2016年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

1、20162016年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理小組在本年度中對病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)以下問題：1、在運(yùn)行病歷檢查中責(zé)任醫(yī)師未按時完成病歷相關(guān)書寫內(nèi)容。2、部分病歷病案首頁項目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規(guī)范、醫(yī)師簽名未簽現(xiàn)象普遍存在。3、病程記錄及查房記錄過于簡單，沒有內(nèi)涵。不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程。4、個別病例有錯字、語句不通及不符合邏輯情況。5、上級醫(yī)生未能及時審簽病例，對下級醫(yī)生病案質(zhì)量管理不嚴(yán)。6、檢

2、查報告單不能及時粘貼造成丟失。7、醫(yī)護(hù)不對照、病歷書寫不規(guī)范。8、搶救患者無記錄或記錄不及時、歸檔病例無排序。9、病歷中患者年齡、職業(yè)、姓名、聯(lián)系電話及地址等與實際不符。10、醫(yī)患溝通流于形式，患者及家屬未簽字。11、手術(shù)病歷缺乏手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估表。12、抗菌藥物使用時間過長，聯(lián)合應(yīng)用不合理。告及受到相應(yīng)處罰。二級是由科室主任及護(hù)士長完成，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量，科室主任負(fù)責(zé)管理科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量。三級質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)量管理小組完成。首

3、先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個人，對出現(xiàn)的問題病歷進(jìn)審查確認(rèn)，并落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現(xiàn)問題后督促改進(jìn)，對較嚴(yán)重問題予以一定的處罰；對經(jīng)常出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓(xùn)。三、嚴(yán)格獎懲制度醫(yī)療質(zhì)量管理小組對全院內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進(jìn)行反饋。對存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書

4、寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。強(qiáng)調(diào)上級醫(yī)生及科室主任在病案管理中的地位，對出現(xiàn)的不合格病歷承擔(dān)連帶責(zé)任。為表揚(yáng)優(yōu)秀病歷，促進(jìn)醫(yī)生寫好病歷，對優(yōu)秀病歷的獎勵加大。四、提高新農(nóng)合對病歷審核的作用新農(nóng)合也要參與病歷控制，對于最后結(jié)算病歷書寫不合格及不完整的不予報銷，督促各位醫(yī)生整理好病歷后再進(jìn)行報銷。這樣對病歷質(zhì)量