海船船員適任證書申請表

1、浙江海事局船員管理質(zhì)量管理體系4.2版須知文件海船船海船船員適任適任證書證書申請表申請時間：20XX年X月X日NO：________________姓名張三漢語拼音zhangsan性別男身份證件號碼xxxxx2xxxxxxxxxxxxxx出生日期1986.XX.XX所在單位舟山xxx有限公司文化程度大專院校名稱：浙江XX學(xué)院專業(yè)：輪機(jī)管理專業(yè)學(xué)歷適任培訓(xùn)畢業(yè)證培訓(xùn)證明編號：XXXXXXX畢業(yè)結(jié)業(yè)日期：2006.xx.xx貼照片處申請形式

2、：□初次申請□再有效□污損補(bǔ)發(fā)□遺失補(bǔ)發(fā)航區(qū)：無線航區(qū)等級：3000KW及以上職務(wù)：大管輪證書號碼：AXXXXXXX簽發(fā)日期：2014年X月X日現(xiàn)持適任證書（GMDSS適任證書）職務(wù)：證書號碼：簽發(fā)日期：航區(qū)：無線航區(qū)等級：3000KW及以上職務(wù)：輪機(jī)長申請適任證書取消限制項目：培訓(xùn)合格證號碼：簽發(fā)日期：□基本安全培訓(xùn)合格證；□精通救生艇筏和救助艇培訓(xùn)合格證；□精通快速救助艇培訓(xùn)合格證；□高級消防培訓(xùn)合格證；□精通急救培訓(xùn)合格證；□船上

3、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)合格證；□保安意識培訓(xùn)合格證；□負(fù)有指定保安職責(zé)船員培訓(xùn)合格證；□船舶保安員培訓(xùn)合格證；□客船船員特殊培訓(xùn)合格證；備注：在取得合格證的項目前的□內(nèi)填√；未取得合格證的項目前的□內(nèi)填。職務(wù)船名船舶種類航區(qū)機(jī)種總噸和主機(jī)功率上船任職日期解職離船日期大管輪XXX集裝箱船無限航區(qū)XxxGRTXXXXXKW2015.XX.XX2016.XX.XX大管輪XXX集裝箱船無限航區(qū)XxxGRTXXXXXKW2016.XX.XX2017.XX.XX

4、實(shí)習(xí)輪機(jī)長XXX集裝箱船無限航區(qū)XxxGRTXXXXXKW2017.XX.XX2018.XX.XX最近五年主要海上服務(wù)資歷附送材料：1.有效身份證明文件及其復(fù)印件□2.海船船員健康證書□3.符合海事管理機(jī)構(gòu)要求的照片□4.《船員服務(wù)簿》及其復(fù)印件□5.畢業(yè)證或崗位適任培訓(xùn)證明及其復(fù)印件□6.考試評估合格證明□7.現(xiàn)持有的《海船船員適任證書》及其復(fù)印件□8.《船上培訓(xùn)記錄簿》或《船上見習(xí)記錄簿》□9.其它有關(guān)材料及其復(fù)印件（如遺失公告等）

5、□浙江海事局船員管理質(zhì)量管理體系4.2版須知文件本人或本人或單位對以上所填內(nèi)容和提交申以上所填內(nèi)容和提交申報材料的真材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)，沒有，沒有違反《內(nèi)河船舶船內(nèi)河船舶船員適任考適任考試和發(fā)證規(guī)則證規(guī)則》及有關(guān)法律、法及有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔(dān)相定的情況，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。任。申請人：（個人簽名或單位蓋章）年月日說明1、用黑色鋼筆填寫，字跡應(yīng)清晰，如格內(nèi)不夠填寫，請另附紙。2、申請人聲明欄以個人名義申請者必須親筆