如何解決copd管理中問題srd

1、如何解決COPD管理中的問題,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科孫耕耘,1,COPD管理中的挑戰(zhàn),COPD的管理現(xiàn)狀COPD診斷不足COPD治療不足,2,相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足,Rennard S, et al. Eur Respir J 2019; 20:799–805,認(rèn)為病情輕中度的患者比例,,,,,75.2% 60.3% 35.8%,,,,客觀反映呼吸困難程度：輕→重,,

2、,主觀感知病情嚴(yán)重度：輕→重,MRC評(píng)分,嚴(yán)重度%,,3,在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重診斷不足,在調(diào)查中所有被診斷為COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷不足。,Zhong et al. AJRCCM 2019;176:753-760,4,在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重治療不足,Zhong et al. AJRCCM 2019;176:753-760,64.7%,44.0%,39.5%,48.6%,29.3

3、%,5,中國(guó)COPD患者用藥依從性差——約半數(shù)患者自行減量或停藥,何權(quán)瀛等. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2009;29(4):354-357.,6,LHS：即使在研究期間，吸入療法的依從性也會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降,Rand CS, et al. AJRCCM. 2019; 152: 580-588,LHS（Lung Health Study）研究是一項(xiàng)雙盲、多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，研究吸煙和支氣管擴(kuò)張劑早期干預(yù)治療在COPD中的作用。3,

4、923例患者，2年隨訪結(jié)果。,治療1年，患者報(bào)告+裝置重量檢測(cè),前4個(gè)月，患者報(bào)告,患者對(duì)治療滿意或依從性良好的比例（%）,臨床試驗(yàn)中長(zhǎng)期使用定量吸入裝置的依從性,7,70%,48%,COPD管理中的挑戰(zhàn),COPD管理的現(xiàn)狀醫(yī)生提出的問題如何提高早期診斷COPD的水平？,8,COPD是在什么時(shí)候開始的？,O’BYRNE PM, et al. AJRCCM 2019;159:S41-66,正常下降,正常生長(zhǎng),出現(xiàn)癥狀,平臺(tái)期,正常FE

5、V1曲線（正常上升和下降速率）生長(zhǎng)減少，下降速率正常（兒童期疾病）正常生長(zhǎng)，提前出現(xiàn)FEV1下降（15-35歲）正常生長(zhǎng)，下降速率加速（如COPD）,9,聯(lián)合篩查方法可提高COPD早期診斷率,目的：探討從高危人群中篩查COPD患者的效率評(píng)估單獨(dú)或聯(lián)合篩查方法診斷COPD的敏感度、特異度和可靠性方法：篩查241例40歲以上高危人群高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)*以肺功能檢查作為診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)5種聯(lián)合篩查組合**,張榮葆，何權(quán)瀛等

6、. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009;3:17-20,高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)*符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即為篩查對(duì)象（即高危人群）：年齡>40歲；并且具有慢性咳嗽、咳痰每年3個(gè)月，連續(xù)2年以上；活動(dòng)后氣短、疾走、提重物行走或登樓爬坡時(shí)出現(xiàn)氣短；長(zhǎng)期大量吸煙史，吸煙量>10包年。,5種聯(lián)合篩查組合**聯(lián)合1：40歲以上且有重度吸煙、慢性咳嗽和咳痰及活動(dòng)后氣短3項(xiàng)之一者；聯(lián)合2：具有重度吸煙、高齡、慢性咳嗽和咳痰及活動(dòng)后氣短

7、4項(xiàng)之一者；聯(lián)合3：具有重度吸煙、高齡、慢性咳嗽和咳痰及活動(dòng)后氣短4項(xiàng)之2項(xiàng)者；聯(lián)合4：具有重度吸煙、高齡、慢性咳嗽和咳痰及活動(dòng)后氣短4項(xiàng)之3項(xiàng)者；聯(lián)合5：重度吸煙、高齡、慢性咳嗽和咳痰及活動(dòng)后氣短全部符合者。,10,活動(dòng)后氣短作為單項(xiàng)或聯(lián)合篩查方法的效果最優(yōu),,,,,,活動(dòng)后氣短,聯(lián)合4*,特異度（%）,敏感度（%）,61.5%,71.8%,51.8%,61.2%,*聯(lián)合4：具有重度吸煙、高齡、慢性咳嗽和咳痰及活動(dòng)后氣短4項(xiàng)之

8、3項(xiàng)者.,張榮葆，何權(quán)瀛等. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2009;3:17-20,高齡,重度吸煙,慢性咳嗽咳痰,11,肺功能問卷: 提高早期診斷COPD的水平,肺功能問卷（LFH）與現(xiàn)有其他COPD篩查工具不同，其獨(dú)特性在于它同時(shí)進(jìn)行內(nèi)容效度（對(duì)使用者即醫(yī)生）和表面效度（對(duì)被調(diào)查者即患者）的驗(yàn)證。醫(yī)患雙方意見的整合對(duì)于該問卷在臨床工作中的使用具有重要意義。LFQ問卷的選項(xiàng)內(nèi)容同時(shí)基于醫(yī)生和患者對(duì)反饋意見，使其與患者和疾病利益的相關(guān)性最大化

9、。作為一種篩查工具，LFQ可以幫助醫(yī)生識(shí)別出需要進(jìn)一步接受檢查診斷的疑似COPD患者，有助于提高COPD的早期診斷率。,12,Yawn BP, et al. International Journal of COPD 2019;5;1–10,COPD管理中的挑戰(zhàn),COPD管理的現(xiàn)狀醫(yī)生提出的問題如何提高早期診斷COPD的水平？在COPD的哪些階段應(yīng)及早抗炎治療？在COPD疾病早期，如中度COPD患者甚至GOLD 0期患者，是

10、否需要抗炎治療？對(duì)于COPD重度患者，是否應(yīng)在初始治療即給予抗炎治療？,13,中國(guó)輕中度COPD患者占2/3——這些患者需要及早抗炎治療嗎？,COPD總患病率8.2%,中度46.3%,輕度24.4%,重度20.7%,極重度4.9%,,一項(xiàng)由25,627名?40歲的中國(guó)受試者參加的大型患病率調(diào)查結(jié)果顯示：中國(guó)COPD患病率為8.2% (FEV1/FVC<0.70)，其中輕中度患者約占2/3。,Zhong et al. AJRC

11、CM 2019;176:753-760,未分級(jí)3.7%,14,,問題1,在COPD早期階段使用舒利迭進(jìn)行治療，對(duì)病情改善程度A.至少與改善重度COPD一樣好B.肯定比改善重度COPD好C.不如改善重度COPD好D.不清楚,15,參考答案：1,在COPD早期階段使用舒利迭進(jìn)行治療，對(duì)病情改善程度A.至少與改善重度COPD一樣好B.肯定比改善重度COPD好C.不如改善重度COPD好D.不清楚,16,即使在COPD早期，也存在

12、炎癥,Hogg JC et al. NEJM 2019;350:2645-2633,17,TORCH事后分析: 對(duì)不同嚴(yán)重程度COPD患者療效的分析,事實(shí)上，指南需要這類事后分析，因?yàn)樗鼈児膭?lì)對(duì)特定患者人群進(jìn)行更具針對(duì)性的治療基于TORCH研究的巨大樣本量，使其具有足夠驗(yàn)證能力對(duì)次要終點(diǎn)進(jìn)行探索性的事后分析,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,18,基線：不同病情嚴(yán)重

13、度患者的分布情況,TORCH入選標(biāo)準(zhǔn)：使用支氣管擴(kuò)張劑前FEV1?預(yù)計(jì)值60％的COPD患者基線時(shí)患者病情嚴(yán)重度分布情況：使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1預(yù)計(jì)值%約1/3患者FEV1預(yù)計(jì)值≥50%，為輕中度COPD,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,19,治療3年時(shí)，舒利迭對(duì)不同嚴(yán)重度COPD患者肺功能的改善作用,,,,?101ml,,,,?82ml,,,,?96m

14、l,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,基線 FEV1%,20,舒利迭對(duì)不同嚴(yán)重程度COPD患者的肺功能改善作用相似,治療3年時(shí)，舒利迭對(duì)不同嚴(yán)重度COPD患者中重度急性加重的預(yù)防作用,ap=0.016 vs placebo；bp<0.001 vs placebo；cp=0.021 vs placebo；dp=0.005 vs SAL;ep=0.017 vs p

15、lacebo；fp=0.004 vs SAL；gp=0.021 vs FP,,,,?31% (p ?0.001),,,,?26% (p ?0.001),,,,?14% (p =0.13),,,,,,P=0.254,Christine RJ et al. Res. Research 2009;10:59,基線 FEV1%,21,舒利迭對(duì)不同嚴(yán)重程度COPD患者中重度急性加重的改善作用相似,治療3年時(shí)，舒利迭對(duì)不同嚴(yán)重度COPD患者生活質(zhì)量

16、的改善作用,,,基線SGRQ 分值,<30%,30% to <50%,≥50%,,,,-2.3,,,,-3.3,,,,-5.9,,,,,,P=0.321,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,基線 FEV1%,22,舒利迭對(duì)不同嚴(yán)重程度COPD患者生活質(zhì)量的改善作用相似,治療3年時(shí)，舒利迭對(duì)不同嚴(yán)重度COPD患者全因死亡率的減少作用,,,,絕對(duì)?11.4%－7.

17、8%=3.6%相對(duì)?33%,,,,,,,相對(duì)?5%,相對(duì)?30%,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,基線 FEV1%,23,舒利迭對(duì)不同嚴(yán)重程度COPD患者全因死亡率的改善作用相似,因此，在COPD早期階段（輕中度COPD）進(jìn)行抗炎藥物治療，能有效：提高肺功能預(yù)防中重度急性加重改善生活質(zhì)量減少死亡率而且，其療效與治療重度及以上COPD的效果至少同樣顯著

18、,24,在COPD早期（GOLD 0期），疾病進(jìn)展最快——North West Adelaide Cohort Health Study,Mutunayagam RB, et al. Chest 2019 ;138:605-613,25,男性GOLD-0 期與FEV1年下降率最快顯著相關(guān),在COPD早期階段，疾病進(jìn)展最快——TORCH和UPLIFT,Celli et al. AJRCCM 2019; 178: 332,校正后的吸煙量

19、、性別、種族、BMI、先前急性加重次數(shù)、治療、時(shí)間、治療時(shí)間與時(shí)間的協(xié)變量,,p<0.001,,TORCH研究,UPLIFT研究,-28.4mL/yr,-47.2mL/yr,-47.0mL/yr,-23mL/yr,-38mL/yr,-49mL/yr,26,Decramer M, Cooper B. et al. Thorax 2019 ;65 :837-841,基線FEV1值是FEV1下降率的一項(xiàng)決定因子。,治療3年時(shí)，舒利迭對(duì)

20、不同嚴(yán)重度COPD患者疾病進(jìn)展的延緩作用,<30%,30% to <50%,≥50%,,,,?16ml/y,,,,?16ml/y,,,,?11ml/y,,,,,,P=0.830,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,基線 FEV1%,27,舒利迭對(duì)不同程度COPD患者疾病進(jìn)展的延緩作用具有一致性,COPD嚴(yán)重度與疾病進(jìn)展,Decramer M, Cooper B

21、. et al. Thorax 2019 ;65 :837-841,通過FEV1下降率表現(xiàn)COPD疾病進(jìn)展的現(xiàn)有臨床證據(jù)。吸煙者曲線來自Flecher和Peto的研究，治療藥物和安慰劑組的數(shù)據(jù)來自LHS研究和TORCH、UPLIFT研究。所有數(shù)據(jù)按照GOLD分級(jí)II，III和IV進(jìn)行分層分析。,28,GOLD II級(jí)，疾病進(jìn)展最快,GOLD III級(jí),GOLD IV級(jí),既然COPD早期階段的肺功能下降是最大的，而且抗炎治療在疾病早

22、期階段能更有效延緩疾病進(jìn)展，因此這就充分體現(xiàn)了在疾病早期階段進(jìn)行抗炎治療的必要性,29,COPD管理中的挑戰(zhàn),COPD管理的現(xiàn)狀醫(yī)生提出的問題如何提高早期診斷COPD的水平？在COPD的哪些階段應(yīng)及早抗炎治療？在COPD疾病早期，如中度COPD患者甚至GOLD 0期患者，是否需要抗炎治療？對(duì)于COPD重度患者，是否應(yīng)在初始治療即給予抗炎治療？,30,GOLD2009: 推薦對(duì)重度及以上COPD患者進(jìn)行抗炎治療,,,,,FEV

23、1/FVC < 70% FEV1 ≥ 80%預(yù)計(jì)值,FEV1/FVC < 70% 50%≤ FEV1 < 80%預(yù)計(jì)值,FEV1/FVC < 70% 30% ≤ FEV1 < 50%預(yù)計(jì)值,FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%預(yù)計(jì)值或者FEV1< 50%預(yù)計(jì)值+慢性呼吸衰竭,I: 輕度,II: 中度,III: 重度,IV: 極重度,積極減少危險(xiǎn)因素: 接種流感

24、疫苗加上短效支氣管擴(kuò)張劑(需要時(shí)),,加上 用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行規(guī)則治療(需要時(shí)): 加上康復(fù),,加上 吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復(fù)急性加重,加上 長(zhǎng)期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考慮 外科手術(shù)治療,,,goldcopd.org,*推薦用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1診斷和評(píng)估COPD疾病嚴(yán)重程度。,31,VIVACE: 舒利迭®治療44周，比單用沙美特羅顯著減少急性加重,Kardos et al. AJRCCM 201

25、9; 175: 144-9.,32,INSPIRE: 舒利迭比單用支氣管擴(kuò)張劑顯著改善生活質(zhì)量,,-5,,-4,,-3,,-2,,-1,,0,,1,,,,,,,,,,,-21022344658708294106,SGRQ 總分平均變化值,周,,,,,,,,,隨著時(shí)間延長(zhǎng)出現(xiàn)的治療差異(95% CI),P=0.021,P=0.019,P=0.030,P=0.038,Wedzicha JA, et al. AJRCCM

26、 2019;177:19-26,33,34,INSPIRE：與單用支氣管擴(kuò)張劑相比，舒利迭?顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)52%,治療時(shí)間（周）,死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 52%,*在治療結(jié)束后2周，7名患者被排除出分析 (3名為SFC組, 4名為TIO組),8,HR 0.48(95% CI 0.27, 0.85),P=0.012,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2019;177:19-26,COPD管理中的挑戰(zhàn),COPD管理的現(xiàn)狀

27、醫(yī)生提出的問題如何提高早期診斷COPD的水平？在COPD的哪些階段應(yīng)及早抗炎治療？如果提前撤出抗炎治療，病情會(huì)怎樣發(fā)展？,35,Wouters EFM, et al. Thorax 2019;60:480-487van der Valk, et al. AJRCCM 2019;166:1358–1363,從聯(lián)合治療或激素單藥治療中撤除或停用ICS的研究——COSMIC和COPE研究,36,,,COSMIC: 從聯(lián)合治療中撤除

28、FP后患者癥狀惡化,Wouters et al. Thorax 2019; 60: 480-7.,隨機(jī)、雙盲研究中，373例患者在接受3個(gè)月SFC（50/500 Bid）導(dǎo)入期治療后，被隨機(jī)分為SFC組（n=189例）和SAL組（n=184例），繼續(xù)治療1年。,37,,,**,,,COSMIC: 從聯(lián)合治療中撤除FP后患者急性加重頻次增加,急性加重年發(fā)生率（次數(shù)/患者/年）,0,0.4,0.8,1.6,2.0,,,,,,,,* p=

29、0.15 vs SALM** p=0.02 vs SALM,中重度急性加重,,,輕度急性加重,*,,1.2,,Wouters et al. Thorax 2019; 60: 480-7.,1.3,1.6,0.6,1.3,38,COPE: 停用FP后患者急性加重增加,van der Valk, et al. AJRCCM 2019;166:1358–1363,244例患者在接受4個(gè)月FP 1000μg/d治療后，被隨機(jī)分為FP組（n=1

30、23例）和安慰劑組（n=121例），繼續(xù)治療6個(gè)月。,39,,COSMIC: 從聯(lián)合治療中撤除FP后患者肺功能加速下降,Wouters EFM, et al. Thorax 2019;60:480-487,FEV1自基線變化值,FEV1/FVC自基線變化值,40,COPE: 停用FP后患者生活質(zhì)量下降,van der Valk, et al. AJRCCM 2019;166:1358–1363,6個(gè)月后安慰劑組和氟替卡松組之間圣喬治呼

31、吸問卷評(píng)分的差異（調(diào)整時(shí)間效應(yīng)、吸煙狀況和基線分值等）,41,問題2,認(rèn)為舒利迭治療有效的標(biāo)準(zhǔn)是：A.使用時(shí)能改善COPD病情B.停用時(shí)能惡化COPD病情C.兩者均不是D.兩者均是,42,參考答案：2,認(rèn)為舒利迭治療有效的標(biāo)準(zhǔn)是：A.使用時(shí)能改善COPD病情B.停用時(shí)能惡化COPD病情C.兩者均不是D.兩者均是,43,如何評(píng)價(jià)ICS治療COPD的作用,總的來說，認(rèn)為一種藥物有效的標(biāo)準(zhǔn)是：當(dāng)使用它時(shí)，患者的健康狀況得到

32、改善使用ICS類藥物(包括舒利迭)對(duì)COPD患者的改善作用當(dāng)停用它時(shí)，患者的健康狀況變差停用ICS導(dǎo)致COPD患者的病情加重,Postma DS, et al. ERJ 2009;34:10-2,44,COPD管理中的挑戰(zhàn),COPD管理的現(xiàn)狀醫(yī)生提出的問題如何提高早期診斷COPD的水平？在COPD的那些階段應(yīng)及早抗炎治療？如果提前撤除抗炎治療，病情會(huì)怎么樣發(fā)展？治療依從性對(duì)COPD藥物療效是否有影響？,45,吸入治療

33、的依從性對(duì)療效的影響,研究目的：了解COPD患者對(duì)吸入治療的依從性，及其對(duì)死亡率和患病狀況的影響。研究方法：隨機(jī)、雙盲研究，在超過3年的TORCH研究6112例中重度COPD患者中，比較吸入SAL+FP（n=1533）、SAL （n=1521） 、FP （n=1534）和安慰劑（n=1524）治療依從性對(duì)療效的影響。主要終點(diǎn)：全因死亡率次要終點(diǎn)：需住院治療的急性加重依從性良好：在整個(gè)研究期間，患者對(duì)治療藥物的平均依從性>8

34、0%依從性差：在整個(gè)研究期間，患者對(duì)治療藥物的平均依從性≤80%,Vestbo J, et al. Thorax 2009;64:939-943,46,TORCH: 依從性好的患者嚴(yán)重急性加重減少44%,Vestbo J, et al. Thorax 2009;64:939-943,47,調(diào)整種族、年齡、性別、吸煙狀況等因素后，應(yīng)用多因素Cox模型分析，依從性良好可在3年研究期間使患者發(fā)生嚴(yán)重急性加重的風(fēng)險(xiǎn)降低44%（HR=0.56，

35、95%CI:0.48-0.65, P<0.001）。,TORCH: 依從性好的患者死亡率降低60%,Vestbo J, et al. Thorax 2009;64:939-943,48,以TORCH研究的主要終點(diǎn)（如全因死亡率）作為療效指標(biāo)評(píng)估治療依從性對(duì)研究藥物的影響。調(diào)整種族、年齡、性別、吸煙狀況等因素后，應(yīng)用多因素Cox模型分析，依從性良好可在3年研究期間使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低60%（HR=0.40，95%CI:0.35-0.

36、46, P<0.001）。,,60%,COPD管理中的挑戰(zhàn),COPD管理的現(xiàn)狀醫(yī)生提出的問題如何提高早期診斷COPD的水平？在COPD的那些階段應(yīng)及早抗炎治療？如果提前撤除抗炎治療，病情會(huì)怎么樣發(fā)展？治療依從性對(duì)COPD藥物療效是否有影響？長(zhǎng)期治療的安全性怎樣？,49,問題3,舒利迭長(zhǎng)期治療COPD的安全性如何？A.以下均是B.總體耐受性良好C.不會(huì)增加骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率D.使心血管不良事件發(fā)生率降低,50

37、,答案3,舒利迭長(zhǎng)期治療COPD的安全性如何？A.以下均是B.總體耐受性良好C.不會(huì)增加骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率D.使心血管不良事件發(fā)生率降低,51,TORCH研究：舒利迭總體耐受性良好,SFC(N = 1546),COPD急性加重,,丙酸氟替卡松(N = 1552),沙美特羅(N = 1542),安慰劑(N = 1544),0.92,0.76,0.78,0.67,上呼吸道感染,0.10,0.08,0.09,0.11,,鼻

38、咽炎,0.09,0.09,0.10,0.10,肺炎,0.04,0.04,0.07,0.07,支氣管炎,0.05,0.05,0.05,0.05,頭痛,0.08,0.06,0.06,0.05,背痛,0.04,0.04,0.04,0.04,鼻竇炎,0.03,0.03,0.04,0.04,咳嗽,0.03,0.03,0.04,0.03,高血壓,0.03,0.03,0.03,0.02,,Calverley et al. NEJM 2019,發(fā)生率（

39、每治療年）,,,治療中發(fā)生的常見不良事件,TORCH：SFC治療使心血管不良事件發(fā)生率降低,Calverley PMA, et al. Thorax 2019;65:719-725,53,,17%,TORCH：SFC治療不增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生率,Ferguson GT, et al. Chest 2009;136:1456-1465,54,TORCH：SFC治療不增加骨折的發(fā)生率,Ferguson GT, et al. Chest 200

40、9;136:1456-1465,55,3年中發(fā)生骨折的患者（%）,HR=1.223P=0.25,HR=1.328P=0.17,HR=0.931P=0.82,總結(jié): COPD管理中的挑戰(zhàn),COPD管理的現(xiàn)狀不容客觀：診斷和治療不足為了改善COPD管理，需要提高早期診斷COPD的水平及早進(jìn)行COPD抗炎治療長(zhǎng)期進(jìn)行抗炎治療，因?yàn)樘崆俺烦寡姿幬飼?huì)導(dǎo)致COPD病情加重提高患者的治療依從性，因?yàn)橐缽男詫?duì)COPD藥物療效具有重要影