2017年鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案

1、2017年XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案為積極推進(jìn)我鎮(zhèn)各村高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》、《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》以及《廣西區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)系及評(píng)分細(xì)則》要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）進(jìn)一步加大健康教育宣傳力度，積極推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)，糾正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行

2、為危險(xiǎn)因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢(shì)。（二）通過項(xiàng)目管理與實(shí)施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握健康教育與促進(jìn)的工作技能，在日常工作中推廣慢性病干預(yù)管理衛(wèi)生適宜技術(shù)。（三）通過健康篩查，重點(diǎn)對(duì)高危人群和高血壓、糖尿病患者實(shí)施健康管理，提高居民對(duì)合理膳食、身體活動(dòng)知識(shí)知曉率和不良生活行為改變率，并有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達(dá)標(biāo)。高血壓、糖尿病患者健康管理率達(dá)到90%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%以上。二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容二、項(xiàng)

3、目?jī)?nèi)容（一）高血壓患者管理1、常規(guī)開展血壓篩查重點(diǎn)對(duì)本轄區(qū)35歲及以上居民開展首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查測(cè)量血壓；通過項(xiàng)目健康教育讓患者主動(dòng)與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系測(cè)量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。建議高危人群每半年至少測(cè)量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對(duì)原發(fā)性高血壓患者每年至少進(jìn)行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表

4、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（二）2型糖尿病患者管理1、空腹血糖篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者作為服務(wù)對(duì)象。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每半年至少測(cè)量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2、建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)通過對(duì)本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點(diǎn)人群健康信

5、息庫和電子檔案，逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理。3、定期開展隨訪評(píng)估與健康指導(dǎo)對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。每次隨訪要測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢問病情、癥狀過程中，測(cè)量患者的體重，計(jì)算BMI指數(shù)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對(duì)其吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、主食攝入和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)。4、實(shí)施分類