醫(yī)療核心制度的主要內容與落實

1、醫(yī)療核心制度的主要內容與落實,培訓教材 2014-05,,現(xiàn)狀: 醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; 醫(yī)務人員尤其醫(yī)務管理者不熟知醫(yī) 療核心制度; 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力,,執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義,,規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務人員自律維權的體現(xiàn),,醫(yī)療核心制度的 要點解讀,核 心 制 度,首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論

2、制度會診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g分級管理制度手術前病例討論制度,核 心 制 度,死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術準入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度,首診負責制度,患者首先就診的科室為首診科室 第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師,,首診醫(yī)師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷。需請會診的，要及時會診。需住院的，負責收住入院 。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

3、,,積極搶救急、危、重癥患者。復合傷或涉及多個科室的搶救，為明確哪個科室主管前，由首診醫(yī)師負責診治，但有關科室應積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織 相關人員會診和決定收住科室等的決定權。,,需轉院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉院。病人穩(wěn)定之前不得轉院。急、危、重癥患者做輔助檢查、住院、轉院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務人員要陪同，并做好隨時搶救的準備。,,急、危、重癥患者住院、轉院時，與對方做好交接。

4、首診醫(yī)師對病人的去向或轉歸進行登記，被查。首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接，并做好交接記錄。,三級醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師根據病情變化隨時查房，每日至少二次。,,主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。,,主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。,危重患者搶救制度,任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。 制定應急預案。 制定急、危、重癥搶救技

5、術規(guī)范。,,日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達搶救現(xiàn)場。,,搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。 適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。,,及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束后6小時內如實補記，并加注明。 搶救結果，報告醫(yī)務科。,會診制度,門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門

6、診病歷前往被邀科室會診。急診會診：電話邀請或標有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內到達申請科室。,,院內會診：被邀科室收到會診單48小時內派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當班完成。 院外會診：按衛(wèi)生部2005年42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務科做好登記。,查對制度,開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。 給藥前要查對。 手術、輸血時要查

7、對。各科室都要制定自己的查對制度，并認真執(zhí)行。,值班與交接班制度,值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。,,對危重病人、新入院病人、手術病人要進行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。 重大問題，及時報告。,疑難（危重）病例討論制度,凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復雜，涉

8、及多個學科，全院討論。,,討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員 經治醫(yī)師報告病歷 討論目的 討論意見（每人發(fā)言記錄） 結論或主持人意見記錄者簽名,術前病例討論制度,中等以上手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。,,討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員 明確診斷 手術指征 手

9、術準備情況 手術方案,,麻醉、術中、術后可能發(fā)生的問題及防范措施 術后主要治療、護理措施 術中用血的選擇 圍手術期抗菌素選擇記錄者簽名,死亡病例討論制度,凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。,,一般在死亡后一周內討論。特殊情況24小時內討論。尸檢病例、待病理報告發(fā)出后一周內討論。,,討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員、病歷報告。個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療

10、及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經驗教訓。結論和小結。記錄者簽名。,新技術準入制度,本院尚未開展的醫(yī)療技術稱新技術，包括診斷性技術與治療性技術。新技術分三類： 第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術。,,第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的技術。,,第三類：指安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確

11、切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術，衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術。,,本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術的準入。,,必須符合有關法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級、功能、任務一致。必須是相應目錄中的技術項目。不能開展安全性、有效性未經臨床證明的技術項目。要與科室專業(yè)技術水平相當。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術項目。,,審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性報告-

12、--報告與申請表上交醫(yī)務科審核---院專家委員會論證并記錄---院領導審簽---醫(yī)務科備案---通知科室開展。,,開展過程中，醫(yī)務科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術、新項目立即中止的七種情形： 1、醫(yī)療技術已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2、主要專業(yè)技術人員或關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用;,,3、發(fā)生與醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果; 4、醫(yī)療技術存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患; 5、醫(yī)療技術存

13、在倫理缺陷; 6、醫(yī)療技術臨床應用效果不確切; 7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。,,尊重患者的知情權、選擇權，并簽署知情同意書?？剖叶ㄆ诳偨Y評價，并報醫(yī)務科存檔。醫(yī)務科進行分析、評估。,,被停止的醫(yī)療技術，若重新開展必須重新準入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務科與院專家委員會提交書面報告，說明原因。,手術分級管理制度,手術級別應與醫(yī)院等級 、功能、任務一致醫(yī)師分級手術分級： 一級手術，風險較低

14、，過程簡單，難度低的普通手術 ； 二級手術，有一定風險，過程復雜程度一般，有一定難度的手術；,,三級手術，風險較高，過程較復雜，難度較大的手術； 四級手術，風險高，過程復雜，難度大的重大手術。各科室制定各科室手術分級目錄，報醫(yī)院審定。,,醫(yī)師手術權限授權，要依據專業(yè)技術職務任職資格，又要依據實際專業(yè)能力。搶救性手術，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對醫(yī)師進行技術能力再評價與手術權限再授權。

15、,重大手術、特殊手術審批制度,凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術，要執(zhí)行上報審批制度。審批程序：科內進行術前討論---填寫《重大手術、特殊手術審批表》---醫(yī)務科審核---主管院長或院長審批---施行手術。,,急診搶救手術電話報告主任、醫(yī)務科或主管院長。手術結果報告醫(yī)務科。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,2002年版《規(guī)范 》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。 新版《規(guī)范》增加了一章3

16、條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定：,,1、打印病歷內容按新版《規(guī)范》內容要求。要及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 2.符合病歷保存期限和復印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。 3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,,新版《規(guī)范》增加如下內容: 1.病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄

17、 麻醉后訪視記錄 手術安全核查記錄,,2.麻醉同意書 3.輸血治療知情同意書 4.病危通知書,,新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定： 1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫 3.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任,,4.一律用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄

18、 5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天,,7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況 8.術前小結還應記錄手術者術前查看患者的相關情況 9.手術同意書經治醫(yī)師與術者都要簽名,,分級護理制度 （護理專題）,臨床用血審核制度,臨床用

19、血要嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（試行）、《臨床輸血技術規(guī)范》,醫(yī)患溝通制度,基本要求：及時、客觀、真實、準確、完整、規(guī)范 溝通內容 溝通方式 注意事項： 1、以病人為中心，充分尊重患者知情權、選擇權,,2、保護性醫(yī)療措施 3、保護患者隱私 4、溝通時要深入淺出、科學、準確，充分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢 5、有創(chuàng)檢

20、查治療由施術者親自參與溝通 6、對病情、治療等出現(xiàn)爭議時，醫(yī)務人員應該盡量取得一致意見，統(tǒng)一由一個人與患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患者,,7、重要溝通一定要簽署知情同意書，并于病程記錄中摘要記錄 8、對患者的意見、建議要認真考慮，及時處理，并將處理結果及時反饋給患者 9、若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權委托書，而且要規(guī)范書寫,醫(yī)療核心制度的執(zhí)行與監(jiān)管,,修改、補充、完善