船員注冊申請表_第1頁
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文檔簡介

1、船員注冊申請表此頁由申由申請人用正楷字體及黑色或人用正楷字體及黑色或藍黑色墨水筆填寫。黑色墨水筆填寫。姓名性別出生日期年月日身份證號碼國籍出生地聯(lián)系單位持證人住所單位電話近期直邊正面5厘米免冠白底彩色照片聯(lián)系人聯(lián)系電話初次注冊日期文化程度注冊類別□內(nèi)河□國內(nèi)海船□國際海船注冊形式□初次注冊□注冊變更□注銷注冊服務(wù)簿簽發(fā)形式□注冊簽發(fā)□正常換發(fā)□損壞換發(fā)□遺失補辦原服務(wù)簿印刷號船員信息變更情況□住所□聯(lián)系人□聯(lián)系電話舊版服務(wù)簿號碼服務(wù)資歷

2、船名職務(wù)任職日期總噸主機功率(千瓦)船舶或主機種類航區(qū)船舶單位自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日內(nèi)河基本安全培訓(xùn)合格證印刷號簽發(fā)機關(guān)發(fā)證日期熟悉和基本安全培訓(xùn)合格證印刷號簽發(fā)機關(guān)發(fā)證日期培訓(xùn)考試情況船員專業(yè)外語合格證明編號簽發(fā)機關(guān)發(fā)證日期申請人聲明:人聲明:本人本人對以上填寫內(nèi)容的真以上填寫內(nèi)容的真實性負責(zé)負責(zé),如有不,如有不實,愿意承擔(dān)相,愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。任。申請人(個人):單位經(jīng)辦人

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