解析“見(jiàn)肝之病-知肝傳脾-當(dāng)先實(shí)脾”

1、解析見(jiàn)肝之病解析見(jiàn)肝之病知肝傳脾知肝傳脾當(dāng)先實(shí)脾當(dāng)先實(shí)脾范鐵兵高俊峰中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院《金匱要略》書(shū)中引用這樣一段話：“（第一段）問(wèn)曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。（第二段）夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛（我血燥而洪，壅于上焦，充斥于肺），則傷肺

2、；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛（我肝陽(yáng)亢）。故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之?！蔽易ⅲ喝缂卓簽楦螌?shí)病，傳脾表現(xiàn)為“風(fēng)消土”（沙漠化，風(fēng)化土石）；肝炎為肝虛病，傳脾表現(xiàn)為“木不活土”（脾氣不行，黃疸肝炎。‘亢則害，承乃制’，今肝氣不能夠承于脾土之下，則土亢而為害，土黃彌漫）。對(duì)于本條之“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾“，多數(shù)醫(yī)家以五行相乘相克理論來(lái)解釋。筆者認(rèn)為此種說(shuō)法尚不全面，不能揭示其內(nèi)在本質(zhì)，

3、難以正確指導(dǎo)臨床，故略陳己見(jiàn)，懇請(qǐng)同道斧正。從醫(yī)學(xué)源流角度來(lái)理解：其理論來(lái)源于兩個(gè)觀點(diǎn)，一是《素問(wèn)四氣調(diào)神大論》“圣人不治已病治未病“，即未病先防的觀點(diǎn)。二是《素問(wèn)玉機(jī)真臟論》說(shuō)：“肝受氣于心，傳之于脾?！啊峨y經(jīng)七十七難》說(shuō)：“所謂治未病者，見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)脾氣，無(wú)令得受肝之邪“，即已病防傳的觀點(diǎn)。從整體觀念角度來(lái)理解：人體是一個(gè)有機(jī)的整體，是以五臟為中心，配以六腑，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)“的作用實(shí)現(xiàn)的。

4、在生理情況下，五臟相互資生、相互制約，以維持人體的正常生命活動(dòng)；在病理情況下，五臟病邪相互影響、互相傳變。因此，當(dāng)一臟發(fā)病后，治療必須照顧整體，即在治療本臟病變的同時(shí)應(yīng)積極調(diào)治其他臟腑，以防止疾病的傳變。從臟腑學(xué)說(shuō)角度來(lái)理解：生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主動(dòng)；脾居中州，主運(yùn)化水谷，有生血統(tǒng)血之能。肝對(duì)脾運(yùn)化功能的正常與否起著極為重要的作用，同時(shí)與脾的升清有密切關(guān)系。正如張錫純所云：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中......

5、為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴(lài)之熟腐。肝脾者相助為理之臟也?！案螢閯偱K，體陰而用陽(yáng)，肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)，才能使疏泄功能正常運(yùn)行，而不致疏泄太過(guò)。如葉天士指出：“木能疏土而脾滯以行?！傲硗?，脾運(yùn)健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏。病理上肝失疏泄就會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，從而出現(xiàn)“肝脾不和“的病理表現(xiàn)，可見(jiàn)精神抑郁、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等癥；若脾虛氣血生化無(wú)源或脾不統(tǒng)血，失血過(guò)多，可導(dǎo)致肝血不足。因此肝脾在生理病理

6、上是相互聯(lián)系、密不可分的。從五行學(xué)說(shuō)角度來(lái)理解：《素問(wèn)玉機(jī)真臟論》說(shuō)：“五臟相通，移皆有次?！斑@就是說(shuō)五臟之間疾病的傳變是有一定規(guī)律的，即“五臟有病則各傳其所勝“。在五行學(xué)說(shuō)中存在相生、相克、相乘、相侮關(guān)系?！端貑?wèn)五運(yùn)行大論》說(shuō)：“氣有余，則制己所勝而侮認(rèn)為注意調(diào)理脾胃，此乃“有胃氣有生也”。在臨床上要講求治病求本，首辨邪正虛實(shí)。慢性病毒性肝炎的治療慢性病毒性肝炎的治療扶正祛邪，調(diào)理氣血。慢肝多以正氣虛（包括肝、脾、腎、氣血、津液）為矛

7、盾的主要方面，開(kāi)始是由于濕熱之邪纏綿羈留損傷正氣，造成“因病而虛”，逐步形成臟腑氣血功能失調(diào)和機(jī)體防御能力減弱，以致正不抗邪，招致濕熱內(nèi)侵，造成“因虛而病”。調(diào)理肝脾腎，中州要當(dāng)先：關(guān)幼波對(duì)慢肝辨證施治，基本上是以臟腑、氣血論治為原則，且以扶正治其本，祛除余邪治其標(biāo)。治療中注意調(diào)理中州，稍佐祛邪，使之濕熱余邪無(wú)處藏身，更無(wú)由以生。若濕從寒化，以致脾腎陽(yáng)虛，中氣不運(yùn)，當(dāng)以健脾助陽(yáng)，溫化寒濕，仍以調(diào)理中州為要。早期肝硬化的治療早期肝硬化的治

8、療對(duì)于早期肝硬化（肝硬化代償期）之病機(jī)，氣虛血滯是早期肝硬化之本，濕熱毒邪稽留血分是標(biāo)。所以在治療上，應(yīng)以補(bǔ)氣活血，養(yǎng)血柔肝為基礎(chǔ)，以益氣健脾養(yǎng)血治中州為關(guān)鍵，中州運(yùn)化，后天得養(yǎng)，水谷充沛，五臟六腑得充。繼而養(yǎng)血柔肝，肝臟陰血充盈，則堅(jiān)自消而得柔潤(rùn)，功能始恢復(fù)。在治療中重視健脾化痰，兼以清除余邪。在肝硬化晚期（肝硬化失代償期）階段，關(guān)幼波認(rèn)為，本病有痰血瘀阻、腹水等邪實(shí)的一面，又有肝脾腎虛損、氣血大虧的一面。虛中夾實(shí)，實(shí)中夾虛，虛實(shí)夾雜

9、。其正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。因此，在治療上以扶正為本，逐水為標(biāo)，以扶正為常法，逐水為權(quán)變。水的代謝，因“其源在脾”，故要在中焦上下功夫。氣為血帥，氣旺血生，氣帥血行，惡血久蓄，正氣大傷，血失其帥。故應(yīng)補(bǔ)氣扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以軟堅(jiān)柔肝之品，以求全面之效。見(jiàn)水不治水，見(jiàn)血不治血，氣旺中州運(yùn)，無(wú)形勝有形，健運(yùn)脾胃，以無(wú)形之氣而勝有形之水、血。治療肝硬化腹水的基本方：生黃芪50克，當(dāng)歸10克，白術(shù)10克，茵陳30克，杏仁10克

10、，橘紅10克，茯苓30克，赤芍15克，白芍15克，澤蘭20克，香附10克，藕節(jié)10克，車(chē)前子15克，木瓜10克，厚樸15克，生姜3克，大腹皮10克，丹參15克。方中以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為君，二芍、澤蘭、丹參、香附、藕節(jié)佐之。君藥中重用生黃芪，補(bǔ)氣扶正以帥血行，更能走皮膚之濕而消腫，可重用30克～150克，無(wú)任何副作用。二芍味酸入肝，涼血活血，為緩急止痛養(yǎng)肝之要藥。丹參功同四物，能養(yǎng)能行。澤蘭善通肝脾之血脈，活血不傷正，養(yǎng)血不滋膩，胎前產(chǎn)后均可應(yīng)

11、用，藥力在中焦，橫向運(yùn)行，與桃仁、紅花不同。香附、藕節(jié)為血中氣藥，氣血兼行，藕節(jié)還兼有開(kāi)胃之長(zhǎng)。臣藥白術(shù)、茯苓健脾運(yùn)濕，以杏仁、橘紅、木瓜、厚樸、腹皮、茵陳、車(chē)前子為佐。杏仁、橘紅辛開(kāi)苦降，醒脾開(kāi)胃，通利三焦，化痰和中。木瓜味酸，調(diào)胃不上脾，舒肝不傷氣，柔肝止痛，為調(diào)和肝胃之要藥。厚樸、腹皮行氣利水而消脹。茵陳、車(chē)前子清熱祛濕，利水消腫而不傷陰，有黃疸無(wú)黃疸均可使用，少佐生姜辛溫醒脾，為方中之使藥。此方藥性力求平和，無(wú)峻猛之品，立意于“