發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位浙大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

1、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip，DDH）原稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital dislocation of the hip，CDH）。隨著研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者認(rèn)為該病除了先天性因素之外，后天因素起著重要作用，而且是可以預(yù)防的，因此1992年北美小兒矯形外科學(xué)會將其更名。DDH是最常見的四肢畸形，發(fā)病率占存活新生兒的1~1.5‰，男女之比1:4.75，有無家族史之

2、比7:1，受累髖發(fā)生率依次為左髖、雙髖、右髖。,第一章 流行病學(xué),Barlow(1962)發(fā)現(xiàn)初生時1.08％新生兒有髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，超過3.5天減少一半，自然治愈率58％。Ramsey（1976）檢查了2.5萬嬰兒發(fā)現(xiàn)，新生兒存在100％髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這只是先天性因素，并不完全發(fā)病。,發(fā)病率各家統(tǒng)計不同，美國9.1~13.3‰，意大利9~12‰，英國2.3‰；上海0.91‰，北京3.8‰，我院為1.25‰。統(tǒng)計顯示患兒20％有家族史，

3、80％為第一胎，80~90％為女孩患病。地區(qū)差異與遺傳因素、生活習(xí)慣和環(huán)境密切相關(guān)。習(xí)慣背上的患兒發(fā)病率明顯低于習(xí)慣下肢捆綁的嬰兒。,第二章 病因?qū)W,一、解剖結(jié)構(gòu)欠缺有研究顯示新生兒出生時髖臼深度變淺，致使髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，是本病的解剖學(xué)欠缺。對胎兒的解剖觀察發(fā)現(xiàn)，髖臼深度值（臼深指數(shù)/髖臼直徑100）從胎兒4月的67.8，至出生時下降至46。胎兒髖關(guān)節(jié)髖臼指數(shù)從16周的60至新生兒降至43.3，而園韌帶長度增長3.1倍，髖臼深度只

4、增長1.8倍。,,已知維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要有三大因素：髖臼直徑、深度與股骨頭的比例，髖臼深度與園韌帶長度的比例，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉。只要有兩個因素異常即可影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,二、遺傳因素多基因遺傳在發(fā)病中有一定作用，患兒有家族史的是沒有家族史的7倍。三、激素學(xué)說分娩時母體分泌大量雌激素，髖關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)。,四、機械因素臀位產(chǎn)使髖關(guān)節(jié)在異常的屈曲位置上遭受機械壓力，容易引起股骨頭脫位，并進(jìn)一步引起局部生長發(fā)育的異常。五、宮內(nèi)異

5、常 1、羊水過少、巨大兒發(fā)生率高——宮內(nèi)空間狹小，胎兒活動范圍減少。 2、女性比例高——女孩對母體內(nèi)的韌帶弛緩素敏感。,第三章 病理生理改變,DDH的病理改變主要包括三種類型： 1、髖臼發(fā)育不良，有自愈可能； 2、髖關(guān)節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良導(dǎo)致的 結(jié)果，也不是髖關(guān)節(jié)脫位的過渡階段，而是獨立類型，可長期存在； 3、髖關(guān)節(jié)脫位，盂唇嵌于髖臼和股骨頭之間，根據(jù)股骨頭脫位的高度分為3度。,右髖關(guān)節(jié)脫位、左髖

6、發(fā)育不良,雙髖關(guān)節(jié)半脫位,雙髖關(guān)節(jié)脫位Ⅱ度,右髖關(guān)節(jié)脫位Ⅲ度,Ⅰ度——股骨頭向外方移位，位于髖 臼同一水平；Ⅱ度——股骨頭向外、上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部位；Ⅲ度——股骨頭位于髂骨翼部位。,一、骨骼骨骼的變化涉及髖臼、股骨頭、股骨頸以及骨盆和脊柱。 1、髖臼：正常髖臼的方向是向外向下變?yōu)橄蛏舷蚯?，髖臼前緣內(nèi)上方常見一缺損。患兒髖臼淺而狹窄呈三角形，新生兒期斜度達(dá)35~40°。髖臼因為與股骨頭缺乏摩擦進(jìn)一步淺小而

7、底部增厚，園韌帶因為不斷牽拉而增厚肥大并充塞于髖臼中。脫離髖臼的股骨頭向上壓迫髂骨翼，與粘連的關(guān)節(jié)囊形成凹陷的假臼。,2、股骨頭：正常股骨頭呈球形，表面 光滑。DDH患兒股骨頭骨骺出現(xiàn)延遲，隨時間推移外形變得不規(guī)則。 3、股骨頸：正常股骨頸前傾角5~15°，新生兒15~30°，至2歲時至15°左右。脫位股骨頭位于髖臼后方，活動、負(fù)重時由于肌肉的收縮股骨頭向前旋轉(zhuǎn)，前傾角增大，可達(dá)60~65°

8、。,4、骨盆：脫位側(cè)髂骨翼傾斜，髖臼基底增厚，坐骨結(jié)節(jié)分裂，繼而發(fā)生恥骨聯(lián)合增寬。 5、脊柱：單側(cè)患兒骨盆傾斜，脊柱代償性側(cè)彎；雙側(cè)患兒骨盆較垂直，腰椎前凸加劇。,二、軟組織 1、盂唇：正常胚胎發(fā)育過程中，髖臼形成主要在6~8周，髖關(guān)節(jié)從一堆間質(zhì)細(xì)胞→髖臼與股骨頭間出現(xiàn)間隙→間質(zhì)細(xì)胞吸收形成空間→出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及盂緣。這一時期若出現(xiàn)異常，使得“吸收”階段停止即出現(xiàn)盂唇，它位于盂緣上方，與關(guān)節(jié)囊、園韌帶相連，甚至翻入髖臼。,2、

9、關(guān)節(jié)囊：正常關(guān)節(jié)囊自髖臼緣至粗隆間嵴完整覆蓋股骨頭?；純宏P(guān)節(jié)囊狹長呈葫蘆狀，髂腰肌可能壓迫前方引起壓跡。如果與髂骨翼發(fā)生粘連，就會出現(xiàn)皮鼓狀。 3、園韌帶：園韌帶中心動脈栓塞，有的拉長增寬增厚，有的與關(guān)節(jié)囊粘連部分或完全消失。 4、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉與筋膜有不同程度的攣縮，主要是內(nèi)收肌和髂腰肌。,第四章 臨床表現(xiàn),如果新生兒生后能常規(guī)檢查，在3～7天內(nèi)明確診斷，療效最理想，可成功治療，X線檢查完全正常。一、新生兒期

10、 1、單側(cè)患兒雙下肢不對稱：患側(cè)臀部增寬，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多。,2、股動脈搏動感覺減弱：腹股溝與股動脈交叉點以下一橫指可捫到股動脈，有股骨頭襯托，搏動強而有力。股骨頭脫位后，襯托消失，搏動減弱，檢查需兩側(cè)對比觀察。 3、Allis征或Galeazzi征：平臥， 90°屈膝，兩足平放床上，兩踝靠攏，患兒兩膝高低不等，系股骨頭上移， Galeazzi征陽性。雙髖脫位可陰性。,4、Barlow試驗：是早期診斷的

11、有效方法。仰臥，雙髖雙膝各屈曲90°，拇指放在大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子處加壓，向外上方推壓股骨頭，有股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈跳。若去掉拇指壓力，則股骨頭又自然彈回髖臼內(nèi)，為Barlow試驗（即彈出試驗）陽性。,Barlow 試驗,5、Ortolani征：是新生兒普查最重要的方法，與Barlow試驗相反，試圖將脫位的髖關(guān)節(jié)復(fù)位。平臥，屈膝、屈髖90°，兩手握住雙膝同時外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外側(cè)不能觸及床面，為

12、外展試驗陽性。4、5指托起大粗隆，當(dāng)外展至一定程度突然彈跳，股骨頭滑進(jìn)髖臼，則外展可達(dá)90°，稱為Ortolani征陽性。,,二、嬰兒期1、單側(cè)患兒雙下肢不對稱程度加重：患側(cè)臀部增寬明顯，大粗隆上移，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多，肢體短縮并輕度外旋。2、髖外展受限是最可靠的體征。3、Galeazzi征陽性。,二、較大兒童 1、Allis征、Barlow試驗陽性。 2、跛行步態(tài)：特征無痛性，單側(cè)時“跛行”，

13、雙側(cè)時“鴨步”，且臀部明顯后突，腰椎過度前突 3、套疊試驗：平臥，屈髖、屈膝90°，一手握住膝關(guān)節(jié)，另一手抵住骨盆兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，往上提時股骨頭重新進(jìn)入髖臼，即套疊試驗陽性。,4、Nelaton線：髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線。正常時通過大轉(zhuǎn)子頂點，DDH患兒大轉(zhuǎn)子在此線之上。 5、Trendelenburg試驗：是評價髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要體征。單腿站立，另一腿屈髖、屈膝，足離地側(cè)骨盆上升

14、。脫位后股骨頭無法正常托住髖臼，臀中肌無力，使站立對側(cè)骨盆下降，即endelenburg試驗陽性。,Trendelenburg試驗,第五章 X線檢查,X線檢查是明確診斷的最簡便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。,一、新生兒 1、Von-Rosen攝片法：仰臥，雙下肢外展45°，盡力內(nèi)旋位。正常狀態(tài)，兩股骨干軸線的延長線，經(jīng)髖臼外緣交于腰5骶1的平面以下，而脫位時該線經(jīng)髂前上棘交于腰5骶1平面

15、以上。有個別患兒在外展內(nèi)旋位有自然復(fù)位的可能，結(jié)果就會正常。,Von-Rosen攝片法,2、骨盆平片測量法（Bertol法）：兩側(cè)髖臼Y型軟骨連線為H線（Hilgenereiner線），所上端與H線之間的距離為上方間隙，股骨上端鳥嘴與坐骨支外緣的距離為內(nèi)側(cè)間隙。正常值前者9.5mm后者4.3mm。診斷標(biāo)準(zhǔn)，可疑髖關(guān)節(jié)脫位——上方間隙5.1mm；髖關(guān)節(jié)脫位——上方間隙6.1mm。,骨盆平片測量法 a上方間隙 b內(nèi)側(cè)間隙,二、嬰兒及兒童

16、 1、Perkin象限：于股骨頭骨骺核骨化出現(xiàn)后檢測。從髖臼外緣向H線做一垂線（P），將髖關(guān)節(jié)分為4個象限，正常時股骨頭骨骺位于內(nèi)下象限，在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。,2、髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角稱為髖臼指數(shù)。正常值為20~25°，行走后逐漸減小，12歲時恒定于15°左右，髖脫位時明顯增大，可達(dá)30°以上。,Perkin象限和髖臼指數(shù),,3、CE角：即中心邊緣

17、角（center edge angle），股骨頭中心點與YY´線的垂線和髖臼外緣與股骨頭中心點連線所形成的夾角，正常值<20°。可檢測髖臼與股骨頭相對的位置，對髖臼發(fā)育不良或半脫位有價值。 4、Shenton線：閉孔上緣弧線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧線的連線，正常時相連在一個拋物線上，脫位時此連線消失。,CE角及Shenton線（虛線）,5、Sharp角：兩淚點的連線和淚點與髖臼外緣連線所形成的夾角，正常男性32~4

18、4.5°，女性34.5~47.5°。它不是診斷髖脫位的一項指標(biāo)，而是隨訪判定髖臼發(fā)育情況的指標(biāo)，用于檢測Y型軟骨閉合后髖臼發(fā)育狀況。,Sharp角,6、臼頭指數(shù)（acefabular head index，AHI）：股骨頭內(nèi)緣到髖臼外緣的距離（A），比股骨頭最大橫徑（B），AHI=A/B×100，正常范圍84~85。用于檢查髖臼對股骨頭的覆蓋情況。,7、前傾角：前傾角增大是髖關(guān)節(jié)脫位的重要病理改變，為股骨旋

19、轉(zhuǎn)截骨術(shù)提供有效依據(jù)。攝X線髖關(guān)節(jié)正側(cè)片測量頸干角的余角，即股骨干軸線延長線與股骨頸軸線的夾角（ɑ角）。攝髖、膝各屈曲90°呈外展外旋位，大腿外側(cè)與X線機臺接觸的髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，所形成的上述夾角為ß角。然后根據(jù)Ogata設(shè)計的ɑ角、ß角與前傾角關(guān)系的換算表求出前傾角大小。,Ogata股骨頸前傾角換算表,,第六章 B型超聲檢查,小于6月齡患兒最容易通過超聲檢查作出形態(tài)學(xué)評估，超聲還能提供髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的動態(tài)觀察

20、。髖關(guān)節(jié)超聲形態(tài)學(xué)4型：Ⅰ型——正常，不需要隨診；Ⅱ型——發(fā)育不成熟或輕微異常；Ⅲ型——半脫位；Ⅳ型——脫位。對于接受Pavlik吊帶治療的嬰兒，可追蹤髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，減少拍片次數(shù)，并早期發(fā)現(xiàn)失敗病例。超聲檢查的特異性和敏感性較差，可能造成對正常髖的過度治療。,第七章 診斷與鑒別診斷,一、高危嬰兒為早期發(fā)現(xiàn)本病，提出DDH的高危嬰兒，應(yīng)詳細(xì)檢查，提高診斷率： 1、臀位產(chǎn)嬰兒； 2、具有家族史； 3、具有某些

21、先天性疾病，如，馬蹄那翻足，斜頸； 4、持續(xù)性皮紋不對稱 5、關(guān)節(jié)及韌帶過度松弛。,二、確診要點 1、新生兒仔細(xì)檢查肢體的長短和Ortolani試驗，陽性即可確診。 2、開始行走不難診斷。 3、常規(guī)X線片、B超可協(xié)助診斷。三、鑒別診斷 1、先天性髖內(nèi)翻：步態(tài)跛行，患肢短縮，屈髖自如，外展受限，Allis征陽性，Trendelenburg征陽性。X線頸干角明顯變小，股骨頸近股骨頭內(nèi)下方有一三角形骨塊，

22、大轉(zhuǎn)子高位。,2、病理性髖脫位：新生兒或嬰兒期發(fā)生髖部感染的歷史，X線見股骨頭骨骺缺如。 3、麻痹性脫位：明顯肌肉萎縮，肌力降低，尤其是臀肌肌力減弱，X線示半脫位。 4、痙攣性髖脫位：有早產(chǎn)窒息史，上神經(jīng)元損傷表現(xiàn)。 5、多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥合并髖關(guān)節(jié)脫位：畸形性型髖關(guān)節(jié)脫位，為雙側(cè)。,第八章 治療,影響DDH治療效果的主要因素是年齡和局部的病理變化程度。一、新生兒組（出生～6月齡）,1、Taylor和Clarke

23、曾研究報道發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良大約有5.1‰新生兒需要治療。為預(yù)測治療結(jié)果，決定患兒是否適宜采用連衣挽具等支具自動復(fù)位治療，Brien等描述了X線片的上、內(nèi)間隙，前者為股骨干骺端中央與Y線之間的距離；后者為股骨干骺端內(nèi)緣和同水平的骨盆側(cè)壁之間的距離。他們通過53例67髖患兒的測量得出結(jié)論，當(dāng)上間隙<3mm、后間隙<10mm，則復(fù)位失敗率達(dá)94％，因此早期的閉合或切開復(fù)位可防止復(fù)位的延誤。,2、保守治療的理論基礎(chǔ)：主要依據(jù)Ha

24、rris定律，即頭臼同心是髖臼發(fā)育的基本條件。年齡越小，發(fā)育速度越快，在一定時間內(nèi)恢復(fù)至正常狀態(tài)，關(guān)節(jié)運動更能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的發(fā)育，股骨頭較髖臼發(fā)育更快。為取得理想復(fù)位，必須維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,3、維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的必要條件：（1）選擇一個維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的姿勢，傳統(tǒng)的蛙式位是最理想的姿勢，但它不利于股骨頭的血液供應(yīng)。（2）根據(jù)不同年齡選擇固定支具，要求穩(wěn)定、舒適、方便，并使髖關(guān)節(jié)保持適當(dāng)活動。（3）選擇髖關(guān)節(jié)發(fā)育的最適宜年齡。（4）

25、頭臼比例相稱。（5）復(fù)位維持一定的時間，使關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊回縮接近正常，要求3～6月。,4、Ortolani和Barlow試驗陽性的患兒，治療目的是穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。對于有輕、中度內(nèi)收肌攣縮的患兒，主要是將脫位的髖關(guān)節(jié)復(fù)位。在治療前，必須要對髖關(guān)節(jié)的脫位方向、穩(wěn)定性和復(fù)位的可能性做出認(rèn)真的判斷。,5、連衣挽具（Pavlik支具或Riemenbugel支具）：由1條胸帶、2條肩帶和2個鐙帶組成，是一種可提供髖關(guān)節(jié)屈曲（前內(nèi)側(cè)鐙帶）、外展（后外側(cè)鐙帶

26、）的動態(tài)性矯形支具。對4～6月齡的嬰兒可取得滿意的效果。（1）穿戴要點，胸帶位于乳突平面，與胸壁之間保持3指寬的距離；髖關(guān)節(jié)屈曲90~110°，限制內(nèi)收，但禁忌強迫外展，雙膝關(guān)節(jié)間距3~5cm。,（2）確認(rèn)脫位復(fù)位，Barlow試驗確定充分穩(wěn)定；患兒俯臥位，觸摸大粗隆，雙側(cè)對稱；線攝片或超聲檢查，股骨頸正對Y型軟骨。（3）連衣挽具治療時間長短取決于確診年齡和髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度，一般是全天穿戴，至獲得穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)（Ortolan

27、i和Barlow試驗陽性)后繼續(xù)2月左右，然后每天去除連衣挽具2小時，每2～4周將取下的時間增加1倍，最后僅需夜間穿戴,直到X線顯示髖關(guān)節(jié)正常為止。,（4）效果觀察，調(diào)整固定，可以觀察到4種持續(xù)脫位類型——①向上脫位則增加屈髖；②向下脫位需減少屈髖；③向外脫位，X線攝片或超聲檢查股骨頸正對Y型軟骨方向，仍可逐漸復(fù)入髖臼內(nèi)；④持續(xù)后脫位，常常伴有內(nèi)收肌攣縮，連衣挽具難以成功。如果治療3～6周后上述4種類型的脫位或半脫位持續(xù)存在，應(yīng)放棄使用

28、連衣挽具，改用其他方法。新生兒復(fù)位成功率90.5％，1～5月成功率82.6～90％，6月以上則明顯下降為65％,（5）失敗原因，①首次檢查Ortolani試驗陰性，即不能復(fù)位的脫位；②髖臼角≥36°；③超聲診斷髖臼覆蓋7周才開始連衣挽具治療，若>4月齡基本無效；⑥習(xí)慣一側(cè)斜位臥姿，若患側(cè)在上處內(nèi)收位則難以成功，仰臥位較好；⑦內(nèi)收肌攣縮，脫位Ⅲ度（6）并發(fā)癥，股骨頭缺血性壞死，>6月較多，一般達(dá)6.7％。,二、嬰兒

29、組（6～18月齡） 1、病理和臨床特點：這一年齡段來就診的患兒，在負(fù)重作用下，股骨頭向外上方移位，關(guān)節(jié)囊被拉長，髂腰肌腱壓在髖臼前方（可能阻擋股骨頭復(fù)入真臼），盂唇肥大，園韌帶肥厚拉長且前側(cè)縮窄，股骨頭變小，伴后內(nèi)側(cè)扁平，髖外翻，股骨頸前傾角增大，髖臼明顯變淺?；純和ǔＳ兄w短縮，被動外展活動受限，Galeazzi征陽性。行走時出現(xiàn)臀肌失效步態(tài)（Trendelenburg步態(tài)）。X線主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺骨化延遲，股骨頭向外上方

30、移位，發(fā)育不良的淺髖臼。,2、標(biāo)準(zhǔn)治療方案：充分的術(shù)前牽引→內(nèi)收肌切斷→閉合復(fù)位→關(guān)節(jié)造影→“安全區(qū)”內(nèi)固定。“安全區(qū)”的概念由Ramsey等提出，以確定髖內(nèi)收和外展的范圍。從外展、外旋90°起逐漸內(nèi)收至發(fā)生脫位的角度，為安全范圍，在此區(qū)間股骨頭保持復(fù)入髖臼的位置，一個寬的安全區(qū)（最小20°，最好45°）最為理想，而窄的安全區(qū)則意給予味著不穩(wěn)定或不可接受的復(fù)位。盡管非侵襲性方法實現(xiàn)成功復(fù)位，特別有助于降

31、低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，然而手法復(fù)位強調(diào)一次復(fù)位的原則，切忌反復(fù)整復(fù)，所以一次復(fù)位未成功，原則上需切開復(fù)位。,3、術(shù)前牽引的得與失：關(guān)于DDH患兒是否需要治療前牽引、皮牽引還是骨牽引、家庭牽引抑或住院牽引、牽引的重量、牽引的方向、牽引的時間長短，中外有關(guān)專家都有自己的經(jīng)驗及研究。北美兒童矯形外科學(xué)會的調(diào)查顯示95％的專家主張使用牽引，而Goleman和Kahler認(rèn)為只要不用強力復(fù)位，不論切開還是閉合復(fù)位，牽引與否對于股骨頭缺血性壞

32、死的發(fā)生率無相關(guān)性。,即使?fàn)恳龑τ陬A(yù)防股骨頭缺血性壞死作用不大，但對能配合治療的兒童和受到良好教育的父母，在家中皮牽引，既能讓患兒生活在家庭環(huán)境里，又節(jié)約了住院時間和費用。牽引尤其是骨牽引不適宜需要股骨短縮的年長兒童，因為牽引和股骨短縮的目的都是將向外上方移位的股骨頭牽拉到髖臼或髖臼以下水平，以得到輕柔髖關(guān)節(jié)復(fù)位的目的。,4、關(guān)節(jié)造影術(shù)的作用：DDH患兒髖臼內(nèi)可能有軟組織填充，X線不能提供所需髖關(guān)節(jié)的全部信息，關(guān)節(jié)造影對于手法復(fù)位后不穩(wěn)

33、定或股骨頭不能中心復(fù)位時特別適用。目前逐漸由MRI替代。（1）確定是否存在輕度的發(fā)育不良；（2）確定是否有股骨頭半脫位或脫位；（3）確定是否可手法復(fù)位或手法復(fù)位可獲成功；（4）確定髖臼內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)在多大程度上阻礙股骨頭完全復(fù)位；（5）確定盂唇的狀態(tài)和位置；（6）確定髖臼和股骨頭在治療期間是否正常發(fā)育。,決定閉合復(fù)位預(yù)后的最重要因素是初期復(fù)位的質(zhì)量，獲得優(yōu)良或充分復(fù)位的髖關(guān)節(jié)，療效理想或可普遍接受的概率>94％，復(fù)位質(zhì)量

34、下降，治療時間也將延長。因此Race等認(rèn)為可接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)側(cè)造影劑染色池≤7mm，并能在髖關(guān)節(jié)外展“安全區(qū)”之內(nèi)保持復(fù)位。 5、CT、MRI能對髖關(guān)節(jié)的病理變化作出科學(xué)的判斷，并能估計復(fù)位能否成功。圓韌帶粗大不僅造成半脫位，也是引起股骨頭缺血性壞死的重要病理因素，,6、影響復(fù)位的因素：股骨頭與髖臼同心是髖臼三角軟骨與股骨頭骨骺發(fā)育的基本條件。隨著CT、MRI的普及使用，可以對髖關(guān)節(jié)的病理變化做出科學(xué)的判斷，對復(fù)位能否成功作出較

35、為準(zhǔn)確的判斷。（1）髂腰肌橫過關(guān)節(jié)囊的前方，可使股骨頭與髖臼分離，然后關(guān)節(jié)囊發(fā)生粘連，形成葫蘆狀關(guān)節(jié)囊或形成鼓狀覆蓋髖臼口，阻擋復(fù)位。（2）盂唇過大，阻塞了髖臼，影響復(fù)位。（3）頭臼不相稱，以髖臼過小過淺為主。,7、石膏固定：傳統(tǒng)的蛙式位是最穩(wěn)定的，但由于內(nèi)收肌、腘繩肌、股四頭肌處于緊張狀態(tài)，不利于股骨頭的血液供應(yīng)，健側(cè)亦可能發(fā)生缺血性壞死。Salter所倡導(dǎo)的“人類位”（human position），髖關(guān)節(jié)外展、外旋75

36、76;，屈曲95°，在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時明顯降低股骨頭缺血性壞死的危險性。關(guān)節(jié)運動能有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的發(fā)育，所以石膏固定2～3月，一般不超過6月，然后仍改用支具固定。,髖人類位石膏,髖人字石膏,8、切開復(fù)位：（1）對閉合復(fù)位失敗者，切開復(fù)位能夠去除妨礙復(fù)位的軟組織結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)股骨頭中心性復(fù)位。切開復(fù)位的選擇主要是根據(jù)病理改變而不完全是患兒年齡。（2）手術(shù)入路——前側(cè)入路，解剖層次較多，顯露比較充分，易于處理前外側(cè)病變，同時

37、可做骨盆截骨；前內(nèi)側(cè)入路，于恥骨肌和股血管神經(jīng)束間隙顯露髖關(guān)節(jié)前方，不能做外側(cè)結(jié)構(gòu)的分離和截骨；內(nèi)側(cè)入路，操作簡便，有損傷旋股內(nèi)動、靜脈的危險，股骨頭缺血性壞死率較高。,（3）緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，盡可能將T型切開關(guān)節(jié)囊的外側(cè)瓣與最內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合，以消除假臼部位任何多余的關(guān)節(jié)囊，沿髖臼上緣縫合縫合T型瓣的頂部。（4）術(shù)后8～12周拆除石膏，定期復(fù)查X線觀察股骨頭和髖臼的發(fā)育，隨診至患兒骨骼發(fā)育成孰。,（5）單一開放性復(fù)位術(shù)后，附加手術(shù)的選擇

38、標(biāo)準(zhǔn)，Zadeh等通過切開復(fù)位患兒的穩(wěn)定性評估認(rèn)為——髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定于中立位-不需要截骨；髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定于屈曲外展位-髂骨截骨；髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定于內(nèi)旋外展位-股骨近端旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨；“雙徑”髖臼伴前外側(cè)缺損-Pembeton截骨。以此標(biāo)準(zhǔn)，滿意率可達(dá)86%，7%需要進(jìn)一步的措施來治療持續(xù)的發(fā)育異常,9、畸胎型脫位（一個特殊的問題）：出生之前即發(fā)生，解剖變形明顯，難以治療。通常合并多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥、NarSen綜合癥、脊髓脊膜膨出和畸形性侏儒。髖臼較小伴

39、有傾斜或扁平的頂壁，園韌帶肥厚，股骨頭大小不一并伴有內(nèi)側(cè)扁平，髖關(guān)節(jié)僵硬。閉合復(fù)位無效，必須切開復(fù)位。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對單側(cè)患兒手術(shù)方法要比雙側(cè)更復(fù)雜，因為雙側(cè)患兒需充分考慮是否有獨立行走的潛在可能。,10、并發(fā)癥：股骨頭缺血性壞死是治療嬰幼兒髖關(guān)節(jié)脫位最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率10％。其潛在并發(fā)癥包括股骨頭變形、髖臼發(fā)育不良、股骨頭向外側(cè)半脫位、大粗隆過度生長、肢體不等長等等，而骨關(guān)節(jié)炎是常見的晚期并發(fā)癥。,三、幼兒組（18～36月齡）

40、 1、病理和臨床特點：由于股骨-骨盆不穩(wěn)定，出現(xiàn)會陰部增寬，患肢短縮和下段脊柱前凸增加，一般股骨頭和髖臼均有明顯的畸形。 2、手術(shù)方式選擇：（1）年齡較小患兒，股骨近端內(nèi)翻截骨；（2）只累及髖臼，骨盆截骨術(shù)改變髖臼方向；（3）如果髖臼和股骨頭均有異常，骨盆和股骨截骨術(shù)。,3、股骨截骨術(shù)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)未獲得滿意發(fā)育、髖臼的生長潛力消失而股骨頭已置于發(fā)育不良髖臼的中央時，需同時做骨盆截骨術(shù)。關(guān)于髖臼停止發(fā)育的年齡存在不同意見，一般認(rèn)

41、為年齡<4歲的股骨截骨術(shù)療效較理想，髖臼的再塑形可持續(xù)到8歲。 4、股骨內(nèi)翻、外旋截骨：手術(shù)要點①股骨頸導(dǎo)針，C型臂監(jiān)測角度調(diào)整；②前傾角保持15~30°；③頸干角120~135°。,四、幼兒或兒童組（3～8歲） 1、病理和臨床特點：髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)適應(yīng)性短縮，髖臼和股骨頭出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，股骨頭多固定到真臼上緣水平。股骨頭上移程度有一個很大的范圍，其程度決定關(guān)節(jié)囊變形的輕重，也決定矯正畸形時所需要

42、重建軟組織的多寡。纖維軟骨構(gòu)成的盂唇在髖臼外上緣變成扁平狀，附著于肥厚的關(guān)節(jié)囊并突進(jìn)其上方的外展肌群內(nèi)，與移位的關(guān)節(jié)囊粘連，而且肌肉、筋膜還可能發(fā)生攣縮，不僅使復(fù)位困難，也增加了再脫位的機會。在嚴(yán)重型髖脫位患兒下肢牽引已無法防止或減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，而是需要肢體短縮達(dá)到目的。,2、一期股骨短縮、旋轉(zhuǎn)＋前側(cè)途徑切開復(fù)位＋關(guān)節(jié)囊緊縮縫合：同期矯正軟組織異?？捎行Х乐剐g(shù)后再脫位，但是軟組織異常及矯正方法尚缺乏很好的描述。有時候術(shù)后X

43、線顯示復(fù)位，骨性畸形的矯正亦無技術(shù)錯誤，卻在負(fù)重行走后出現(xiàn)半脫位或脫位，極有可能是軟組織異常糾正未到位。,根據(jù)X線片股骨頭上緣至Y型軟骨的距離估計術(shù)中股骨需要短縮的長度，通常2～3cm。股骨近端內(nèi)旋15~45°。切除假臼處多余的關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊最外側(cè)部分拉到最內(nèi)側(cè)縫合。在小粗隆處切斷髂腰肌、切開附著于股骨頸內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊時，避免損傷旋股內(nèi)動脈。實施該手術(shù)時若有指征矯正髖臼發(fā)育不良，可同期進(jìn)行Salter或Pemberton骨盆

44、截骨。,3、骨盆截骨：單純骨盆截骨或切開復(fù)位聯(lián)合手術(shù)，是增加或保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的措施。骨盆截骨有多種方式，為矯正年長兒童的股骨頭和髖臼異常，骨盆截骨還可與股骨短縮截骨同時進(jìn)行。,髖關(guān)節(jié)不匹配有癥狀，又不能做其他截骨手術(shù)：,（1）Salter髂骨截骨術(shù)：該術(shù)式由Salter倡用，他觀察整個髖臼的方向比正常者更面向前外側(cè)，髖關(guān)節(jié)伸直位股骨頭前外側(cè)部分不能被髖臼充分覆蓋，因此采用髂骨截骨改變髖臼方向，使股骨頭的前側(cè)和上方能被有效覆蓋。術(shù)中整個

45、髖臼與恥骨和、坐骨作為一個單位而一并旋轉(zhuǎn)，恥骨聯(lián)合起著鉸鏈作用，截骨間隙的前外側(cè)由植入的契形骨塊保持撐開，使髖臼頂壁向前外側(cè)移位,①適用癥為——1.5～6歲的髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位已經(jīng)復(fù)位者，或與切開復(fù)位聯(lián)合。手術(shù)禁忌癥為嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)未中心性復(fù)位。 ②手術(shù)成功的必要條件——股骨頭位于相對于髖臼的水平（術(shù)前牽引或股骨短縮）；松解攣縮的髂腰肌和內(nèi)收?。还晒穷^進(jìn)入真臼底部，呈中心性完全性復(fù)位，切除髖臼內(nèi)除盂唇外的所有軟組織；頭臼

46、相稱；髖關(guān)節(jié)活動（外展、內(nèi)旋、屈曲）正常范圍。此外，在年長兒童中的應(yīng)用取決于聯(lián)合的可活動性，及股骨頭的覆蓋面積。,③手術(shù)容易損傷的組織——股外側(cè)皮神經(jīng)；闊筋膜張肌的營養(yǎng)血管；坐骨神經(jīng)（骨膜剝離不完全時使用使用拉構(gòu)或其他牽開器；擠壓股神經(jīng)（過分牽拉髂腰?。?。,④手術(shù)方法和要點——切口自髂嵴前中1/3，向前延長至髂前下棘后，繼續(xù)沿腹股溝韌帶延長，止于其中點。鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌間隙，銳性分離股直肌及深面的關(guān)節(jié)囊，切斷股直肌直頭

47、及返折頭。T型切開關(guān)節(jié)囊，切除所形成的外下方三角形關(guān)節(jié)囊瓣，保留盂唇。線鋸?fù)ㄟ^坐骨切跡，將髂骨從坐骨切跡到髂前上、下棘之間直線鋸斷。骨膜起子插入坐骨切跡，向前方撬起截骨兩端，牽拉截骨遠(yuǎn)端使之向前、外、下方移動，并使截骨兩端在前外側(cè)張開而后方緊密閉會。禁忌向頭側(cè)牽拉截骨近端，以免造成骶髂關(guān)節(jié)脫位。在固定楔形植骨塊時，切忌克氏針未鉆入髖臼或進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。緊縮關(guān)節(jié)囊時需保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋。把遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)囊瓣拉向內(nèi)側(cè)并越過髂前下棘。,Salter骨盆

48、截骨＋股骨旋轉(zhuǎn)截骨,Salter骨盆截骨＋股骨旋轉(zhuǎn)截骨,（2）Pemberton髖臼成形術(shù)： 髖臼成形即關(guān)節(jié)囊周圍髂骨截骨，指在髖臼上方全層截斷髂骨，以Y形軟骨作為鉸鏈將截骨遠(yuǎn)端及髖臼扳向下方，從而改變髖臼頂壁的傾斜方向，使其向前外旋轉(zhuǎn)。 ①適應(yīng)癥>18月髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位已經(jīng)復(fù)位者，或者聯(lián)合切開復(fù)位，而且Y形軟骨仍柔韌可起鉸鏈作用的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。,②術(shù)式優(yōu)劣——不用內(nèi)固定，減少手術(shù)損傷；髖臼的輕度旋轉(zhuǎn)換取較大的療效；難度

49、較大，受到Y(jié)形軟骨可活動性的限制；Y形軟骨作為鉸鏈可能引起骨骺早閉，改變了髖臼的形狀和容積，頭臼相容較差，髖臼需要進(jìn)一步塑形。,③手術(shù)要點——充分顯露髂骨前中1/3的內(nèi)外板。采用窄弧形骨刀，首先從髂前下棘稍上方開始截斷髂骨外板，繼之向后與關(guān)節(jié)囊平行，在關(guān)節(jié)囊上方1cm呈弧形做髂骨外板截骨，直視截骨部位，止于插入坐骨大切跡內(nèi)板狀拉鉤的前方。當(dāng)截骨向遠(yuǎn)端繼續(xù)不能直視時，需將骨刀尖充分向下接近Y型軟骨髂骨坐骨支的中點，避免進(jìn)入后方的坐骨切跡，

50、再打進(jìn)1.5cm。髖臼在截骨后的移位方向，通過髂骨內(nèi)板后側(cè)骨皮質(zhì)的截骨位置控制。用寬骨刀向下方撬起截骨遠(yuǎn)端，至少分離2~3cm。髖臼頂部應(yīng)向下充分旋轉(zhuǎn)，使髖臼指數(shù)在X線片上嵌楔形骨塊，使髖臼頂壁固定在矯正的位置上。,（3）游離髖臼截骨術(shù)：包括Steel三處截骨或轉(zhuǎn)盤式髖臼截骨。Steel所展開的三處截骨，其坐骨、恥骨和髖臼上方的髂骨均被截斷，使髖臼一段骨骼游離。重新確定髖臼方向，再用植骨塊和克氏針固定而獲得穩(wěn)定。 ①手術(shù)目標(biāo)是為

51、不能用其他截骨治療的年長兒童的髖關(guān)節(jié)脫位和半脫位，建立一個在解剖學(xué)上更穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，改變髖臼方向，使關(guān)節(jié)面相互匹配，實現(xiàn)無痛，有一定范圍的活動，Trendelenburg步態(tài)消失。,②手術(shù)要點——術(shù)前必須行骨牽引，使股骨頭降低到髖臼水平或其下方，或者做股骨短縮截骨。手術(shù)分步進(jìn)行，坐骨支截斷方向從后外側(cè)起，與矢狀面保持45°。顯露距恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm一段恥骨上支，從前外向后內(nèi)側(cè)。與矢狀面保持15°，截斷恥骨上支。夾住髂

52、前下棘，將髖臼向前外旋轉(zhuǎn)，完全覆蓋股骨頭。,（4）Chiari截骨術(shù)：一種間置關(guān)節(jié)囊的髖臼成形術(shù)，用以矯正股骨頭的外側(cè)移位。適應(yīng)于當(dāng)股骨頭不能中心復(fù)位、髖關(guān)節(jié)半脫位出現(xiàn)早期骨關(guān)節(jié)炎、年齡在4~6歲以上、Perthes病或DDH治療后股骨頭缺血壞死，其他方法不能重建的情況，通過骨盆截骨遠(yuǎn)端的內(nèi)移，相對加深髖臼就增加對股骨頭前外側(cè)的覆蓋，髖關(guān)節(jié)更接近中線，改善了生物力學(xué)性能，臀中肌失效性跛行多可消失。,手術(shù)要點——切口選擇前外側(cè)Bikin

53、i切口，于關(guān)節(jié)囊與臀小肌之間沿髂骨骨骺外、內(nèi)側(cè)板向后側(cè)作骨膜下剝離，均達(dá)坐骨切跡。通過X線確認(rèn)截骨的準(zhǔn)確位置，骨盆截骨線應(yīng)恰好介于關(guān)節(jié)囊與股直肌返折頭之間，沿關(guān)節(jié)囊附著處的曲線，前方起于髂前下棘，后方止于坐骨切跡。截骨向上傾斜，但<20°，以避免進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)。截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移，在恥骨聯(lián)合形成鉸鏈，如有必要，內(nèi)移可達(dá)髂骨寬度的100％。,第八章 預(yù)后及并發(fā)癥,一、預(yù)后DDH的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以期恢復(fù)正常外形和功能及步態(tài)

54、，已經(jīng)成為全球小兒矯形外科醫(yī)生的共識，因此預(yù)后可以說與各級醫(yī)生對本病的認(rèn)識及防治措施直接相關(guān)。隨著對DDH病理生理及局部解剖改變的準(zhǔn)確認(rèn)識，手術(shù)治療的效果不斷提升，患者基本能夠獲得高質(zhì)量的生活、學(xué)習(xí)和工作。,二、并發(fā)癥1、股骨頭缺血性壞死：（1）原因——醫(yī)源性所致，機械性壓力，造成動脈缺血。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)——復(fù)位1年，股骨頭骨骺核仍不出現(xiàn)，或現(xiàn)存骨骺核生長停滯；復(fù)位后1年，頸部變寬；股骨頭變扁，密度增加或出現(xiàn)碎裂現(xiàn)象；股骨頭殘余畸

55、形，如髖內(nèi)翻、扁平髖、短頸髖等。,（3）分型——Ⅰ型，股骨頭變扁為主，基本無后遺畸形；Ⅱ型，股骨頭密度改變、不規(guī)則，頭大，可有髖內(nèi)翻，70％可恢復(fù)；Ⅲ型，骺板不清，頸短增寬，大轉(zhuǎn)子高位，預(yù)后較差；Ⅳ型，股骨頭消失，或重度變扁、碎裂，多有后遺畸形。,雙髖脫位非手術(shù)治療后左股骨頭壞死,（4）影響因素——①年齡越大，壞死率越高，也有認(rèn)為小于6月骨骺核尚未骨化，軟骨易受損害，壞死率也較高；②全麻下輕柔手法復(fù)位Ⅳ型股骨頭壞死發(fā)生率7.6％，而無麻