫(yī)療保險1概念和特點1.1概念：醫(yī)療保險是一種強制性的社會保險制度下國家實施資金集中通過稅收和貢獻(xiàn)或者用來提供經(jīng)濟補償他們的醫(yī)療支出對被保險人。1.2特點：關(guān)聯(lián)、普遍性復(fù)雜性公平。2.主要內(nèi)容：2.1.1影響因素：經(jīng)濟發(fā)展水平；文化觀念；純公共產(chǎn)品；準(zhǔn)公共物品私人的貨物。政治形勢——功能的狀態(tài)2.1.2兩種類型：覆蓋全民覆蓋部分逐漸擴大的趨勢。2.2關(guān)于醫(yī)療保險的界定必要性：越來越高的醫(yī)療費用——醫(yī)療費用膨脹——世界問題原因:人均

2、收入的增長人口增長和人口結(jié)構(gòu)的改變疾病譜結(jié)構(gòu)的變化；醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步道德風(fēng)險。2.2.2定義標(biāo)準(zhǔn):必要性有益性。經(jīng)濟。2.2.3內(nèi)容:基本藥物基本醫(yī)療技術(shù)基本醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療費用。2.3基本2.3.1基本管理模型2.3.2傳統(tǒng)期:公費醫(yī)療——來源財政(GIS)勞保醫(yī)療——來源單位(LIS)缺陷:造成極大的財政負(fù)擔(dān)；難以控制醫(yī)療費用一方面不能滿足基本醫(yī)療需求一方面造成醫(yī)療資源浪費難以形成社會化的服務(wù)醫(yī)院盲目最求高新尖，盲目重復(fù)引進(jìn)技術(shù)；制度

3、不統(tǒng)一。1.3.3改革:統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險范圍:和以前所有的雇主都在城市地區(qū)包括企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)參與的BMI。率的貢獻(xiàn):雇主支付相當(dāng)于一個企業(yè)工資總量的6%他們自己的員工支付2%的工資。結(jié)構(gòu)的BMI基金:體重指數(shù)的給你帶來的無限樂趣是由社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶。所有的捐贈支付30%的雇員和雇主應(yīng)該是被授權(quán)的貢獻(xiàn)在個人賬戶其余的雇主的捐獻(xiàn)是用來建立社會統(tǒng)籌基金。好處:兩種類型“兩江模式”或“三通道模式”個人賬戶自費社會賬戶優(yōu)點:

4、保證基金全部用于醫(yī)療方面；控制醫(yī)療費用膨脹；有利于基金的積累問題:參保人為了得到社會賬戶資金會盲目增加醫(yī)藥費用；醫(yī)生不一定遵守規(guī)定辦事；造成資金的浪費雙軌制：個人賬戶——社會統(tǒng)籌2%上繳——8%上繳。門診醫(yī)保定點醫(yī)院藥店——住院重癥起步線deductibelline_市人均工資的10%封頂線ceilingline_市人均工資的4倍優(yōu)點:1簡單2方便3管理成本低4減輕統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)5提高支付能力6封頂線減輕壓力。問題:1出現(xiàn)刮床現(xiàn)象2醫(yī)療費用膨

5、脹2.4支付模式2.4.1按醫(yī)療服務(wù)項目支付feefservice優(yōu)點:操作方便，適用范圍廣缺點:醫(yī)院提供過渡服務(wù)難以控制醫(yī)療成本、管理成本很高。2.4.2總額預(yù)算clobalbudgetingGB優(yōu)點:可以更好的控制醫(yī)療費用；每年需要決定年度預(yù)算。缺點:醫(yī)院可能會控制醫(yī)療成本損害病人的利益。2.4.3對服務(wù)單元付費feefserviceunits優(yōu)點:控制費用缺點:它不是有利于縮短平均天的住院治療或數(shù)量降低門診的時間。2.4.4按病種

6、付費diagonsisrelatedgroupDRGS優(yōu)點:醫(yī)院將降低成本來獲得更多的利潤。有利于控制成本。缺點:導(dǎo)致診斷升級，花費更多的費用5、Capitation按人頭付費優(yōu)點:把醫(yī)療影像預(yù)防的方向，引導(dǎo)醫(yī)生治療更多的病人缺點:可能會降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。六、工薪制（一體化制）優(yōu)點:將幫助社會保險機構(gòu)來控制費用。容易管理。缺點:很難引起醫(yī)生的主動性。3。醫(yī)療費用控制模式病人3.1增加個體負(fù)擔(dān)的措施。包括:提高個體繳費基數(shù)與費率；提高個

7、人支付比重；處方費用3.2醫(yī)院措施：加強對醫(yī)院的控制。改變醫(yī)療保險的支付制度?？刂漆t(yī)生收入從防止醫(yī)院忙怒引進(jìn)高精尖的理療設(shè)備。3.3藥品措施：限制必要藥物的種類。政府直接控制藥品價格。區(qū)分醫(yī)療服務(wù)和藥品采購。4。多層次的醫(yī)療保障體系4.1第一層:——政府部門主管的醫(yī)療保險。4.2第二層：補充保險——單位提供的補充保險；企業(yè)的補充內(nèi)側(cè)保險。公務(wù)員內(nèi)側(cè)資助計劃。4.3第三層次:商業(yè)性質(zhì)的保險。4.4第四等級:社會醫(yī)療救助制度簡單解讀1：——

8、七大創(chuàng)新理念創(chuàng)新：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品；全民醫(yī)保：緩解“看病貴”頑疾的良藥服務(wù)均等：首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)；降低藥價：建立基本藥物制度，抑制藥價虛高醫(yī)藥分開：增設(shè)藥事服務(wù)費，推行醫(yī)藥分開；管辦分開：官辦分開，轉(zhuǎn)換政府職能人才流動：多點執(zhí)業(yè)，改革破冰簡單解讀2：六大亮點1逐步取消醫(yī)院藥品加價2建立國家基本藥物制度3明確政府衛(wèi)生投入增幅4將引導(dǎo)一般診療下沉到基層5多元投入機制實現(xiàn)服務(wù)分流6非營利醫(yī)院實行政府指導(dǎo)價六個憂慮