中山一院運行病歷質量評分標準試行

1、1中山一院運行病歷質量評分標準（試行）中山一院運行病歷質量評分標準（試行）姓名：住院號：入院科室：床號：入院日期：20年月日質控員：工號：總評分：項目標準分值質量標準缺陷內容扣分標準扣分及原因一般項目2一般項目齊全準確(10項：姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、婚姻狀況、入院日期、記錄日期、病史陳述者)缺項或填寫不規(guī)范0.5項1.簡明扼要，不能超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字，未能導出第一診斷1主訴22.主訴體現(xiàn)癥狀(部

2、位)持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替(反復化療患者除外)主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨病情、癥狀與體征描述不清楚1項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述

3、1.5項5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.5現(xiàn)病史86.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述缺或描述不正確21.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1項2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、傳染病史、輸血史1項既往史33.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致11.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏1個人

4、史22.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范1項1.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.5家族史22.直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5項1.體格檢查一般項目齊全，填寫完整，記錄正確、全面頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項者1項2.與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本

5、次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結2項?？苹蛑攸c檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2項入院記錄28分體格檢查53.?？茩z查和重點檢查全面、正確★遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征，或缺必要的?？苹蛑攸c檢查乙級3項目標準分值質量標準缺陷內容扣分標準扣分及原因續(xù)上4.上級醫(yī)師查房記錄需有主治以上醫(yī)師審閱并簽名上級醫(yī)師查房記錄無主治以上醫(yī)師審閱并簽名21.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄

6、所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2次對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每2天一次，病情穩(wěn)定至少每3天一次）對病?；颊呶窗匆?guī)定時間記錄病程記錄者3次3.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的輔助檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄2次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要

7、診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重的患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2次6.普通會診意見應在申請發(fā)出后48小時內完成★無會診意見或未在無會診意見或未在申請發(fā)出后48小時內完成乙級7.申請會診記錄完整，有申請理由及目的，有主治或主治以上的醫(yī)師審簽會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無主治或主治以上醫(yī)師審簽2次8.病

8、程中應該記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1次★有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄未能在操作結束后24小時內完成乙級9.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成，應記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名，無執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師必須在上級醫(yī)師指導下執(zhí)行操作，其操作記錄要有上級醫(yī)師簽名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名、指導操作的

9、上級醫(yī)師簽名2次10.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告或化驗結果記錄（9項分別為：乙肝兩對半、ALT、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒抗體）已輸血病例中無輸血前9項檢查報告或化驗結果記錄2次11.輸血或使用血液制品8小時內病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應（血制品包括：全血、紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙種球蛋白等）輸血或使用血液制品8小時內病程無記錄或記錄有缺陷1次12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應

10、在搶救結束后6小時內完成★搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內完成乙級★有搶救醫(yī)囑無搶救記錄乙級搶救記錄有缺陷，無主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并簽字1次13.搶救記錄應記錄搶救時間、病情變化情況及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱，必須有主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并審核簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容相一致開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容不一致2★無交、接班記錄，轉科記錄、階段性小結，或未在規(guī)定時間內完成乙級日常病程記錄2014.交、接班