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1、1南充市特殊藥品實名制申請認定批復表(第一頁)南充市特殊藥品實名制申請認定批復表(第一頁)姓名:性別:年齡:身高:體重:電話:身份證號碼:社會保障卡號:人員信息參保類別:職工()居民()本人現(xiàn)居?。菏∈锌h(市區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)村或街道樓幢門牌號疾病診斷醫(yī)院:首次確診時間:疾病診斷證明書診斷病種:本次通過認定的病種:出具檢查檢測報告機構:符合認定標準的相關檢查檢測指標、報告情況藥品名稱(通用名)藥品單次用藥劑量、頻次、給藥途徑(例:10mg,每日一
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