發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位浙大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

1、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip，DDH）原稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital dislocation of the hip，CDH）。隨著研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者認(rèn)為該病除了先天性因素之外，后天因素起著重要作用，而且是可以預(yù)防的，因此1992年北美小兒矯形外科學(xué)會(huì)將其更名。DDH是最常見的四肢畸形，發(fā)病率占存活新生兒的1~1.5‰，男女之比1:4.75，有無家族史之

2、比7:1，受累髖發(fā)生率依次為左髖、雙髖、右髖。,第一章 流行病學(xué),Barlow(1962)發(fā)現(xiàn)初生時(shí)1.08％新生兒有髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，超過3.5天減少一半，自然治愈率58％。Ramsey（1976）檢查了2.5萬嬰兒發(fā)現(xiàn)，新生兒存在100％髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，這只是先天性因素，并不完全發(fā)病。,發(fā)病率各家統(tǒng)計(jì)不同，美國(guó)9.1~13.3‰，意大利9~12‰，英國(guó)2.3‰；上海0.91‰，北京3.8‰，我院為1.25‰。統(tǒng)計(jì)顯示患兒20％有家族史，

3、80％為第一胎，80~90％為女孩患病。地區(qū)差異與遺傳因素、生活習(xí)慣和環(huán)境密切相關(guān)。習(xí)慣背上的患兒發(fā)病率明顯低于習(xí)慣下肢捆綁的嬰兒。,第二章 病因?qū)W,一、解剖結(jié)構(gòu)欠缺有研究顯示新生兒出生時(shí)髖臼深度變淺，致使髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，是本病的解剖學(xué)欠缺。對(duì)胎兒的解剖觀察發(fā)現(xiàn)，髖臼深度值（臼深指數(shù)/髖臼直徑100）從胎兒4月的67.8，至出生時(shí)下降至46。胎兒髖關(guān)節(jié)髖臼指數(shù)從16周的60至新生兒降至43.3，而園韌帶長(zhǎng)度增長(zhǎng)3.1倍，髖臼深度只

4、增長(zhǎng)1.8倍。,,已知維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要有三大因素：髖臼直徑、深度與股骨頭的比例，髖臼深度與園韌帶長(zhǎng)度的比例，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉。只要有兩個(gè)因素異常即可影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,二、遺傳因素多基因遺傳在發(fā)病中有一定作用，患兒有家族史的是沒有家族史的7倍。三、激素學(xué)說分娩時(shí)母體分泌大量雌激素，髖關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)。,四、機(jī)械因素臀位產(chǎn)使髖關(guān)節(jié)在異常的屈曲位置上遭受機(jī)械壓力，容易引起股骨頭脫位，并進(jìn)一步引起局部生長(zhǎng)發(fā)育的異常。五、宮內(nèi)異

5、常 1、羊水過少、巨大兒發(fā)生率高——宮內(nèi)空間狹小，胎兒活動(dòng)范圍減少。 2、女性比例高——女孩對(duì)母體內(nèi)的韌帶弛緩素敏感。,第三章 病理生理改變,DDH的病理改變主要包括三種類型： 1、髖臼發(fā)育不良，有自愈可能； 2、髖關(guān)節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良導(dǎo)致的 結(jié)果，也不是髖關(guān)節(jié)脫位的過渡階段，而是獨(dú)立類型，可長(zhǎng)期存在； 3、髖關(guān)節(jié)脫位，盂唇嵌于髖臼和股骨頭之間，根據(jù)股骨頭脫位的高度分為3度。,右髖關(guān)節(jié)脫位、左髖

6、發(fā)育不良,雙髖關(guān)節(jié)半脫位,雙髖關(guān)節(jié)脫位Ⅱ度,右髖關(guān)節(jié)脫位Ⅲ度,Ⅰ度——股骨頭向外方移位，位于髖 臼同一水平；Ⅱ度——股骨頭向外、上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部位；Ⅲ度——股骨頭位于髂骨翼部位。,一、骨骼骨骼的變化涉及髖臼、股骨頭、股骨頸以及骨盆和脊柱。 1、髖臼：正常髖臼的方向是向外向下變?yōu)橄蛏舷蚯埃y臼前緣內(nèi)上方常見一缺損?；純后y臼淺而狹窄呈三角形，新生兒期斜度達(dá)35~40°。髖臼因?yàn)榕c股骨頭缺乏摩擦進(jìn)一步淺小而

7、底部增厚，園韌帶因?yàn)椴粩酄坷龊穹蚀蟛⒊淙隗y臼中。脫離髖臼的股骨頭向上壓迫髂骨翼，與粘連的關(guān)節(jié)囊形成凹陷的假臼。,2、股骨頭：正常股骨頭呈球形，表面 光滑。DDH患兒股骨頭骨骺出現(xiàn)延遲，隨時(shí)間推移外形變得不規(guī)則。 3、股骨頸：正常股骨頸前傾角5~15°，新生兒15~30°，至2歲時(shí)至15°左右。脫位股骨頭位于髖臼后方，活動(dòng)、負(fù)重時(shí)由于肌肉的收縮股骨頭向前旋轉(zhuǎn)，前傾角增大，可達(dá)60~65°

8、。,4、骨盆：脫位側(cè)髂骨翼傾斜，髖臼基底增厚，坐骨結(jié)節(jié)分裂，繼而發(fā)生恥骨聯(lián)合增寬。 5、脊柱：?jiǎn)蝹?cè)患兒骨盆傾斜，脊柱代償性側(cè)彎；雙側(cè)患兒骨盆較垂直，腰椎前凸加劇。,二、軟組織 1、盂唇：正常胚胎發(fā)育過程中，髖臼形成主要在6~8周，髖關(guān)節(jié)從一堆間質(zhì)細(xì)胞→髖臼與股骨頭間出現(xiàn)間隙→間質(zhì)細(xì)胞吸收形成空間→出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及盂緣。這一時(shí)期若出現(xiàn)異常，使得“吸收”階段停止即出現(xiàn)盂唇，它位于盂緣上方，與關(guān)節(jié)囊、園韌帶相連，甚至翻入髖臼。,2、

9、關(guān)節(jié)囊：正常關(guān)節(jié)囊自髖臼緣至粗隆間嵴完整覆蓋股骨頭?；純宏P(guān)節(jié)囊狹長(zhǎng)呈葫蘆狀，髂腰肌可能壓迫前方引起壓跡。如果與髂骨翼發(fā)生粘連，就會(huì)出現(xiàn)皮鼓狀。 3、園韌帶：園韌帶中心動(dòng)脈栓塞，有的拉長(zhǎng)增寬增厚，有的與關(guān)節(jié)囊粘連部分或完全消失。 4、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉與筋膜有不同程度的攣縮，主要是內(nèi)收肌和髂腰肌。,第四章 臨床表現(xiàn),如果新生兒生后能常規(guī)檢查，在3～7天內(nèi)明確診斷，療效最理想，可成功治療，X線檢查完全正常。一、新生兒期

10、 1、單側(cè)患兒雙下肢不對(duì)稱：患側(cè)臀部增寬，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多。,2、股動(dòng)脈搏動(dòng)感覺減弱：腹股溝與股動(dòng)脈交叉點(diǎn)以下一橫指可捫到股動(dòng)脈，有股骨頭襯托，搏動(dòng)強(qiáng)而有力。股骨頭脫位后，襯托消失，搏動(dòng)減弱，檢查需兩側(cè)對(duì)比觀察。 3、Allis征或Galeazzi征：平臥， 90°屈膝，兩足平放床上，兩踝靠攏，患兒兩膝高低不等，系股骨頭上移， Galeazzi征陽性。雙髖脫位可陰性。,4、Barlow試驗(yàn)：是早期診斷的

11、有效方法。仰臥，雙髖雙膝各屈曲90°，拇指放在大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子處加壓，向外上方推壓股骨頭，有股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈跳。若去掉拇指壓力，則股骨頭又自然彈回髖臼內(nèi)，為Barlow試驗(yàn)（即彈出試驗(yàn)）陽性。,Barlow 試驗(yàn),5、Ortolani征：是新生兒普查最重要的方法，與Barlow試驗(yàn)相反，試圖將脫位的髖關(guān)節(jié)復(fù)位。平臥，屈膝、屈髖90°，兩手握住雙膝同時(shí)外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外側(cè)不能觸及床面，為

12、外展試驗(yàn)陽性。4、5指托起大粗隆，當(dāng)外展至一定程度突然彈跳，股骨頭滑進(jìn)髖臼，則外展可達(dá)90°，稱為Ortolani征陽性。,,二、嬰兒期1、單側(cè)患兒雙下肢不對(duì)稱程度加重：患側(cè)臀部增寬明顯，大粗隆上移，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多，肢體短縮并輕度外旋。2、髖外展受限是最可靠的體征。3、Galeazzi征陽性。,二、較大兒童 1、Allis征、Barlow試驗(yàn)陽性。 2、跛行步態(tài)：特征無痛性，單側(cè)時(shí)“跛行”，

13、雙側(cè)時(shí)“鴨步”，且臀部明顯后突，腰椎過度前突 3、套疊試驗(yàn)：平臥，屈髖、屈膝90°，一手握住膝關(guān)節(jié)，另一手抵住骨盆兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，往上提時(shí)股骨頭重新進(jìn)入髖臼，即套疊試驗(yàn)陽性。,4、Nelaton線：髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線。正常時(shí)通過大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，DDH患兒大轉(zhuǎn)子在此線之上。 5、Trendelenburg試驗(yàn)：是評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要體征。單腿站立，另一腿屈髖、屈膝，足離地側(cè)骨盆上升

14、。脫位后股骨頭無法正常托住髖臼，臀中肌無力，使站立對(duì)側(cè)骨盆下降，即endelenburg試驗(yàn)陽性。,Trendelenburg試驗(yàn),第五章 X線檢查,X線檢查是明確診斷的最簡(jiǎn)便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。,一、新生兒 1、Von-Rosen攝片法：仰臥，雙下肢外展45°，盡力內(nèi)旋位。正常狀態(tài)，兩股骨干軸線的延長(zhǎng)線，經(jīng)髖臼外緣交于腰5骶1的平面以下，而脫位時(shí)該線經(jīng)髂前上棘交于腰5骶1平面

15、以上。有個(gè)別患兒在外展內(nèi)旋位有自然復(fù)位的可能，結(jié)果就會(huì)正常。,Von-Rosen攝片法,2、骨盆平片測(cè)量法（Bertol法）：兩側(cè)髖臼Y型軟骨連線為H線（Hilgenereiner線），所上端與H線之間的距離為上方間隙，股骨上端鳥嘴與坐骨支外緣的距離為內(nèi)側(cè)間隙。正常值前者9.5mm后者4.3mm。診斷標(biāo)準(zhǔn)，可疑髖關(guān)節(jié)脫位——上方間隙5.1mm；髖關(guān)節(jié)脫位——上方間隙6.1mm。,骨盆平片測(cè)量法 a上方間隙 b內(nèi)側(cè)間隙,二、嬰兒及兒童

16、 1、Perkin象限：于股骨頭骨骺核骨化出現(xiàn)后檢測(cè)。從髖臼外緣向H線做一垂線（P），將髖關(guān)節(jié)分為4個(gè)象限，正常時(shí)股骨頭骨骺位于內(nèi)下象限，在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。,2、髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角稱為髖臼指數(shù)。正常值為20~25°，行走后逐漸減小，12歲時(shí)恒定于15°左右，髖脫位時(shí)明顯增大，可達(dá)30°以上。,Perkin象限和髖臼指數(shù),,3、CE角：即中心邊緣

17、角（center edge angle），股骨頭中心點(diǎn)與YY´線的垂線和髖臼外緣與股骨頭中心點(diǎn)連線所形成的夾角，正常值<20°?？蓹z測(cè)髖臼與股骨頭相對(duì)的位置，對(duì)髖臼發(fā)育不良或半脫位有價(jià)值。 4、Shenton線：閉孔上緣弧線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧線的連線，正常時(shí)相連在一個(gè)拋物線上，脫位時(shí)此連線消失。,CE角及Shenton線（虛線）,5、Sharp角：兩淚點(diǎn)的連線和淚點(diǎn)與髖臼外緣連線所形成的夾角，正常男性32~4

18、4.5°，女性34.5~47.5°。它不是診斷髖脫位的一項(xiàng)指標(biāo)，而是隨訪判定髖臼發(fā)育情況的指標(biāo)，用于檢測(cè)Y型軟骨閉合后髖臼發(fā)育狀況。,Sharp角,6、臼頭指數(shù)（acefabular head index，AHI）：股骨頭內(nèi)緣到髖臼外緣的距離（A），比股骨頭最大橫徑（B），AHI=A/B×100，正常范圍84~85。用于檢查髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋情況。,7、前傾角：前傾角增大是髖關(guān)節(jié)脫位的重要病理改變，為股骨旋

19、轉(zhuǎn)截骨術(shù)提供有效依據(jù)。攝X線髖關(guān)節(jié)正側(cè)片測(cè)量頸干角的余角，即股骨干軸線延長(zhǎng)線與股骨頸軸線的夾角（ɑ角）。攝髖、膝各屈曲90°呈外展外旋位，大腿外側(cè)與X線機(jī)臺(tái)接觸的髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，所形成的上述夾角為ß角。然后根據(jù)Ogata設(shè)計(jì)的ɑ角、ß角與前傾角關(guān)系的換算表求出前傾角大小。,Ogata股骨頸前傾角換算表,,第六章 B型超聲檢查,小于6月齡患兒最容易通過超聲檢查作出形態(tài)學(xué)評(píng)估，超聲還能提供髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的動(dòng)態(tài)觀察

20、。髖關(guān)節(jié)超聲形態(tài)學(xué)4型：Ⅰ型——正常，不需要隨診；Ⅱ型——發(fā)育不成熟或輕微異常；Ⅲ型——半脫位；Ⅳ型——脫位。對(duì)于接受Pavlik吊帶治療的嬰兒，可追蹤髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，減少拍片次數(shù)，并早期發(fā)現(xiàn)失敗病例。超聲檢查的特異性和敏感性較差，可能造成對(duì)正常髖的過度治療。,第七章 診斷與鑒別診斷,一、高危嬰兒為早期發(fā)現(xiàn)本病，提出DDH的高危嬰兒，應(yīng)詳細(xì)檢查，提高診斷率： 1、臀位產(chǎn)嬰兒； 2、具有家族史； 3、具有某些

21、先天性疾病，如，馬蹄那翻足，斜頸； 4、持續(xù)性皮紋不對(duì)稱 5、關(guān)節(jié)及韌帶過度松弛。,二、確診要點(diǎn) 1、新生兒仔細(xì)檢查肢體的長(zhǎng)短和Ortolani試驗(yàn)，陽性即可確診。 2、開始行走不難診斷。 3、常規(guī)X線片、B超可協(xié)助診斷。三、鑒別診斷 1、先天性髖內(nèi)翻：步態(tài)跛行，患肢短縮，屈髖自如，外展受限，Allis征陽性，Trendelenburg征陽性。X線頸干角明顯變小，股骨頸近股骨頭內(nèi)下方有一三角形骨塊，

22、大轉(zhuǎn)子高位。,2、病理性髖脫位：新生兒或嬰兒期發(fā)生髖部感染的歷史，X線見股骨頭骨骺缺如。 3、麻痹性脫位：明顯肌肉萎縮，肌力降低，尤其是臀肌肌力減弱，X線示半脫位。 4、痙攣性髖脫位：有早產(chǎn)窒息史，上神經(jīng)元損傷表現(xiàn)。 5、多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥合并髖關(guān)節(jié)脫位：畸形性型髖關(guān)節(jié)脫位，為雙側(cè)。,第八章 治療,影響DDH治療效果的主要因素是年齡和局部的病理變化程度。一、新生兒組（出生～6月齡）,1、Taylor和Clarke

23、曾研究報(bào)道發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良大約有5.1‰新生兒需要治療。為預(yù)測(cè)治療結(jié)果，決定患兒是否適宜采用連衣挽具等支具自動(dòng)復(fù)位治療，Brien等描述了X線片的上、內(nèi)間隙，前者為股骨干骺端中央與Y線之間的距離；后者為股骨干骺端內(nèi)緣和同水平的骨盆側(cè)壁之間的距離。他們通過53例67髖患兒的測(cè)量得出結(jié)論，當(dāng)上間隙<3mm、后間隙<10mm，則復(fù)位失敗率達(dá)94％，因此早期的閉合或切開復(fù)位可防止復(fù)位的延誤。,2、保守治療的理論基礎(chǔ)：主要依據(jù)Ha

24、rris定律，即頭臼同心是髖臼發(fā)育的基本條件。年齡越小，發(fā)育速度越快，在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至正常狀態(tài)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)更能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的發(fā)育，股骨頭較髖臼發(fā)育更快。為取得理想復(fù)位，必須維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,3、維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的必要條件：（1）選擇一個(gè)維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的姿勢(shì)，傳統(tǒng)的蛙式位是最理想的姿勢(shì)，但它不利于股骨頭的血液供應(yīng)。（2）根據(jù)不同年齡選擇固定支具，要求穩(wěn)定、舒適、方便，并使髖關(guān)節(jié)保持適當(dāng)活動(dòng)。（3）選擇髖關(guān)節(jié)發(fā)育的最適宜年齡。（4）

25、頭臼比例相稱。（5）復(fù)位維持一定的時(shí)間，使關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊回縮接近正常，要求3～6月。,4、Ortolani和Barlow試驗(yàn)陽性的患兒，治療目的是穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。對(duì)于有輕、中度內(nèi)收肌攣縮的患兒，主要是將脫位的髖關(guān)節(jié)復(fù)位。在治療前，必須要對(duì)髖關(guān)節(jié)的脫位方向、穩(wěn)定性和復(fù)位的可能性做出認(rèn)真的判斷。,5、連衣挽具（Pavlik支具或Riemenbugel支具）：由1條胸帶、2條肩帶和2個(gè)鐙帶組成，是一種可提供髖關(guān)節(jié)屈曲（前內(nèi)側(cè)鐙帶）、外展（后外側(cè)鐙帶

26、）的動(dòng)態(tài)性矯形支具。對(duì)4～6月齡的嬰兒可取得滿意的效果。（1）穿戴要點(diǎn)，胸帶位于乳突平面，與胸壁之間保持3指寬的距離；髖關(guān)節(jié)屈曲90~110°，限制內(nèi)收，但禁忌強(qiáng)迫外展，雙膝關(guān)節(jié)間距3~5cm。,（2）確認(rèn)脫位復(fù)位，Barlow試驗(yàn)確定充分穩(wěn)定；患兒俯臥位，觸摸大粗隆，雙側(cè)對(duì)稱；線攝片或超聲檢查，股骨頸正對(duì)Y型軟骨。（3）連衣挽具治療時(shí)間長(zhǎng)短取決于確診年齡和髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度，一般是全天穿戴，至獲得穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)（Ortolan

27、i和Barlow試驗(yàn)陽性)后繼續(xù)2月左右，然后每天去除連衣挽具2小時(shí)，每2～4周將取下的時(shí)間增加1倍，最后僅需夜間穿戴,直到X線顯示髖關(guān)節(jié)正常為止。,（4）效果觀察，調(diào)整固定，可以觀察到4種持續(xù)脫位類型——①向上脫位則增加屈髖；②向下脫位需減少屈髖；③向外脫位，X線攝片或超聲檢查股骨頸正對(duì)Y型軟骨方向，仍可逐漸復(fù)入髖臼內(nèi)；④持續(xù)后脫位，常常伴有內(nèi)收肌攣縮，連衣挽具難以成功。如果治療3～6周后上述4種類型的脫位或半脫位持續(xù)存在，應(yīng)放棄使用

28、連衣挽具，改用其他方法。新生兒復(fù)位成功率90.5％，1～5月成功率82.6～90％，6月以上則明顯下降為65％,（5）失敗原因，①首次檢查Ortolani試驗(yàn)陰性，即不能復(fù)位的脫位；②髖臼角≥36°；③超聲診斷髖臼覆蓋7周才開始連衣挽具治療，若>4月齡基本無效；⑥習(xí)慣一側(cè)斜位臥姿，若患側(cè)在上處內(nèi)收位則難以成功，仰臥位較好；⑦內(nèi)收肌攣縮，脫位Ⅲ度（6）并發(fā)癥，股骨頭缺血性壞死，>6月較多，一般達(dá)6.7％。,二、嬰兒

29、組（6～18月齡） 1、病理和臨床特點(diǎn)：這一年齡段來就診的患兒，在負(fù)重作用下，股骨頭向外上方移位，關(guān)節(jié)囊被拉長(zhǎng)，髂腰肌腱壓在髖臼前方（可能阻擋股骨頭復(fù)入真臼），盂唇肥大，園韌帶肥厚拉長(zhǎng)且前側(cè)縮窄，股骨頭變小，伴后內(nèi)側(cè)扁平，髖外翻，股骨頸前傾角增大，髖臼明顯變淺?；純和ǔＳ兄w短縮，被動(dòng)外展活動(dòng)受限，Galeazzi征陽性。行走時(shí)出現(xiàn)臀肌失效步態(tài)（Trendelenburg步態(tài)）。X線主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺骨化延遲，股骨頭向外上方

30、移位，發(fā)育不良的淺髖臼。,2、標(biāo)準(zhǔn)治療方案：充分的術(shù)前牽引→內(nèi)收肌切斷→閉合復(fù)位→關(guān)節(jié)造影→“安全區(qū)”內(nèi)固定?！鞍踩珔^(qū)”的概念由Ramsey等提出，以確定髖內(nèi)收和外展的范圍。從外展、外旋90°起逐漸內(nèi)收至發(fā)生脫位的角度，為安全范圍，在此區(qū)間股骨頭保持復(fù)入髖臼的位置，一個(gè)寬的安全區(qū)（最小20°，最好45°）最為理想，而窄的安全區(qū)則意給予味著不穩(wěn)定或不可接受的復(fù)位。盡管非侵襲性方法實(shí)現(xiàn)成功復(fù)位，特別有助于降

31、低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，然而手法復(fù)位強(qiáng)調(diào)一次復(fù)位的原則，切忌反復(fù)整復(fù)，所以一次復(fù)位未成功，原則上需切開復(fù)位。,3、術(shù)前牽引的得與失：關(guān)于DDH患兒是否需要治療前牽引、皮牽引還是骨牽引、家庭牽引抑或住院牽引、牽引的重量、牽引的方向、牽引的時(shí)間長(zhǎng)短，中外有關(guān)專家都有自己的經(jīng)驗(yàn)及研究。北美兒童矯形外科學(xué)會(huì)的調(diào)查顯示95％的專家主張使用牽引，而Goleman和Kahler認(rèn)為只要不用強(qiáng)力復(fù)位，不論切開還是閉合復(fù)位，牽引與否對(duì)于股骨頭缺血性壞

32、死的發(fā)生率無相關(guān)性。,即使?fàn)恳龑?duì)于預(yù)防股骨頭缺血性壞死作用不大，但對(duì)能配合治療的兒童和受到良好教育的父母，在家中皮牽引，既能讓患兒生活在家庭環(huán)境里，又節(jié)約了住院時(shí)間和費(fèi)用。牽引尤其是骨牽引不適宜需要股骨短縮的年長(zhǎng)兒童，因?yàn)闋恳凸晒嵌炭s的目的都是將向外上方移位的股骨頭牽拉到髖臼或髖臼以下水平，以得到輕柔髖關(guān)節(jié)復(fù)位的目的。,4、關(guān)節(jié)造影術(shù)的作用：DDH患兒髖臼內(nèi)可能有軟組織填充，X線不能提供所需髖關(guān)節(jié)的全部信息，關(guān)節(jié)造影對(duì)于手法復(fù)位后不穩(wěn)

33、定或股骨頭不能中心復(fù)位時(shí)特別適用。目前逐漸由MRI替代。（1）確定是否存在輕度的發(fā)育不良；（2）確定是否有股骨頭半脫位或脫位；（3）確定是否可手法復(fù)位或手法復(fù)位可獲成功；（4）確定髖臼內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)在多大程度上阻礙股骨頭完全復(fù)位；（5）確定盂唇的狀態(tài)和位置；（6）確定髖臼和股骨頭在治療期間是否正常發(fā)育。,決定閉合復(fù)位預(yù)后的最重要因素是初期復(fù)位的質(zhì)量，獲得優(yōu)良或充分復(fù)位的髖關(guān)節(jié)，療效理想或可普遍接受的概率>94％，復(fù)位質(zhì)量

34、下降，治療時(shí)間也將延長(zhǎng)。因此Race等認(rèn)為可接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)側(cè)造影劑染色池≤7mm，并能在髖關(guān)節(jié)外展“安全區(qū)”之內(nèi)保持復(fù)位。 5、CT、MRI能對(duì)髖關(guān)節(jié)的病理變化作出科學(xué)的判斷，并能估計(jì)復(fù)位能否成功。圓韌帶粗大不僅造成半脫位，也是引起股骨頭缺血性壞死的重要病理因素，,6、影響復(fù)位的因素：股骨頭與髖臼同心是髖臼三角軟骨與股骨頭骨骺發(fā)育的基本條件。隨著CT、MRI的普及使用，可以對(duì)髖關(guān)節(jié)的病理變化做出科學(xué)的判斷，對(duì)復(fù)位能否成功作出較

35、為準(zhǔn)確的判斷。（1）髂腰肌橫過關(guān)節(jié)囊的前方，可使股骨頭與髖臼分離，然后關(guān)節(jié)囊發(fā)生粘連，形成葫蘆狀關(guān)節(jié)囊或形成鼓狀覆蓋髖臼口，阻擋復(fù)位。（2）盂唇過大，阻塞了髖臼，影響復(fù)位。（3）頭臼不相稱，以髖臼過小過淺為主。,7、石膏固定：傳統(tǒng)的蛙式位是最穩(wěn)定的，但由于內(nèi)收肌、腘繩肌、股四頭肌處于緊張狀態(tài)，不利于股骨頭的血液供應(yīng)，健側(cè)亦可能發(fā)生缺血性壞死。Salter所倡導(dǎo)的“人類位”（human position），髖關(guān)節(jié)外展、外旋75

36、76;，屈曲95°，在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)明顯降低股骨頭缺血性壞死的危險(xiǎn)性。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的發(fā)育，所以石膏固定2～3月，一般不超過6月，然后仍改用支具固定。,髖人類位石膏,髖人字石膏,8、切開復(fù)位：（1）對(duì)閉合復(fù)位失敗者，切開復(fù)位能夠去除妨礙復(fù)位的軟組織結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)股骨頭中心性復(fù)位。切開復(fù)位的選擇主要是根據(jù)病理改變而不完全是患兒年齡。（2）手術(shù)入路——前側(cè)入路，解剖層次較多，顯露比較充分，易于處理前外側(cè)病變，同時(shí)

37、可做骨盆截骨；前內(nèi)側(cè)入路，于恥骨肌和股血管神經(jīng)束間隙顯露髖關(guān)節(jié)前方，不能做外側(cè)結(jié)構(gòu)的分離和截骨；內(nèi)側(cè)入路，操作簡(jiǎn)便，有損傷旋股內(nèi)動(dòng)、靜脈的危險(xiǎn)，股骨頭缺血性壞死率較高。,（3）緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，盡可能將T型切開關(guān)節(jié)囊的外側(cè)瓣與最內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合，以消除假臼部位任何多余的關(guān)節(jié)囊，沿髖臼上緣縫合縫合T型瓣的頂部。（4）術(shù)后8～12周拆除石膏，定期復(fù)查X線觀察股骨頭和髖臼的發(fā)育，隨診至患兒骨骼發(fā)育成孰。,（5）單一開放性復(fù)位術(shù)后，附加手術(shù)的選擇

38、標(biāo)準(zhǔn)，Zadeh等通過切開復(fù)位患兒的穩(wěn)定性評(píng)估認(rèn)為——髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定于中立位-不需要截骨；髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定于屈曲外展位-髂骨截骨；髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定于內(nèi)旋外展位-股骨近端旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨；“雙徑”髖臼伴前外側(cè)缺損-Pembeton截骨。以此標(biāo)準(zhǔn)，滿意率可達(dá)86%，7%需要進(jìn)一步的措施來治療持續(xù)的發(fā)育異常,9、畸胎型脫位（一個(gè)特殊的問題）：出生之前即發(fā)生，解剖變形明顯，難以治療。通常合并多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥、NarSen綜合癥、脊髓脊膜膨出和畸形性侏儒。髖臼較小伴

39、有傾斜或扁平的頂壁，園韌帶肥厚，股骨頭大小不一并伴有內(nèi)側(cè)扁平，髖關(guān)節(jié)僵硬。閉合復(fù)位無效，必須切開復(fù)位。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)單側(cè)患兒手術(shù)方法要比雙側(cè)更復(fù)雜，因?yàn)殡p側(cè)患兒需充分考慮是否有獨(dú)立行走的潛在可能。,10、并發(fā)癥：股骨頭缺血性壞死是治療嬰幼兒髖關(guān)節(jié)脫位最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率10％。其潛在并發(fā)癥包括股骨頭變形、髖臼發(fā)育不良、股骨頭向外側(cè)半脫位、大粗隆過度生長(zhǎng)、肢體不等長(zhǎng)等等，而骨關(guān)節(jié)炎是常見的晚期并發(fā)癥。,三、幼兒組（18～36月齡）

40、 1、病理和臨床特點(diǎn)：由于股骨-骨盆不穩(wěn)定，出現(xiàn)會(huì)陰部增寬，患肢短縮和下段脊柱前凸增加，一般股骨頭和髖臼均有明顯的畸形。 2、手術(shù)方式選擇：（1）年齡較小患兒，股骨近端內(nèi)翻截骨；（2）只累及髖臼，骨盆截骨術(shù)改變髖臼方向；（3）如果髖臼和股骨頭均有異常，骨盆和股骨截骨術(shù)。,3、股骨截骨術(shù)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)未獲得滿意發(fā)育、髖臼的生長(zhǎng)潛力消失而股骨頭已置于發(fā)育不良髖臼的中央時(shí)，需同時(shí)做骨盆截骨術(shù)。關(guān)于髖臼停止發(fā)育的年齡存在不同意見，一般認(rèn)

41、為年齡<4歲的股骨截骨術(shù)療效較理想，髖臼的再塑形可持續(xù)到8歲。 4、股骨內(nèi)翻、外旋截骨：手術(shù)要點(diǎn)①股骨頸導(dǎo)針，C型臂監(jiān)測(cè)角度調(diào)整；②前傾角保持15~30°；③頸干角120~135°。,四、幼兒或兒童組（3～8歲） 1、病理和臨床特點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)出現(xiàn)適應(yīng)性短縮，髖臼和股骨頭出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，股骨頭多固定到真臼上緣水平。股骨頭上移程度有一個(gè)很大的范圍，其程度決定關(guān)節(jié)囊變形的輕重，也決定矯正畸形時(shí)所需要

42、重建軟組織的多寡。纖維軟骨構(gòu)成的盂唇在髖臼外上緣變成扁平狀，附著于肥厚的關(guān)節(jié)囊并突進(jìn)其上方的外展肌群內(nèi)，與移位的關(guān)節(jié)囊粘連，而且肌肉、筋膜還可能發(fā)生攣縮，不僅使復(fù)位困難，也增加了再脫位的機(jī)會(huì)。在嚴(yán)重型髖脫位患兒下肢牽引已無法防止或減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，而是需要肢體短縮達(dá)到目的。,2、一期股骨短縮、旋轉(zhuǎn)＋前側(cè)途徑切開復(fù)位＋關(guān)節(jié)囊緊縮縫合：同期矯正軟組織異?？捎行Х乐剐g(shù)后再脫位，但是軟組織異常及矯正方法尚缺乏很好的描述。有時(shí)候術(shù)后X

43、線顯示復(fù)位，骨性畸形的矯正亦無技術(shù)錯(cuò)誤，卻在負(fù)重行走后出現(xiàn)半脫位或脫位，極有可能是軟組織異常糾正未到位。,根據(jù)X線片股骨頭上緣至Y型軟骨的距離估計(jì)術(shù)中股骨需要短縮的長(zhǎng)度，通常2～3cm。股骨近端內(nèi)旋15~45°。切除假臼處多余的關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊最外側(cè)部分拉到最內(nèi)側(cè)縫合。在小粗隆處切斷髂腰肌、切開附著于股骨頸內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊時(shí)，避免損傷旋股內(nèi)動(dòng)脈。實(shí)施該手術(shù)時(shí)若有指征矯正髖臼發(fā)育不良，可同期進(jìn)行Salter或Pemberton骨盆

44、截骨。,3、骨盆截骨：?jiǎn)渭児桥杞毓腔蚯虚_復(fù)位聯(lián)合手術(shù)，是增加或保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的措施。骨盆截骨有多種方式，為矯正年長(zhǎng)兒童的股骨頭和髖臼異常，骨盆截骨還可與股骨短縮截骨同時(shí)進(jìn)行。,髖關(guān)節(jié)不匹配有癥狀，又不能做其他截骨手術(shù)：,（1）Salter髂骨截骨術(shù)：該術(shù)式由Salter倡用，他觀察整個(gè)髖臼的方向比正常者更面向前外側(cè)，髖關(guān)節(jié)伸直位股骨頭前外側(cè)部分不能被髖臼充分覆蓋，因此采用髂骨截骨改變髖臼方向，使股骨頭的前側(cè)和上方能被有效覆蓋。術(shù)中整個(gè)

45、髖臼與恥骨和、坐骨作為一個(gè)單位而一并旋轉(zhuǎn)，恥骨聯(lián)合起著鉸鏈作用，截骨間隙的前外側(cè)由植入的契形骨塊保持撐開，使髖臼頂壁向前外側(cè)移位,①適用癥為——1.5～6歲的髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位已經(jīng)復(fù)位者，或與切開復(fù)位聯(lián)合。手術(shù)禁忌癥為嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)未中心性復(fù)位。 ②手術(shù)成功的必要條件——股骨頭位于相對(duì)于髖臼的水平（術(shù)前牽引或股骨短縮）；松解攣縮的髂腰肌和內(nèi)收??；股骨頭進(jìn)入真臼底部，呈中心性完全性復(fù)位，切除髖臼內(nèi)除盂唇外的所有軟組織；頭臼

46、相稱；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)（外展、內(nèi)旋、屈曲）正常范圍。此外，在年長(zhǎng)兒童中的應(yīng)用取決于聯(lián)合的可活動(dòng)性，及股骨頭的覆蓋面積。,③手術(shù)容易損傷的組織——股外側(cè)皮神經(jīng)；闊筋膜張肌的營(yíng)養(yǎng)血管；坐骨神經(jīng)（骨膜剝離不完全時(shí)使用使用拉構(gòu)或其他牽開器；擠壓股神經(jīng)（過分牽拉髂腰肌）。,④手術(shù)方法和要點(diǎn)——切口自髂嵴前中1/3，向前延長(zhǎng)至髂前下棘后，繼續(xù)沿腹股溝韌帶延長(zhǎng)，止于其中點(diǎn)。鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌間隙，銳性分離股直肌及深面的關(guān)節(jié)囊，切斷股直肌直頭

47、及返折頭。T型切開關(guān)節(jié)囊，切除所形成的外下方三角形關(guān)節(jié)囊瓣，保留盂唇。線鋸?fù)ㄟ^坐骨切跡，將髂骨從坐骨切跡到髂前上、下棘之間直線鋸斷。骨膜起子插入坐骨切跡，向前方撬起截骨兩端，牽拉截骨遠(yuǎn)端使之向前、外、下方移動(dòng)，并使截骨兩端在前外側(cè)張開而后方緊密閉會(huì)。禁忌向頭側(cè)牽拉截骨近端，以免造成骶髂關(guān)節(jié)脫位。在固定楔形植骨塊時(shí)，切忌克氏針未鉆入髖臼或進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。緊縮關(guān)節(jié)囊時(shí)需保持髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋。把遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)囊瓣拉向內(nèi)側(cè)并越過髂前下棘。,Salter骨盆

48、截骨＋股骨旋轉(zhuǎn)截骨,Salter骨盆截骨＋股骨旋轉(zhuǎn)截骨,（2）Pemberton髖臼成形術(shù)： 髖臼成形即關(guān)節(jié)囊周圍髂骨截骨，指在髖臼上方全層截?cái)圜墓?，以Y形軟骨作為鉸鏈將截骨遠(yuǎn)端及髖臼扳向下方，從而改變髖臼頂壁的傾斜方向，使其向前外旋轉(zhuǎn)。 ①適應(yīng)癥>18月髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位已經(jīng)復(fù)位者，或者聯(lián)合切開復(fù)位，而且Y形軟骨仍柔韌可起鉸鏈作用的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。,②術(shù)式優(yōu)劣——不用內(nèi)固定，減少手術(shù)損傷；髖臼的輕度旋轉(zhuǎn)換取較大的療效；難度

49、較大，受到Y(jié)形軟骨可活動(dòng)性的限制；Y形軟骨作為鉸鏈可能引起骨骺早閉，改變了髖臼的形狀和容積，頭臼相容較差，髖臼需要進(jìn)一步塑形。,③手術(shù)要點(diǎn)——充分顯露髂骨前中1/3的內(nèi)外板。采用窄弧形骨刀，首先從髂前下棘稍上方開始截?cái)圜墓峭獍?，繼之向后與關(guān)節(jié)囊平行，在關(guān)節(jié)囊上方1cm呈弧形做髂骨外板截骨，直視截骨部位，止于插入坐骨大切跡內(nèi)板狀拉鉤的前方。當(dāng)截骨向遠(yuǎn)端繼續(xù)不能直視時(shí)，需將骨刀尖充分向下接近Y型軟骨髂骨坐骨支的中點(diǎn)，避免進(jìn)入后方的坐骨切跡，

50、再打進(jìn)1.5cm。髖臼在截骨后的移位方向，通過髂骨內(nèi)板后側(cè)骨皮質(zhì)的截骨位置控制。用寬骨刀向下方撬起截骨遠(yuǎn)端，至少分離2~3cm。髖臼頂部應(yīng)向下充分旋轉(zhuǎn)，使髖臼指數(shù)在X線片上嵌楔形骨塊，使髖臼頂壁固定在矯正的位置上。,（3）游離髖臼截骨術(shù)：包括Steel三處截骨或轉(zhuǎn)盤式髖臼截骨。Steel所展開的三處截骨，其坐骨、恥骨和髖臼上方的髂骨均被截?cái)?，使髖臼一段骨骼游離。重新確定髖臼方向，再用植骨塊和克氏針固定而獲得穩(wěn)定。 ①手術(shù)目標(biāo)是為

51、不能用其他截骨治療的年長(zhǎng)兒童的髖關(guān)節(jié)脫位和半脫位，建立一個(gè)在解剖學(xué)上更穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，改變髖臼方向，使關(guān)節(jié)面相互匹配，實(shí)現(xiàn)無痛，有一定范圍的活動(dòng)，Trendelenburg步態(tài)消失。,②手術(shù)要點(diǎn)——術(shù)前必須行骨牽引，使股骨頭降低到髖臼水平或其下方，或者做股骨短縮截骨。手術(shù)分步進(jìn)行，坐骨支截?cái)喾较驈暮笸鈧?cè)起，與矢狀面保持45°。顯露距恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm一段恥骨上支，從前外向后內(nèi)側(cè)。與矢狀面保持15°，截?cái)鄲u骨上支。夾住髂

52、前下棘，將髖臼向前外旋轉(zhuǎn)，完全覆蓋股骨頭。,（4）Chiari截骨術(shù)：一種間置關(guān)節(jié)囊的髖臼成形術(shù)，用以矯正股骨頭的外側(cè)移位。適應(yīng)于當(dāng)股骨頭不能中心復(fù)位、髖關(guān)節(jié)半脫位出現(xiàn)早期骨關(guān)節(jié)炎、年齡在4~6歲以上、Perthes病或DDH治療后股骨頭缺血壞死，其他方法不能重建的情況，通過骨盆截骨遠(yuǎn)端的內(nèi)移，相對(duì)加深髖臼就增加對(duì)股骨頭前外側(cè)的覆蓋，髖關(guān)節(jié)更接近中線，改善了生物力學(xué)性能，臀中肌失效性跛行多可消失。,手術(shù)要點(diǎn)——切口選擇前外側(cè)Bikin

53、i切口，于關(guān)節(jié)囊與臀小肌之間沿髂骨骨骺外、內(nèi)側(cè)板向后側(cè)作骨膜下剝離，均達(dá)坐骨切跡。通過X線確認(rèn)截骨的準(zhǔn)確位置，骨盆截骨線應(yīng)恰好介于關(guān)節(jié)囊與股直肌返折頭之間，沿關(guān)節(jié)囊附著處的曲線，前方起于髂前下棘，后方止于坐骨切跡。截骨向上傾斜，但<20°，以避免進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié)。截骨遠(yuǎn)端內(nèi)移，在恥骨聯(lián)合形成鉸鏈，如有必要，內(nèi)移可達(dá)髂骨寬度的100％。,第八章 預(yù)后及并發(fā)癥,一、預(yù)后DDH的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以期恢復(fù)正常外形和功能及步態(tài)

54、，已經(jīng)成為全球小兒矯形外科醫(yī)生的共識(shí)，因此預(yù)后可以說與各級(jí)醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及防治措施直接相關(guān)。隨著對(duì)DDH病理生理及局部解剖改變的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，手術(shù)治療的效果不斷提升，患者基本能夠獲得高質(zhì)量的生活、學(xué)習(xí)和工作。,二、并發(fā)癥1、股骨頭缺血性壞死：（1）原因——醫(yī)源性所致，機(jī)械性壓力，造成動(dòng)脈缺血。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)——復(fù)位1年，股骨頭骨骺核仍不出現(xiàn)，或現(xiàn)存骨骺核生長(zhǎng)停滯；復(fù)位后1年，頸部變寬；股骨頭變扁，密度增加或出現(xiàn)碎裂現(xiàn)象；股骨頭殘余畸

55、形，如髖內(nèi)翻、扁平髖、短頸髖等。,（3）分型——Ⅰ型，股骨頭變扁為主，基本無后遺畸形；Ⅱ型，股骨頭密度改變、不規(guī)則，頭大，可有髖內(nèi)翻，70％可恢復(fù)；Ⅲ型，骺板不清，頸短增寬，大轉(zhuǎn)子高位，預(yù)后較差；Ⅳ型，股骨頭消失，或重度變扁、碎裂，多有后遺畸形。,雙髖脫位非手術(shù)治療后左股骨頭壞死,（4）影響因素——①年齡越大，壞死率越高，也有認(rèn)為小于6月骨骺核尚未骨化，軟骨易受損害，壞死率也較高；②全麻下輕柔手法復(fù)位Ⅳ型股骨頭壞死發(fā)生率7.6％，而無麻